连续性血液净化及其护理

液体平衡的管理水平
的患者． 的患者．
一级水平：最基本的液体管理水平。预计８ ２４小时间内液体平衡 一级水平：最基本的液体管理水平。预计８－２４小时间内液体平衡
的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小， 的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定
二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡， 二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而 不能耐受容量波动的患者． 定，不能耐受容量波动的患者．
液体的管理
严格校对医嘱，严格无菌操作， 置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用 液体平衡管理 藏着“极大的潜在危险” 有报道：ICU行CBP治疗的患者 藏着“极大的潜在危险”．有报道：ICU行CBP治疗的患者 关重要的。 关重要的。
CBP中需使用大量液体 中需使用大量液体， CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐
但是由于CBP机器复杂，价格昂贵， 但是由于CBP机器复杂，价格昂贵，限制了它在临床 CBP机器复杂 的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、 的推广应用。今后仍需要大规模、多中心、前瞻性的 临床研究，探讨CBP对疾病的生理、 CBP对疾病的生理 临床研究，探讨CBP对疾病的生理、病理及预后等的影 响。
实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大， 实现24小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳 24小时的液体平衡
三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念， 三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液
管道护理（二）：保持管路通畅 ）
治疗前抽取回血，只有抽、 治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机 防止管路受压、扭曲、 防止管路受压、扭曲、打折 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道， 遵医嘱给予定时盐水冲洗管道 ， 并观察滤器和静脉有无凝 血 给予患者合适的体位. 给予患者合适的体位. 150—250 250ml/min，过低容易引起凝血 给予适当的血流速 ，
CBP治疗时各种溶质的清除机制 CBP治疗时各种溶质的清除机制
代表物质 尿素氮、肌酐、 尿素氮、肌酐、氨基酸 vitB12、 vitB12、万古霉素 炎性介质 白蛋白 清除机制
小分子溶质 MW<300)
弥散（CVVHD） 弥散（CVVHD） 对流（CVVH） 对流（CVVH） 对流 对流 吸附 对流
连续性与间歇性血液净化治疗区别
CBP是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态； CBP是缓慢连续排除水分和溶质，更符合人体生理状态； 是缓慢连续排除水分和溶质
能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡； 能较好维护血液动力学稳定，血容量波动小，更好维持液体平衡； 溶质清除率高； 溶质清除率高； 有利于营养支持； 有利于营养支持； 能清除细胞因子及炎症因子； 能清除细胞因子及炎症因子； 患者的愈后。 改善危重病症及 ARF 患者的愈后。
非肾脏疾病
SIRS MODS ARDS 挤压综合症 乳酸酸中毒 SAP 心肺旁路 慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒
CBP的方式 BP的方式
CVVH CVVHD CVVHDF SCUF CHFD HVHF HP PE 连续性静脉静脉血液滤过 连续性静脉静脉血液透析 连续性静脉静脉血液透析滤过 缓慢连续性超滤 连续性高通量透析 高容量血液滤过 血液灌流 血浆置换
液体平衡管理
三、液体平衡方法 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。 第二步：超滤率设置： 要求净出超量/ 碳酸氢钠量/ 第二步：超滤率设置： 要求净出超量/h＋碳酸氢钠量/h+ 冲水量/h+外周静脉入量 h+口入量 外周静脉入量/ 冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量 尿量/ 引流量/ /h-尿量/h-引流量/h 第三步： CBP出超 机显出超量-冲水量出超= 第三步：计算 CBP出超=机显出超量-冲水量-碳酸氢钠量 实际出超=CBP出超+外周总出量-外周总入量 实际出超=CBP出超+外周总出量出超
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗前景
CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展，它是 作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展， CBP作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展 20年来血液净化领域最新成就之一 年来血液净化领域最新成就之一； 近20年来血液净化领域最新成就之一；
其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、 其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS、 SIRS 急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、 急性坏死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性脑病 挤压综合征等，具有良好的应用前景； 挤压综合征等，具有良好的应用前景；
中分子溶质 MW500～ MW500～5000)
小分子蛋白 (MW 000～ 000～50000)
大分子蛋白 MW>50000)
各种血液净化技术清除物质的范围
大 分 子 中 分 子 血脂 免疫球蛋白（ 蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 化学中毒 胆红素 Vit Bun Cr 糖 电解质 水分
在ICU发展 ICU发展
CBP的优势 CBP的优势
