《上海市三级综合医院评审标准》
上海市三级综合医院评审标准(2010最终版)
说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，结合《上海市综合医院管理评估标准（SHAS—2007版）》，制定《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。
三级甲等综合医院合格线：90分，三级乙等综合医院合格线：85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，合计1000分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。
三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。
第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。
目录必备标准 (1)准入标准（100分） (2)基本标准（1000分） (4)第一部分改进医院服务管理（80分） (4)一、开展预约诊疗（10分） (4)二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） (5)三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） (6)四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分） (7)五、医疗保险服务管理和价格公示（15分） (8)六、维护患者的合法权益（15分） (9)七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分） (11)第二部分患者安全目标（100分） (12)八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) (12)九、执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分) (14)十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) (15)十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) (16)十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分) (17)十三、建立临床“危急值”报告制度(10分) (18)十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) (19)十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分) (20)十六、鼓励患者参与医疗安全(10分) (21)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分） (22)十七、医疗质量管理组织(20分) (22)十八、医疗质量管理与持续改进(35分) (23)十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) (25)二十、医疗技术管理(30分) (26)二十一、医院感染管理与持续改进(30分) (27)二十二、门诊管理与持续改进(20分) (29)二十三、急诊管理与持续改进(25分) (30)二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分) (32)二十五、手术治疗管理与持续改进(30分) (33)二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) (36)二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分) (38)二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) (40)二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分) (42)三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分) (44)三十一、病理质量管理与持续改进(15分) (47)三十二、输血质量管理与持续改进(25分) (49)三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) (51)三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) (52)三十五、病案质量管理与持续改进(30分) (54)第四部分护理质量管理与持续改进（120分） (56)三十六、护理管理组织 (15分) (56)三十七、护理人力资源管理(20分) (57)三十八、临床护理质量与改进(40分) (58)三十九、临床护理安全管理(20分) (60)四十、特殊科护理单元质量管理与监测(25分) (62)第五部分医院管理（250分） (65)四十一、依法执业(15分) (65)四十二、组织机构和计划管理(30分) (66)四十三、人力资源与科室设置(25分) (68)四十四、应急管理(20分) (70)四十五、信息管理(25分) (72)四十六、科研教学管理（30分） (74)四十七、财务、收费、审计管理(25分) (76)四十八、后勤保障管理(30分) (78)四十九、医学装备管理(20分) (80)五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) (82)五十一、院务公开管理(15分) (84)第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (85)五十二、医院运行基本统计用数据 (85)五十三、住院患者医疗质量指标 (86)五十四、单病种质量指标 (97)五十五、急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 (103)五十六、合理使用抗菌药质量管理指标 (106)五十七、医院感染监控指标 (109)技术标准（200分） (111)第一类指标必备标准（评审周期内）第二类指标准入标准（100分）.准入标准评审总得分：第三类指标基本标准（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）一、开展预约诊疗 (10分)四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)五、医疗保险服务和价格管理(15分)六、维护患者的合法权益(15分)七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分)第二部分患者安全目标（100分）八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分)十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）十七、医疗质量管理组织(20分)十八、医疗质量管理与持续改进(35分)十九、临床路径和单病种质量持续改进（20分）二十、医疗技术管理(30分)二十一、医院感染管理与持续改进(30分)二十二、门诊管理与持续改进(20分)二十三、急诊管理与持续改进(25分)二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)。
