《上海市三级综合医院评审标准》
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3•在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
4•严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
5•使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。
6•执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
1.26:1以上4分
1.15:1以上2分
2•全院护理人员：开放床位
0ห้องสมุดไป่ตู้6:1以上5分
0.5:1以上4分
0.4:1以上3分
查人事部门资料
卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位
6
临床医技科室科 主任职称配备和 高级职称医师比 例
10
1.临床医技科室科主任正咼职称比例
正高职称90%以上5分
正高职称80%以上4分
正高职称70%以上3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上5分
高级职称18%以上4分
高级职称16%以上3分
查人事部门资料，职称证书和学位 复印件
科主任正咼职称比例%
医师咼级职称比例%
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
7
高学位医师比例
6
1•硕士以上》50%6分
2•硕士以上》40%5分
5•承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分
（副主编以上2分，编委1分）
查有关文件及科教处（科）资料
附属医院口教学医院口
招生或毕业人数
博士硕士
住院医师规范化培训基地口 国家级医学继续教育项目口 高等学校教材：编委口
副主编 口主编口
10
科研项目与成果
14
1•科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分
项目
主要内容
通过
服务范围
服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
医院功能
承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
规模与设置
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。
医院公益性
1•执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2•参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3•承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4•在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
5•执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
1.查有关文件
2.查医院统计资料
核定床位=张
2
床位使用率
10
1.>90%10分
2.>85%8分
3.< 85%0分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对
床位使用率%
3
出院患者平均住 院床日
10
1.W10天10分
2.W12天8分
3.W14天6分
4.>14天3分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对（干部病房除外）
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上2分
⑶市、部级1项或局级2项以上1分
2•科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项3分
3•有国家药物临床试验机构2分
4•有市级以上的实验室2分
5.专利
⑴获得发明专利》1项或
获得实用新型专利》3项2分
⑵获得实用新型专利》1项1分
查看文件及相关证书（评审期内）
1•科研立项：
国家级项
市、部级项
局级项
2•科研成果：
市、部级二等奖以上项
三等奖项
局级二等奖以上项
三等奖项
3•国家药物临床试验机构 有口无口
4.市级以上实验室
有口无口
5•获得发明专利项
获得实用新型专利项
.准入标准评审总得分:
第一部分改进医院服务管理(
、开展预约诊疗
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
(一)预约诊疗服 务
5
1.实行多种形式的预约诊疗服务(电话、网络、
现场等)，有条件者可试行门诊24小时挂号及 预约服务。
2.探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办 法，有逐步提咼预约比例的措施。
查有关文件、科教处（科）资料 及学科建设计划项目书
国豕级医学重点学（专）科个 市医学重点学科 个 市医学重点专科 个 市质量控制中心 个
9
医学教育
10
1•所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
2•独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分
3•市级住院医师规范化培训基地2分
4•有国家级医学继续教育项目2分
3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预 约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、 糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。
现场检查：
(1)查预约诊疗登记资料 (包括：电话、网络、 现场)。
3•硕士以上》30%4分
4•硕士以上》20%3分
查人事部门资料和学位证书复印 件
硕士学位以上%
8
重点学（专）科 和技术能力
10
1•重点学（专）科
⑴国豕级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上7分
⑵市医学重点学科1个以上5分
⑶市医学重点专科2个以上4分
市医学重点专科1个以上3分
2•有市级专业技术质量控制中心3分
6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7•特需床位的比例不超过总床位数的10%特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%
8•在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度》85%。
依法执业
1•医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2•医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
7•实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8•无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9•无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
1
核定床位数
10
1.>500张10分
2.< 500张0分
平均住院床日天
4
年门急诊人次
:开放床日数
10
1.>3:110分
2.>2.5:18分
3.>2:16分
4.<2:12分
年开放床日数=开放床位数X365X0.93（部标床位使用率）。数据 与卫生行政部门统计报表核对
