剖宫产病历(陇秋)
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
剖腹产 住院病历
XXX医院入院记录第15病房床号：31住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产手术记录单
cm
病理收缩环：有、无 出血点：有、无
在园韧带
内 外
cm
切口缝合：一层连续、间断、二层连续、间断
腹膜反折：丝线、肠线
两角部单独打结：是、否
血肿：有、无
宫腔冲洗：有、无
药名及浓度：
羊水：多、中、少、无、清、混、有胎粪
估计
胎盘：娩出时间：
大小
重量
ml 部位：
与宫壁粘连
脐带：长
cm
双侧附件情况：
植入 自然剥离
术后诊断： 签名：
cm 双顶经人盆：巳 未 颅骨重迭：无、轻、中、重
产瘤大小
cm
部位
胎方位 矢状缝及大小囟门的位置
骨盆情况：骨盆腔：正常、深、浅 对角径
cm 骶骨凹度：正常、深、浅
坐骨棘：正常、突 坐骨切迹：＜2 指、＝2 指、＞2 指 骶耻内径
术中发现：子宫：子宫下段形成：差 好 长
cm
切口撕裂：无、有、纵、横、左、右、长
衡阳县
医院
剖宫产手术记录单
姓名：
年龄 孕 产 孕周 破膜至手术时间
住院号
术前诊断：1
2
3
4
术前诊断：1
2
3
4
手术日期：
年月日
手术方式：下段
横 纵
腹膜外
古典式
混合式
术者： 麻醉：局部 硬膜外 全麻 其他
术前检查：水肿：外阴 宫颈(前、后、左、右唇 全部) 程度：轻、中、度 宫口开大 cm
先露在坐骨棘上下
直径
mm
绕
颈 身
人工剥离
周
血管扭曲：有、无
动 静
脉
根
胎儿：胎位、胎姿、俯屈、侧屈、仰伸 胎方位
剖宫产病历
阴性。B超：BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。
初步诊断：1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫4.妊高症
医师签名：
201.0 ..:
201.0 ..:首次病程记录
患者陇秋，女性，17岁，以“停经，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，
阴性。B超:BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。初步诊断：1.宫内孕40+4周，2GP°,LOA，
3.妊高症，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病
主 情。
医师：
201-0-.:术前小结
患者陇秋，女，17岁，以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。
皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，
扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清
音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率次/分，律齐，未闻
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
无产兆，自述胎动正常。FHR120次/分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐
骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。
辅助检查
血常规：WBCX109/L RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L尿常规：
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
剖宫产子宫瘢痕初妊娠1例
剖宫产子宫瘢痕初妊娠1例子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠临床少见，此病易诊断为宫内早孕而进行宫腔操作造成难以控制的大量出血，危及患者的生命。
本例病案诊断处理颇具代表意义，现报告如下。
病历资料患者40岁，14年前因早产胎位不正行剖宫产術（子宫下段），手术经过顺利，术后恢复良好，新生儿死亡，而后双胎26周流产1次，自然分娩1次。
末次月经2007年10月28日，停经45天左右有阴道出血，不伴腹痛。
2008年1月21日来我院就诊，B超提示宫内早孕，孕囊位置偏低，如孕7周许，有胚芽及胎心。
给药物流产，米非司酮片150mg顿服，36小时后米索前列醇片600ug顿服，有腹痛，阵发性，伴阴道出血，量如月经，但无孕囊排出。
