规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识

规范应用阿司匹林治疗缺血性脑血管病的专家共识
中华内科杂志编辑部
4 4 一、急性缺血性卒中 （ 一）证据 在治疗急性缺血性卒中已经评价过阿司匹林的作用，尚
未评价过其他抗血小板药物的作用（ 包括噻氯吡啶、氯吡格 雷、阿司匹林和双密哒莫的复合制剂）。目前已经完成两个 大规模的临床试验，包括国际脑卒中试验（ 567）和中国急性 卒中试验（ 8967）［!，:］，均在卒中发病 ;< 1 内应用阿司匹林 （ 567 平均用药在卒中发病后 != 1，8967 则是 :# 1）。
567 研究一共入选了 != ;># 例患者，结果显示阿司匹林 组患者 !; ? 病死率显著降低（=@ "A 比 =@ ;A ，! B "@ ">），缺 血性卒中复发率明显减少（:@ <A 比 >@ =A ，! C "@ ""!），出 血性卒中则与对照组差异无统计学意义（"@ =A 比 "@ <A ）； 阿司匹林 组 随 访 D 个 月 患 者 的 死 亡 和 致 残 率 显 著 降 低 （D!@ :A 比 D>@ #A ，! B "@ ">）。
缺血性脑 血 管 病 阿 司 匹 林 规 范 应 用 共 பைடு நூலகம் 专 家 组 成 员
（ 按姓氏汉语拼音排名）：[ 樊东升[ 高山[ [ 高旭光[ 贺茂林 [ [ 胡学强[ 黄一宁[ 姜卫剑[ 李小鹰[ 李焰生[ 吕传真 [ [ 潘小平[ 蒲传强[ 戚晓昆[ 孙宁玲[ 王丽娟[ 王少石 [ [ 王拥军[ 张苏明[ 张微微[ 张茁[ 赵东
通信作者：王拥军，!"""#" 首都医科大学北京天坛医院 $%&’(：)*+,-.+/&+,!!!0 )&1**2 3*%2 3+
阿司匹林应该尽早使用，原则上在发病 ;< 1 内使用。 如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类 药物的话，联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌证 包括胃肠道出血和过敏，此种情况下可以考虑使用其他抗血 小板药物。
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54 对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使 用小剂量阿司匹林（6, 3 +,% &’ ( )）。
参考文献
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（ 收稿日期：5%%,N+%N5*）
（ 本文编辑：丁云秋）
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·标准与讨论·
4 4 【 编者按】4 大量的研究奠定了阿司匹林在心脑血管疾病防治中的基石地位，新近 的抗栓试验协作组汇总分析显示，阿司匹林使心肌梗死、脑卒中等高危患者的血栓性血 管事件和非致死性卒中分别减少四分之一，非致死性心肌梗死减少三分之一，血管性死 亡减少六分之一。但在国内对于脑卒中的二级预防用药尚未达成一致，为规范阿司匹 林在脑血管疾病的应用，中华内科杂志编辑部特约请国内心血管和神经学科专家充分 讨论并最终达成治疗缺血性脑血管病阿司匹林规范应用的专家共识。
二、非心源性缺血性卒中或一过性脑缺血发作（ 759）的 二级预防
（ 一）证据 抗栓试验组对 :<G 个随机临床对照研究进行了荟萃分 析［>］，结果显示具有卒中或 759 病史的受试者服用抗血小板 药物可以显著降低其总病死率（ ! B "@ "":）、血管性病死率 （ ! B "@ ";）、非致命性血管事件（ ! B "@ "":）、非致命性卒中 （ ! C "@ """!）和心肌梗死（ ! B "@ ""=）。其中阿司匹林使受 试者总血管事件降低 :>A 。进一步分析结果显示阿司匹林 最有效的二级预防长期应用剂量为 G# F !#" %, E ?。 瑞典阿司匹林低剂量试验对 !>D" 例卒中或 759 受试者 使用阿司匹林 G# %, E ?［;］，结果显示阿司匹林组卒中和病死 率下降 !<A（ ! B "@ ":）。卒中、卒中合并 759、心肌梗死发 生率下降 !DA F :"A 。 欧洲卒中预防研究H: 对卒中和 759 患者给予阿司匹林 #" %, E ?