上海市三级综合医院评审标准
2022年8月
制定依据
第四类指标技术水平制定依据 • 《上海市三级综合医院评审标准（2022年4月）》 • 上海市相关专业质控中心
考核目的及内容
目的反映医院医疗技术服务能力 体现上海标准特色 列为差异化指标
内容一般专科 重点专科
重点专科
“重点专科”基本条件 • 能开展“技术标准”中所列的重点专科考核
重点专科计分举例
• 以心血管内科为例，该专科表中含5个一般专科 项目和11个重点专科项目，则该专科的换算系数 为15/（5+11）即15/16
• 如某医院在所有16个单项项目中有10个开展，5 个部分开展，1个未开展，则得分 （10×1+5×0.5+1×0）×（15/16）＝11.72分
• 如质量系数为0.9，则最终得分 11.72 ×0.9＝10.55分
★急危重症患者就诊管理
• 首诊负责制 • 有效分流非急危重症患者 • 有重大突发公共事件救治预案并定期评价 • 建立急诊重点病种紧急救治流程与规范
—重点病种救治流程上墙
• 有紧急抢救和会诊制度，急诊会诊及时到位 建立首诊负责制，强化科室间紧密协作 保障紧急救治病人获得连贯医疗服务
（四）改善住院转院转科服务流程
医保服务管理
• 能及时公示相关医疗保险政策法规 • 医保信息与自负费用的诊疗项目告知患者 • 医保患者门急诊复诊率不超医保下达指标
（五）医疗保险服务和价格管理
价格公示和收费管理
• 服务价格公示 • 提供费用明细清单，有费用查询和“一日清”账单 • 出院结算全年无休，有“先诊疗后结算”的举措 • 聘请社会员对医药价格管理进行
框架结构
• 评审模块 7个 • 评审项目 19个（其中核心项目4个） • 评审要点 67个 • 该部分80分，占评价标准分值8%
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准1、规模：医院的规模是指病床数量、服务科室数量、设备设施数量等，根据实际情况，医院应当有足够的病床数量及服务科室，具有良好的医疗设备和先进的技术水平。
2、医疗机构许可条件：三级综合医院必须获得许可，才能正式开展临床、诊断及护理等相关业务。
这项许可必须符合公安机关、卫生监督机构和行政机构等相关法规的要求。
3、医院管理：三级综合医院的管理应当健全，具备良好的机构化和制度化管理，拥有完善的科室设置、职能部门组织、职能分工、信息资源管理、科学研究、技术改造、社区服务、医院管理等功能。
二、基本服务能力1、临床服务能力：三级综合医院应具备较强的临床医疗能力，应包括：临床治疗、精神治疗、抢救、康复、保健、其他医疗服务等。
2、诊断服务能力：医院应具备先进的诊断检测技术能力，具有较强的临床检测、咨询、报告等服务能力，以满足不同住院、门诊患者的需求。
3、护理服务能力：医院应具备专业的护理服务能力，包括：护理技术操作、护理技术评价、健康管理、社会支持服务等等。
4、医疗器械服务能力：医院应当具备一定的医疗器械服务能力，包括：应急处理、仪器仪表维护、仪器仪表操作、器械配置、药品采购等等，应当具备足够的设备设施，以满足临床医疗的需求。
三、标准实施1、三级综合医院存在的问题：三级综合医院存在着医疗费用高、设备设施老旧、服务水平低劣等问题，为了保证三级综合医院的服务质量，应当建立相应的医院评审标准，以指导医院的日常运作。
2、评审标准的设立：为此，应当设置包括背景、基本服务能力、医疗服务质量、医疗效率、科研能力、技术改造、社会服务等方面的标准，以确保三级综合医院的服务质量。
3、标准的执行：医院的评审应当定期进行，采用现行的评审标准，对医院的服务质量、临床效果、医疗效率、设备设施水平、科研能力和社会服务等都要进行全面评估，以持续改进，提高服务水平。
四、总结三级综合医院是一类临床、护理、诊断、诊疗等多学科配套服务的医疗机构。
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》的通知
文章属性
•【制定机关】上海市卫生健康委员会
•【公布日期】2023.10.17
•【字号】沪卫医〔2023〕91号
•【施行日期】2023.10.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
上海市卫生健康委员会关于印发《上海市三级医院评审标准
实施细则（2023年版）》的通知
各区卫生健康委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各三级医疗机构: 为进一步完善本市医院评审评价体系，合理配置医疗资源，加强医院管理，促进医院加强自身建设和管理、实现高质量发展，我委根据《国家卫生健康委关于印发〈三级医院评审标准(2022年版)〉及其实施细则的通知》(国卫医政发〔2022〕31号)要求，深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式，结合上海实际制定了《上海市三级医院评审标准实施细则（2023年版）》。
现印发给你们，请遵照执行。
《关于印发〈上海市三级综合医院评审标准（2018年版）〉的通知》(沪卫计医〔2018〕107号)及《关于印发本市三级妇产医院等三级专科医院评审标准（2019年版）的通知》（沪卫医〔2020〕9号）自本通知印发之日起废止。
原有相关规定与本通知不一致的，按照本通知执行。
上海市卫生健康委员会2023年10月17日。
医院评审标准
说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》，参考卫生部《医院评价标准（征求意见稿）》（2010年）和《医院评价标准实施细则（征求意见稿）》，结合《上海市综合医院管理评估标准（SHAS—2007版）》，制定《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，为医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分。
三级甲等综合医院合格线：90分，三级乙等综合医院合格线：85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，合计1000分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
三级甲等综合医院合格线：950分，三级乙等综合医院合格线：900分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，合计200分。
三级甲等综合医院合格线：180分，三级乙等综合医院合格线：160分。