第2天加服米索前列醇片600ug，无明显腹痛，无阴道出血增多，仍无孕囊排出。
遂复查彩色B超，提示子宫下段瘢痕处妊娠可能，孕囊如孕7周左右，有胚芽，未探及胎心，瘢痕处血管阻力0.5，遂建议患者在B超引导下行清宫术，在病情告知后患者坚决要求外院治疗。
于2008年2月19日在本市三甲医院行清宫术，据述，术中出血不多，术后4小时阴道大量出血约400ml，给予对症处理，3天后出院。
出院后阴道出血淋漓不断，近3天出血量增多，来我院复诊。
查尿HCG(+),血HCG定量未查，彩色B超提示子宫下段瘢痕处囊性包块，约41mm×33mm×36mm，内见纤维光带，血管阻力>0.5。
按子宫下段瘢痕处妊娠伴贫血收入院。
因患者无生育要求而行子宫切除术，术中见子宫下段瘢痕处包块约3mm×4mm×4cm，浆膜紫蓝色，剖视标本见子宫下段瘢痕处肌层菲薄约0.1cm，未见明显胚胎组织。
术后病检：子宫下段瘢痕处切片见坏死蜕变的绒毛，绒毛深及肌层，术后5天痊愈出院。
讨论子宫下段瘢痕妊娠是指妊娠胚囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处，是一种少见而危险的异位妊娠［1］，国内外均见个案报道。
由于我国剖腹产率逐年升高，本病的发生近来常见诸于报道，最大样本报道见于李氏［2］等共12例，其保守治疗成功率达91%。
剖腹产住院病历[1]
![剖腹产住院病历[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/11fd3d3da26925c52cc5bf86.png)
XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产出院模板3
廖圣菊女28岁产科11 866481 2012 0703 2012 07
1：孕38﹢5周，待产，G3P1，LOA 2：疤痕子宫
1：孕38﹢5周，已娩，G3P2，LOT 2：疤痕子宫3：胎儿窘迫
孕妇系“孕足月，见红3+小时”入院待产。
产检：宫高30cm，腹围98cm，胎心144bpm，先露头。
入院后予以完善相关检查，于2012.07.03在麻醉科会诊下行“再次子宫下段剖宫产术+结扎术”，术中可见羊水Ⅲ度污染，量中，以头位助娩一活男婴，Apgar评分8分—10分，胎盘胎膜娩出完整，手术顺利，安返病房。
术后予以抗炎，促宫缩对症支持处理。
一般情况良好，生命体征稳定，无特殊不适主诉，泌乳畅，两便自解。
腹部手术切口，无明显红肿及液性渗出。
余查体无殊。
新生儿反应可。
患者及家属因个人原因要求带线出院，门诊拆线，讲清风险并签字后予以办理出院。
1 注意休息，加强营养；
2 禁性生活及盆浴一个半月；
3 合理喂养新生儿；
4 我科随访。
剖 宫 产 手 术 记 录
手术日期：年月日时分至时分
术前诊断：
手术指征：
手术名称：
术后诊断：
手术者第一助手第二助手
麻醉方法麻药（量）效果麻醉师器械士
切口部位及方式切口长度 腹壁脂肪层厚 cm腹膜外：腹膜分离
顺利、困难
腹腔情况：有、无腹水，腹水量色质粘连情况
子宫情况：宫体下段静脉曲张，颜色，右偏，下推膀胱：困难、
顺利
子宫切口：（宫体、下段）（剪、撕）形长 cm，厚 cm
切开子宫所见：胎方位羊水量 ml 性状
手术娩出胎儿过程：娩出胎儿部（易，难）方法：产钳胎吸手法：
推压宫底、阴道推先露
胎盘脐带情况：胎盘：自娩、人工剥离、完整、不完整、黄染胎膜：
完整不完整黄染，体积 重量其他脐带长 cm，绕颈、手、
腿周，真、假结，紧、松，扭转周，其它
新生儿情况：（男、女）Apgar评分1分 5分体重： g急救；吸痰
插管给氧转儿科时间
子宫壁缝合：分层用号线缝合连续
缝合膀胱腹膜分析：
子宫收缩：好欠佳差术中用药量
缝腔探查：子宫
附件
附加手术：
腹壁缝合：腹膜层用号线缝合、连续、间断
腹直肌筋膜用号线缝合、连续、间断
脂肪层用号线缝合针
皮肤用号线缝合、间断、埋缝
手术时产妇情况：安静、烦躁、呼叫、稳定，休克
估计手术时总失血量 ml 术时输液量 ml 术中尿量 ml 色
术后血压 mmHg
术中输血成分单位输血量 ml 供0
2 小时
其他用药
送病理标本名称：
清点器械敷料情况： 其他情况
签名：。
剖宫产病历(陇秋)
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR120次∕分。
内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
辅助检查血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT： CT：。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
