SAH后并发症的防治
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.显微神经外科技术,
2.血管内栓塞治疗技术.
目的
• ①防止或减少动脉瘤出血的机会； • ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生
脑缺血性神经功能保碍。
治疗
• 手术治疗 • 血管内栓塞术 • 非手术治疗
手术治疗
手术时机
• ①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级
的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手 术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内 血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般 应行非手术疗法，直到患者好转后再手术； • ②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛 时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样； • ③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患 者情况改善后再手术； • ④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患 者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识 比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术 应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。
► 尽早确诊和处理动脉瘤方
能有效防止再出血
动脉瘤再破裂出血发生率
首次出血后24h内再出血率约4%,
在第3周可能会出现第2个再破裂高
峰。出血后3周内累计再出血发生 率为21%。出血后4周～6个月, 再 出血的危险性从开始时每天1%～2% 逐渐降至恒定的每年约3%。
2 脑血管痉挛
单节段性狭窄
多节段狭窄
急性脑积水的治疗
治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会
脑室外引流时颅内压必须大于15mmHg
拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管24h后病情稳定
慢性脑积水
发生于SAH后14天后,且 与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为 8~20% 急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，CSF吸收障碍
脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm) 症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)
脑血管痉挛的时限
症状性脑血管痉挛
脑缺血
脑梗死
主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIND) 鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分
脑血管痉挛的防治
预防 治疗
亚急性脑积水
症状逐渐加重 意识水ห้องสมุดไป่ตู้下降
临 床 表 现
慢性脑积水
意识改变 步态不稳 小便失禁 行为改变
动脉瘤性SAH主要并发症的处理对策
并发症 急性脑积水 慢性脑积水 脑血管痉挛 延迟性缺血性神 经功能障碍 发生率 6.8~30% 8~20% 30~70% 处理对策 脑室外引流 脑室腹腔分流 Nimodipine，3H 扩容、血液稀释和升高 血压
早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流
►
钙拮抗剂：尼膜通
3H治疗 Hypertension Hypervolemia Hemodilution
►
血管内治疗 球囊扩张 导管注入罂粟碱
3 延迟性缺血性神经功能障碍
►与脑血管痉挛同时或1~2天后发生
►有严重脑血管痉挛并不一定产生
延迟性神经功能障碍
灌注MRI
T2W
比Dopple和DwMR敏感、安全， 需造影剂 DwMR TTP MTT CBF
灌注CT
早于临床症状，快速、安全、敏感，需造影剂，易漏诊（2层面）
CBF CBV TTP
SAH时
CVS
4 脑积水
hydrocephalus
SAH、脑室或/和脑内出血
可使CSF循环梗阻
脑积水系动脉瘤性SAH重要 并发症之一，对预后有直
接影响
临床尚缺乏足够重视
SAH后脑积水分型
急性:3天以内 亚急性:4～13天 慢性:14天以上
急性脑积水
发生率6.8~30% 严重SAH、脑室和脑内出血梗阻CSF循环通路
多发生于Hunt-Hess III 级以上患者
主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅CT，表现为急性脑室扩张和脑 室周围低密度区
DID临床表现
1. 前驱症状：SAH症状复出或加重，T℃ ↑ ，
WBC↑ ； 2. 意识改变； 3. 局灶征。
DID诊断
1. 临床表现特点：缓慢发展和缓解。 2. CT:排除出血、血肿、脑积水等。 3. 肝、肾功能、血气、血生化、血常规：
系统性病。 4. TCD和DSA。 5. 局部低灌注：SPECT、PET、Xe－CT pMRI、pCT
20～30%
全身性并发症
★ 水、电介质紊乱
★ 高血糖
★ 心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成 ★ 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉
瘤破裂出血致SAH者：83%
★ 呼吸系统：肺炎、肺水肿
四 颅内动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程， 现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：
►多因素综合征，包括脑水肿、脑
积水、脱水、血压降低和脑肿胀
►在延迟性脑缺血发生前可早期积
极干预治疗
迟发性缺血性脑损害(DID)
• DSA或TCD示CVS＋侧支不良（rCBF＜18～ • • •
20ml/百克）→ 症状性CVS。 CVS发生率：DSA和TCD为67％。 DID发生率：35％（1/3致死）。 DID发生时间：SAH后3～6d，7～10d高峰。
SAH后并发症的防治
神经系统并发症
再出血(rebleeding) 脑血管痉挛(vasospasm)
脑血管痉挛迟发性缺血障碍
脑积水(Hydrocephalus)
1 颅内动脉瘤再次破裂出血
► 再出血容易转为IV或V级，
是SAH致死的主要原因，
50%以上死亡
► 高龄、高血压和高分级患
者易发生再出血
手术方式
•
分直接手术与间接手术两类： ①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手 术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉 瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭 或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法 。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保 持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理 想的治疗方法：
2.血管内栓塞治疗技术.