第二类、三类、四类指标同时达到三级甲等综合医院合格线的医院方可被评为三级甲等综合医院；第二类、三类、四类指标同时达到三级乙等综合医院合格线的医院方可被评为三级乙等综合医院。
- 1 -目录必备标准 (1)准入标准（100分） (2)基本标准（1000分） (4)第一部分改进医院服务管理（80分） (4)一、开展预约诊疗（10分） (4)二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动（12分） (5)三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分） (6)四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分） (7)五、医疗保险服务管理和价格公示（15分） (8)六、维护患者的合法权益（15分） (9)七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分） (11)第二部分患者安全目标（100分） (12)八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分) (12)九、执行医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分) (14)十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分) (15)十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分) (16)十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分) (17)十三、建立临床“危急值”报告制度(10分) (18)十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分) (19)十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分) (20)十六、鼓励患者参与医疗安全(10分) (21)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分） (22)十七、医疗质量管理组织(20分) (22)十八、医疗质量管理与持续改进(35分) (23)十九、临床路径和单病种质量持续改进(20分) (25)二十、医疗技术管理(30分) (26)二十一、医院感染管理与持续改进(30分) (27)二十二、门诊管理与持续改进(20分) (29)- 2 -二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分) (32)二十五、手术治疗管理与持续改进(30分) (33)二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分) (36)二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分) (38)二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分) (40)二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分) (42)三十、药事和药物使用管理与持续改进(30分) (44)三十一、病理质量管理与持续改进(15分) (47)三十二、输血质量管理与持续改进(25分) (49)三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分) (51)三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分) (52)三十五、病案质量管理与持续改进(30分) (54)第四部分护理质量管理与持续改进（120分） (56)三十六、护理管理组织(15分) (56)三十七、护理人力资源管理(20分) (57)三十八、临床护理质量与改进(40分) (58)三十九、临床护理安全管理(20分) (60)四十、特殊科护理单元质量管理与监测(25分) (62)第五部分医院管理（250分） (65)四十一、依法执业(15分) (65)四十二、组织机构和计划管理(30分) (66)四十三、人力资源与科室设置(25分) (68)四十四、应急管理(20分) (70)四十五、信息管理(25分) (72)四十六、科研教学管理（30分） (74)四十七、财务、收费、审计管理(25分) (76)四十八、后勤保障管理(30分) (78)四十九、医学装备管理(20分) (80)五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价(15分) (82)- 3 -第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (85)五十二、医院运行基本统计用数据 (85)五十三、住院患者医疗质量指标 (86)五十四、单病种质量指标 (97)五十五、急诊与重症医学) ICU)质量管理指标 (103)五十六、合理使用抗菌药质量管理指标 (106)五十七、医院感染监控指标 (109)技术标准（200分） (111)- 4 -第一类指标必备标准（评审周期内）- 5 -第二类指标准入标准（100分）- 6 -.- 7 -第三类指标基本标准（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）一、开展预约诊疗 (10分)- 8 -二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(12分)- 9 -三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)- 10 -四、改善住院、转院、转科服务流程(6分)- 11 -五、医疗保险服务和价格管理(15分)- 12 -六、维护患者的合法权益(15分)- 13 -- 14 -七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分)- 15 -第二部分患者安全目标（100分）八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)- 16 -- 17 -九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10分)- 18 -十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)- 19 -十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)- 20 -十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)- 21 -十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)- 