，结 果 显 示 卒 中 发 生 率 下 降 !<A ，病 死 率 下 降 !>A［#］。 （ 二）建议 !2 对于非心源性卒中和 759（ 即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性 ）的 患 者，建 议 使 用 抗 血 小 板 药 物，阿 司 匹 林 （G# F !#" %, E ?）或者使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂 （ &,,IJ+*K）或氯吡格雷（G# %, E ?）。 :2 对于有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低 剂量阿司匹林，#" F !"" %, E ?。 >2 对阿司匹林过敏的患者，使用氯吡格雷。 三、心源性缺血性卒中和 759 的二级预防 （ 一）证据
（ 二）建议 !2 对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该 使用阿司匹林，剂量为 !"" F >"" %, E ?，应用 : F ; 周后调整 为二级预防长期用药剂量 G# F !#" %, E ?。 :2 溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗 :; 1 后使用阿司匹林，剂量为 !"" F >"" %, E ?。 >2 除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血 小板药物代替阿司匹林。 （ 三）说明
（ 二）建议 +4 对于伴有房颤的心源性卒中或 "#$ 患者建议长期口 服抗凝剂治疗。 54 如果有使用抗凝剂禁忌证的患者，建议使用阿司匹 林 6, 3 !5, &’ ( )。 四、一级预防 （ 一）证据 /7)89: 等［6］所做的阿司匹林在卒中一级预防中具有重 要意义的妇女健康研究，!. 16* 例最初健康的女性（;, 岁以 上）接受阿司匹林 +%% &’ 隔天一次，观察 +% 年，结果显示： 阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率达 +6-（ // %0 1!， .,- 2# %0 *. 3 %0 ..；! < %0 %;），其中缺血性卒中下降 5;（ // %0 6*，.,- 2# %0 *! 3 %0 .!；! < %0 %%.），"#$ 下降 55（ // %0 61，.,- 2# %0 *; 3 %0 .;；! < %0 %+），同时未增加出血 性卒中的风险。*, 岁以上女性亚组分析结果显示阿司匹林 同时显著减少主要血管事件（ 包括心肌梗死、卒中、血管事件 死亡）达 5*-（ // %0 6;，.,- 2# %0 ,. 3 %0 .5；! < %0 %%1），降 低心肌梗死发生率达 !;-（ // %0 **，.,- 2# %0 ;; 3 %0 .6； ! < %0 %;）。 （ 二）建议 +4 女性健康研究提示在年龄!;, 岁的女性应用小剂量 阿司匹林可以降低首次卒中的风险，为阿司匹林在卒中一级 预防中的应用提供了新的证据。
8967 研究一共包括 :! !"D 例缺血性卒中患者，发病 ;< 1 内给予阿司匹林 !D" %, E ?，共用 ; 周。结果显示阿司匹林 组早期病死率显著下降（>@ >A 比 >@ =A ，! B "@ ";），缺血性 卒中复发率下降（!@ DA 比 :@ !A ，! B "@ "!），出院时阿司匹 林组的死亡和致残率与对照组相比有下降趋势（>"@ #A 比 >!@ DA ，! B "@ "<），但差异未达到统计学意义。
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抗栓协作组已经证实抗凝治疗在心房纤颤（ 房颤）患者 预防卒中的作用［!］。
欧洲房颤试验对过去 ! 个月有卒中或 "#$ 的受试者给 予口服阿司匹林 !%% &’ ( )［*］，结果显示阿司匹林组卒中 ( 周 围血管栓塞发生率有下降趋势（+,- 比 +.- ，// %0 1!，.,2# %0 *, 3 +0 %,），但未达到统计学意义。
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