目的
• ①防止或减少动脉瘤出血的机会； • ②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生
脑缺血性神经功能保碍。
治疗
• 手术治疗 • 血管内栓塞术 • 非手术治疗
手术治疗
手术时机
• ①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级
的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手 术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内 血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般 应行非手术疗法，直到患者好转后再手术； • ②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛 时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样； • ③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患 者情况改善后再手术； • ④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患 者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识 比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术 应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。
► 尽早确诊和处理动脉瘤方
能有效防止再出血
动脉瘤再破裂出血发生率
首次出血后24h内再出血率约4%,
在第3周可能会出现第2个再破裂高
峰。出血后3周内累计再出血发生 率为21%。出血后4周～6个月, 再 出血的危险性从开始时每天1%～2% 逐渐降至恒定的每年约3%。
2 脑血管痉挛
单节段性狭窄
多节段狭窄
急性脑积水的治疗
治疗以脑室外引流最为有效，可使病情迅速改善 脑室外引流可为早期手术赢得时间 脑室外引流增加感染和动脉瘤破裂再出血机会
脑室外引流时颅内压必须大于15mmHg
拔管指征为引流的脑脊液颜色变淡、临床症状 明显好转和夹管24h后病情稳定
慢性脑积水
发生于SAH后14天后,且 与颅内压增高有关 慢性脑积水发生率为 8~20% 急性脑积水不一定发展 为慢性脑积水 原因系蛛网膜颗粒纤维 化和闭塞，CSF吸收障碍
脑血管造影的血管痉挛(angiographic vasospasm) 症状性脑血管痉挛(symptomatic vasospasm)
脑血管痉挛的时限
症状性脑血管痉挛
脑缺血
脑梗死
主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIND) 鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分
脑血管痉挛的防治
预防 治疗
亚急性脑积水
症状逐渐加重 意识水ห้องสมุดไป่ตู้下降
临 床 表 现
慢性脑积水
意识改变 步态不稳 小便失禁 行为改变
动脉瘤性SAH主要并发症的处理对策
并发症 急性脑积水 慢性脑积水 脑血管痉挛 延迟性缺血性神 经功能障碍 发生率 6.8~30% 8~20% 30~70% 处理对策 脑室外引流 脑室腹腔分流 Nimodipine，3H 扩容、血液稀释和升高 血压
早期清除血肿或脑池积血 脑脊液引流
►
钙拮抗剂：尼膜通
3H治疗 Hypertension Hypervolemia Hemodilution
►
血管内治疗 球囊扩张 导管注入罂粟碱
3 延迟性缺血性神经功能障碍
►与脑血管痉挛同时或1~2天后发生
►有严重脑血管痉挛并不一定产生
延迟性神经功能障碍
灌注MRI
T2W
比Dopple和DwMR敏感、安全， 需造影剂 DwMR TTP MTT CBF
灌注CT
早于临床症状，快速、安全、敏感，需造影剂，易漏诊（2层面）
CBF CBV TTP
SAH时
CVS
4 脑积水
hydrocephalus
SAH、脑室或/和脑内出血
可使CSF循环梗阻
脑积水系动脉瘤性SAH重要 并发症之一，对预后有直
接影响
临床尚缺乏足够重视
SAH后脑积水分型
急性:3天以内 亚急性:4～13天 慢性:14天以上
急性脑积水
发生率6.8~30% 严重SAH、脑室和脑内出血梗阻CSF循环通路
多发生于Hunt-Hess III 级以上患者
主要表现为急性颅内压增高和意识障碍 确诊依赖于头颅CT，表现为急性脑室扩张和脑 室周围低密度区
DID临床表现
1. 前驱症状：SAH症状复出或加重，T℃ ↑ ，
WBC↑ ； 2. 意识改变； 3. 局灶征。
DID诊断
1. 临床表现特点：缓慢发展和缓解。 2. CT:排除出血、血肿、脑积水等。 3. 肝、肾功能、血气、血生化、血常规：
系统性病。 4. TCD和DSA。 5. 局部低灌注：SPECT、PET、Xe－CT pMRI、pCT
20～30%
全身性并发症
★ 水、电介质紊乱
★ 高血糖
★ 心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成 ★ 消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉
瘤破裂出血致SAH者：83%
★ 呼吸系统：肺炎、肺水肿
四 颅内动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤的治疗
颅内动脉瘤的治疗方法经历了一个漫长的过程， 现今被公认所采用的只有两种方法最为恰当：
►多因素综合征，包括脑水肿、脑
积水、脱水、血压降低和脑肿胀
►在延迟性脑缺血发生前可早期积
极干预治疗
迟发性缺血性脑损害(DID)
• DSA或TCD示CVS＋侧支不良（rCBF＜18～ • • •
20ml/百克）→ 症状性CVS。 CVS发生率：DSA和TCD为67％。 DID发生率：35％（1/3致死）。 DID发生时间：SAH后3～6d，7～10d高峰。
SAH后并发症的防治
神经系统并发症
再出血(rebleeding) 脑血管痉挛(vasospasm)
脑血管痉挛迟发性缺血障碍
脑积水(Hydrocephalus)
1 颅内动脉瘤再次破裂出血
► 再出血容易转为IV或V级，
是SAH致死的主要原因，
50%以上死亡
► 高龄、高血压和高分级患
者易发生再出血
手术方式
•
分直接手术与间接手术两类： ①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手 术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉 瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭 或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法 。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保 持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理 想的治疗方法：