22 -十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)- 23 -十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分)- 24 -十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)- 25 -第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）十七、医疗质量管理组织(20分)- 26 -十八、医疗质量管理与持续改进(35分)- 27 -- 28 -十九、临床路径和单病种质量持续改进（20分）- 29 -二十、医疗技术管理(30分)- 30 -二十一、医院感染管理与持续改进(30分)- 31 -- 32 -二十二、门诊管理与持续改进(20分)- 33 -二十三、急诊管理与持续改进(25分)- 34 -- 35 -二十四、住院诊疗管理与持续改进 (15分)- 36 -二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)- 37 -- 38 -- 39 -二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分)- 40 -- 41 -二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分)- 42 -- 43 -二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)- 44 -- 45 -二十九、临床检验质量管理与持续改进(25分)- 46 -- 47 -三十、药事和药物使用管理与持续改进（30分)- 48 -- 49 -- 50 -。
卫生部《三级综合医院评审标准 》
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
上海市三级综合医院评审标准解读
（二）指标来源
1、大部分指标来源亍新一周期三级综合医院评审标准“第七 章医院管理统计指标”
2、部分指标来源亍评审管理标准相关要求，如：预约诊疗服 务比例等
3、部分指标来源亍必备标准不准入标准要求，如： （1）基药使用比例不药品零加成等 （2）科研立项、成果、论文、与利项目等
二、需提供的材料目录
（一）拟评审医院提供 3、科室设置和人力 4、科教能力
医院基本运行指标上报表
（表1至表7）
5、医疗质量和安全监测指标（表8至表22）
1、必备标准
（1）对口支援基层医疗机构的相关材料（协议书、对口支援一览表） （2）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件
和国家法定传染病救治任务的相关资料 （3） 特需服务占全部医疗服务的比例（填写在表1、表2） （4）《医疗机构执业许可证》副本复印件 （5） 基药目录不使用比例，药品零加成佐证资料 （6） 执行政府指令，承担东西部扶贫协作（协议书、对口支援一览表） （7） 医疗广告获批的相关文件
（二）医疗质量不安全监测指标
住院患者医疗质量指标
1、住院重点疾病总例数、死亡例数、二周不一月内再住院例数、平均住 院日、平均费用（表8）
（再住院定义：一定时间内，因相同诊断再次入院）
2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例 数（24小时内）、平均住院日、平均费用（表9）
（术后非预期重返手术室再手术：术后24小时内重返手术室）
5、医疗质量和安全监测指标（表8－表22）
（1）住院患者医疗质量不安全指标 （2）单病种质量监测指标（增加至7项） （3）与科质量管理指标（急诊、ICU） （4）合理用药监测指标 （5）医院感染控制质量监测指标 （6）临床路径、临床输血监测指标
《上海市三级综合医院评审标准》
第一类指标必备标准（评审周期内）项目主要内容通过服务范围医院功能规模与设置服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009 版）》所要求的三级综合医院标准。
1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
医院公益性5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。
1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。
短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
依法执业5．使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。
6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
上海三级综合医院评审标准
2
负责日常培训、 评估、协调与服 务，对临床医技
3
接受院部考评
科室日常监管与
考核
二、决策机制，管理问责
组织架构
科 室 层 面
1
科主任为科室管 理第一责任人
2
制定科室年度计 划并组织实施
3
接受院部考评
二、决策机制，管理问责
【条款内容】 6.2.1有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项 （三重一大）规定的制度，并实施管理问责制 【评审要点】
建立组织指挥体系
明确总指挥 （院长/总值班） 相关职能部门 按照标准要求，制定： 1.医院应急管理框架 2.医院应急管理制度 3.各类应急管理流程 4.各类应急处置预案 5.应急处置演练脚本
C级要求
各应急保障人员
明确职责，明确任务 熟悉流程，注重协调
人员培训，预案演练，物资保障，信息报告，完善应急记录与评价报告
六、健康教育与科普宣传
【条款内容】
1.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。
【评审要点】
（1）有健康教育、慢性病管理与科普宣传相关制度
（2）开展多种形式健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识 （3）和社区的慢病管理有效对接
第六章 医院管理
第六章 医院管理项目条款分布
节 一、依法执业 条 款 点 5 节 条 6 款 点 12 61
B级要求 A级要求
主管部门履行监管职责，对医院应急处置能力进行定期评价 总结评价经验，改进存在不足，持续提升应急管理水平
四、应急管理
2. 应急培训和演练
【评审要点】
（1）查看对各级各类人员进行应急知识技能培训资料 （2）各类应急预案演练（≥1次/年） （3）参与政府和卫生行政部门组织的演练 （4）查看休息日及夜间的应急对策和联络网 （5）抽查员工知晓情况
上海市三级综合医院评审标准(2018版)
第三类管理标准
第一章医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务
四、应急管理