年门急诊人次：开放床日数
5
卫技人员配备比 例
10
1•全院卫技人员：核定床位
1.33:1以上5分
4•严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
5•使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经市级卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。
6•执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
1.26:1以上4分
1.15:1以上2分
2•全院护理人员：开放床位
0ห้องสมุดไป่ตู้6:1以上5分
0.5:1以上4分
0.4:1以上3分
查人事部门资料
卫技人员：核定床位 护理人员：开放床位
6
临床医技科室科 主任职称配备和 高级职称医师比 例
10
1.临床医技科室科主任正咼职称比例
正高职称90%以上5分
正高职称80%以上4分
正高职称70%以上3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上5分
高级职称18%以上4分
高级职称16%以上3分
查人事部门资料，职称证书和学位 复印件
科主任正咼职称比例%
医师咼级职称比例%
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
7
高学位医师比例
6
1•硕士以上》50%6分
2•硕士以上》40%5分
5•承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分
（副主编以上2分，编委1分）
查有关文件及科教处（科）资料
附属医院口教学医院口
招生或毕业人数
博士硕士
住院医师规范化培训基地口 国家级医学继续教育项目口 高等学校教材：编委口
副主编 口主编口
10
科研项目与成果
14
1•科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分
项目
主要内容
通过
服务范围
服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
医院功能
承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
规模与设置
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级综合医院标准。
医院公益性
1•执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2•参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3•承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4•在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
5•执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
1.查有关文件
2.查医院统计资料
核定床位=张
2
床位使用率
10
1.>90%10分
2.>85%8分
3.< 85%0分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对
床位使用率%
3
出院患者平均住 院床日
10
1.W10天10分
2.W12天8分
3.W14天6分
4.>14天3分
查医院统计资料，并与卫生行政部 门统计报表核对（干部病房除外）
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上2分
⑶市、部级1项或局级2项以上1分
2•科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项3分
3•有国家药物临床试验机构2分
4•有市级以上的实验室2分
5.专利
⑴获得发明专利》1项或
获得实用新型专利》3项2分
⑵获得实用新型专利》1项1分
查看文件及相关证书（评审期内）
1•科研立项：
国家级项
市、部级项
局级项
2•科研成果：
市、部级二等奖以上项
三等奖项
局级二等奖以上项
三等奖项
3•国家药物临床试验机构 有口无口
4.市级以上实验室
有口无口
5•获得发明专利项
获得实用新型专利项
.准入标准评审总得分:
第一部分改进医院服务管理(
、开展预约诊疗
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
(一)预约诊疗服 务
5
1.实行多种形式的预约诊疗服务(电话、网络、
现场等)，有条件者可试行门诊24小时挂号及 预约服务。
2.探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办 法，有逐步提咼预约比例的措施。
查有关文件、科教处（科）资料 及学科建设计划项目书
国豕级医学重点学（专）科个 市医学重点学科 个 市医学重点专科 个 市质量控制中心 个
9
医学教育
10
1•所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
2•独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分
3•市级住院医师规范化培训基地2分
4•有国家级医学继续教育项目2分
3.建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预 约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、 糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。
现场检查：
(1)查预约诊疗登记资料 (包括：电话、网络、 现场)。
3•硕士以上》30%4分
4•硕士以上》20%3分
查人事部门资料和学位证书复印 件
硕士学位以上%
8
重点学（专）科 和技术能力
10
1•重点学（专）科
⑴国豕级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上7分
⑵市医学重点学科1个以上5分
⑶市医学重点专科2个以上4分
市医学重点专科1个以上3分
2•有市级专业技术质量控制中心3分
6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7•特需床位的比例不超过总床位数的10%特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%
8•在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度》85%。
依法执业
1•医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2•医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
7•实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8•无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9•无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
1
核定床位数
10
1.>500张10分
2.< 500张0分
平均住院床日天
4
年门急诊人次
:开放床日数
10
1.>3:110分
2.>2.5:18分
3.>2:16分
4.<2:12分
年开放床日数=开放床位数X365X0.93（部标床位使用率）。数据 与卫生行政部门统计报表核对
年门急诊人次：开放床日数
5
卫技人员配备比 例
10
1•全院卫技人员：核定床位
1.33:1以上5分