药品报表样品

附件：长治市县级以上医疗机构重点监控药品使用情况登记表

填报单位：（盖章）长治卫校附属医院填报时间： 2017年5月10日

注：药品的规格、价格、生产企业为多个时，要全部进行填写，统一进行数量、金额汇总。