血流动力学稳定 溶质清除率高 提供充分的营养支持及药物治疗 清除炎性介质
CBP的缺点 CBP的缺点
长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生； 长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生； 若操作过程无菌观念不强可增加感染机会； 若操作过程无菌观念不强可增加感染机会；
血 浆
血
灌 流
置 换
小 分 子
血 透
滤
适应症
肾脏疾病
急慢性肾衰
少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各种药物治疗） 少尿患者而又要大量补液时(全静脉营养、各种药物治疗） 慢性液体潴留（肾性水肿、腹水） 慢性液体潴留（肾性水肿、腹水） 酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、 酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、 低钠血症、高钠血症、高钾血症） 低钠血症、高钠血症、高钾血症）
连续性血液净化及其护理
Continuous Blood Purification And Nursing
安徽省中医院ICU 安徽省中医院
洪雅华
目录
了解有关连续性血液净化的一些基本理论知识 对于做连续性血液净化的病人， 对于做连续性血液净化的病人，我们在护理上要注意哪些 问题
概述
1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术 透析领域。 将连续性血液滤过引入了血液透析领域。 1979年Bishoff提出连续性静脉 静脉血液滤过( 提出连续性静脉1979年Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 并逐渐取代CAVH CAVH。 并逐渐取代CAVH。 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能， 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：具有超滤脱水功能， ）：具有超滤脱水功能 在急性肾衰的救治中得到推广应用， 在急性肾衰的救治中得到推广应用，衍生出一系列 CRRT技术 提高ARF的疗效。 技术， ARF的疗效 CRRT技术，提高ARF的疗效。 后扩展至各种常见危重病的急救， 后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远 远超过了肾脏病的领域， 远超过了肾脏病的领域，成为危重病救治中重要的治 疗方法，CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术 这一名词似乎不能完全概括此项技术的 疗方法，CRRT这一名词似乎不能完全概括此项技术 实际价值.
CBP溶质清除机制 溶质清除机制
弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动， 弥散：任何溶质总是从浓度高的部位向浓度低的部位流动， 这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。 这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。 对流：在跨膜压作用下， 对流：在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜 向压力低的一侧移动称为超滤， 向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质也随之通过 半透膜，这种方法即为对流。 半透膜，这种方法即为对流。 吸附： 指溶质吸附至滤器膜的表面。 吸附： 指溶质吸附至滤器膜的表面。与溶质和膜的亲和力 及膜的吸附面积有关。 及膜的吸附面积有关。
目前而言，在认识CBP时应强调以下三点 CBP时应强调以下三点 目前而言，在认识CBP
CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病 CBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维 的应用指征显然不局限于肾脏疾病， 也不应被框在肾脏的生理功能范围之内
CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能 的作用机制不仅仅是清除， 的作用机制不仅仅是清除 调节机体内稳状态 CBP的治疗必须强调“连续性” 的治疗必须强调“连续性” 的治疗必须强调
概述
2000年将CRRT改为CBP（Continous Blood 2000年将CRRT改为CBP（ 年将CRRT改为CBP Purification)更强调 连续性” 更强调“ 净化”的重要。 Purification)更强调“连续性”和“净化”的重要。 与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要 与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要 的进展之一。 的进展之一。 它是指所有连续、 它是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的 总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用， 总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更 符合生理状态。 符合生理状态。
抗凝使用的护理
准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量），从前 准确给予肝素的用量（预冲、首剂量、维持量） 稀释入路。 稀释入路。 体内APTT保持在35 45秒较安全 APTT保持在35－ 秒较安全， 监测凝血象 体内 APTT保持在 35－ 45 秒较安全 ，滤器后 APTT延长至100－140秒才能达到有效抗凝 延长至100 秒才能达到有效抗凝。 APTT延长至100－140秒才能达到有效抗凝。 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点， 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼 吸机病人的气道分泌物的性质。 吸机病人的气道分泌物的性质。 冲洗时观察滤器的颜色， 冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀 淡红色， 淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有 凝血。 凝血。