五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治
六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识
第二章医院服务一、门诊服务管理
二、预约诊疗服务
三、入院、出院、转科、转院服务流程管理
四、基本医疗保障服务管理
五、患者的合法权益
六、投诉管理
七、就诊环境管理
第三章患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、高警示药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”管理
八、防范与减少患者压疮发生
九、医院安全（不良）事件管理
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进（医政管理组）一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进。
上海市三级综合医院评审标准
上海市三级综合医院评审标准（2018年版）说明为推进现代化医院管理，促进医疗机构加强自身建设，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，遵照《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》要求，依据国家卫生行政部门发布的三级综合医院基本标准、医院评审标准、医院评审标准实施细则和医疗服务能力指南，根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合上海实际，制定《上海市三级综合医院评审标准（2018年版）》。
本标准由四类标准组成：第一类为必备标准，为医院评审的必备条件。
评价医院公益性、依法执业和落实医改要求等内容，共20条，被评审医院必须逐条通过，为“一票否决”指标。
第二类为准入标准，评价医院运行、医疗服务能力、人员结构、重点学科与人才梯队、科研教学能力等内容。
三级甲等与三级乙等综合医院标准分开制定，满分均为100分。
合格线：三级甲等综合医院90分，三级乙等综合医院85分。
第三类为管理标准，评价医院的质量、安全、服务、管理等内容。
共包括七个章节：医院功能与任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理与医院管理统计指标。
第一章至第六章共67节253条442款，用于医院现场评价。
现场评价采用“ABCDE”的表述方式，A为优秀、B为良好、C 为合格、D为不合格、E为不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目或同意不设置的项目）。
评价原则：全部符合C级要求者，方可进行B级评价；全部符合B级要求者，方可进行A级评价。
合格要求：三级甲等综合医院为“C级≥90%，B级≥60%，A级≥25%”，三级乙等综合医院为“C级≥80%，B级≥50%，A级≥15%”。
第七章共7节，为医院管理统计指标，采用医院上报及数据复核的方法，用于对医院管理相关指标的监测与追踪评价。
第四类为技术标准，评价医院的医疗服务能力。
评价方法分为专科能力评价和病种、技术项目覆盖率评价。
《三级综合医院评审标准》 详细
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱 、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 7-3单病种质量指标 7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9） 7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1） 7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63） 7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准三级综合医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，承担着医疗、教学、科研等多项重要职责。
为了确保三级综合医院的服务质量和管理水平达到一定标准，评审标准就显得尤为重要。
本文将从医疗质量、管理水平、科研能力等方面，介绍三级综合医院的评审标准。
一、医疗质量1. 专科设置：三级综合医院应设有多个临床科室，涵盖各个医疗专科领域，保证能够满足患者的不同医疗需求。
2. 设备设施：医院应具备先进的医疗设备和设施，保障医疗诊疗的精确性和及时性。
3. 医疗技术：医院应有一支高水平的医疗团队，医护人员应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，以保证医疗服务的质量。
4. 医疗安全：医院应制定完善的医疗安全管理制度，保障患者在医疗过程中的安全。
二、管理水平1. 组织架构：医院应建立科学的组织架构和管理体系，明确各职能部门的职责和权限，确保医院管理运转的高效性和规范性。
2. 人力资源：医院应具备一支高素质的医疗团队和管理团队，建立健全的人力资源管理机制，保障医院工作人员的培训和职业发展。
3. 资源配置：医院应合理配置各项资源，包括人力、物力和财力，提高资源利用效率，确保医院的运转和发展。
4. 信息化建设：医院应建立健全的信息化系统，包括电子病历、医疗信息平台等，提高医院信息化管理水平，促进医院信息资源的共享和利用。
三、科研能力1. 科研机构：医院应设立科研机构或科研中心，积极开展科学研究和医学攻关，提高医院的科研水平和创新能力。
2. 科研项目：医院应积极申报各类科研项目，开展前沿科研工作，促进医院在学术领域的地位和声誉。
3. 科研成果转化：医院应加强科研成果的转化和应用，推动科技成果的产业化和商业化，促进医院的经济效益和社会效益。
以上就是三级综合医院评审标准的相关内容，希望医院在评审时能够按照以上标准进行自我评估和管理提升，以提高医院的整体水平和竞争力。
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4
年门急诊人次
:开放床日数
10
1.>3:110分
2.>2.5:18分
3.>2:16分
4.<2:12分
年开放床日数=开放床位数X365X0.93（部标床位使用率）。数据 与卫生行政部门统计报表核对
年门急诊人次：开放床日数
5
卫技人员配备比 例
10
1•全院卫技人员：核定床位
1.33:1以上5分
1.26:1以上4分
1.15:1以上2分
2•全院护理人员：开放床位
0.6:1以上5分
0.5:1以上4分
0.4:1以上3分
查人事部门资料
卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位
6
临床医技科室科 主任职称配备和 高级职称医师比 例
10
1.临床医技科室科主任正咼职称比例
正高职称90%以上5分
正高职称80%以上4分
⑴获得发明专利》1项或
获得实用新型专利》3项2分
