XXXX大学学籍表
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XXXXXX 大学继续教育
学 员 学 籍 表
年级 院系 专业名称 学历层次 学习形式 学制 学号
本 人 主 要 简 历
1、 此表“学籍变动情况”以上部分必须由学生本人亲自用正楷字填写，字迹要工
整，不得由他人代填。填写内容务必真实、准确。 2、 此表须用钢笔、碳素墨水填写，不得涂改，以便永久保存。
3、 学历层次栏应填写为：专科、本科或专升本；学历形式栏为：函授、业余。
填 表
注 意
事 项
主要家庭成员及主要社会关系
与本人关系姓名年龄政治面貌在何地、何单位工作职务
（以下内容由学校填写）
学籍变动情况
项目变动情况时间
在校学习期间奖惩记载
何年何月因何原因受何种奖励或者处分
备注