⑵获得实用新型专利》1项1分
查看文件及相关证书（评审期内）
1•科研立项：
国家级项
市、部级项
局级项
2•科研成果：
市、部级二等奖以上项
三等奖项
局级二等奖以上项
三等奖项
3•国家药物临床试验机构 有口无口
4.市级以上实验室
有口无口
5•获得发明专利项
获得实用新型专利项
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上2分
⑶市、部级1项或局级2项以上1分
2•科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项3分
3•有国家药物临床试验机构2分
4•有市级以上的实验室2分
5.专利
医院公益性
1•执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2•参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3•承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4•在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
5•执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
正高职称70%以上3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上5分
高级职称18%以上4分
高级职称16%以上3分
查人事部门资料，职称证书和学位 复印件
科主任正咼职称比例%
医师咼级职称比例%
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
7
高学位医师比例
6
1•硕士以上》50%6分
2•硕士以上》40%5分
查有关文件、科教处（科）资料 及学科建设计划项目书
国豕级医学重点学（专）科个 市医学重点学科 个 市医学重点专科 个 市质量控制中心 个
9
医学教育
10
1•所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
2•独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分
3•市级住院医师规范化培训基地2分
4•有国家级医学继续教育项目2分
项目
主要内容
通过
服务范围
服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
医院功能
承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
规模与设置
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。
7•实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8•无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9•无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
1
核定床位数
10
1.>500张10分
2.< 500张0分
.准入标准评审总得分:
第一部分改进医院服务管理(
、开展预约诊疗
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
(一)预约诊疗服 务
5
1.实行多种形式的预约诊疗服务(电话、网络、
现场等)，有条件者可试行门诊24小时挂号及 预约服务。
2.探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办 法，有逐步提咼预约比例的措施。
1.查有关文件
2.查医院统计资料
核定床位=张
2
床位使用率
10
1.>90%10分
2.>85%8分
3.< 85%0分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对
床位使用率%
3
出院患者平均住 院床日
10
1.W10天10分
2.W12天8分
3.W14天6分
4.>14天3分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对（干部病房除外）
3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预 约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、 糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。
现场检查：
(1)查预约诊疗登记资料 (包括：电话、网络、 现场)。
3•在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
4•严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
5•使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。
6•执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
3•硕士以上》30%4分
4•硕士以上》20%3分
查人事部门资料和学位证书复印 件
硕士学位以上%
8
重点学（专）科 和技术能力பைடு நூலகம்
10
1•重点学（专）科
⑴国豕级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上7分
⑵市医学重点学科1个以上5分
⑶市医学重点专科2个以上4分
市医学重点专科1个以上3分
2•有市级专业技术质量控制中心3分
6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7•特需床位的比例不超过总床位数的10%特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%
8•在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度》85%。
依法执业
1•医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2•医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
5•承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分
（副主编以上2分，编委1分）
查有关文件及科教处（科）资料
附属医院口教学医院口
招生或毕业人数
博士硕士
住院医师规范化培训基地口 国家级医学继续教育项目口 高等学校教材：编委口
副主编 口主编口
10
科研项目与成果
14
1•科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分