HIV初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
乙肝初筛：阴性。
B超：BPD cm 羊水深 cm。
单胎成活，胎盘Ⅲ级。
初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.妊高症医师签名：201 .0 . . ：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。
患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。
剖宫产病历
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：剖宫产住院病历姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族婚姻：已婚职业：农民籍贯：贵州赫章住址：入院日期：201 记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠主诉：主诉：停经现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（201 - - ）EDC（201 - 0 - ）既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍。
否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。
预防接种史不详。
月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：120/70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。
心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
剖宫产产时记录
淮城卫生院产时记录
病区：二床号：231 住院号： 20151222
姓名：张昊晨年龄：24岁孕次：1 产次： 1 预产期：2015-03-20
宫缩开始时间/年/月/日/时/分宫口开全时间/月/日/时/分
破膜时间03月18日15时46分人工破膜羊水性状清羊水量400ml
胎儿娩出时间03月18日15时48分剖宫产娩出方位LOA
胎盘娩出时间03月18日15时50分稀氏法自剥完整大小18*17*3cm
重量540g脐带附着部位正中脐带长50 cm，脐带绕颈0周，术中助娩一男婴，体重3300 g Apgars评分1分9分 5分10分
总产程 /时/ 分第一产程 /时/ 分第二产程 /时/ 分第三产程/ 时/ 分
会阴破裂O会阴未侧切开失血量200ml，产后宫缩好宫底高度脐平产后血压110/70mmHg 产时用药：缩宫素20uivgttst 产后用药见遗嘱单
分娩经过：今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中助娩一男婴，体重3300 g，脐带绕颈0 周，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 400 ml。
胎盘自然剥离娩出完整。
术中麻醉效果满意、术中出血约200ml，术程顺利，母婴均好
产后诊断：1、G1P1孕39+3W已产LOA。
剖宫产手术记录
4．先露：高浮、半入、固定，羊水量ml，清、ⅠO，ⅡO，ⅢO，性质：稀、黏稠。
5．胎儿及其附属物娩出方法：
（1）头位转到位，胎头用手托出或上全产钳娩出，容易、困难。
（2）臀位，牵引胎足（左，右），徒手托出胎臀或食指钩住腹股沟处牵引娩出胎臀，
舌下含服，宫腔填塞纱布，子宫捆绑术，其他
6．检查子宫切口无、有撕裂伤长cm，部位子宫无有畸形及肿瘤：无有，处理：
缝合方式；（1）子宫切口全层连续缝合号线。（2）第一层号线缝合子宫肌层，第二
层号线，缝合子宫全肌层，膀胱腹膜反褶缝合：无、有连续、间断缝合。
血肿或出血等无、有，止血及处理方法。清点器械纱布无误。
7．腹膜：横向、纵向连续缝合，肌肉缝合无、有，腹直肌前鞘连续、间断缝合，
皮下脂肪缝合无有，皮肤/0号线皮内缝合或间断外缝。
8．术中：尿量ml出血ml输血ml
9．术中其他异常情况及处理：
手术者签名：
第页总页
右侧输卵管、卵巢：正常异常，左侧输卵管、卵巢：正常异常。
（1）子宫下段剖宫产：于子宫下段膀胱腹膜反褶处作弧形切开，向膀胱侧作钝性分离。
将子宫下段肌层作一小横切口，破膜，吸去羊水。
（2）新式剖宫产：于膀胱腹膜上cm处，将子宫作一小横切口，破膜，吸去羊水。
用两手食指分向两侧高处横行分离，至足够娩出胎头之长度约cm。
按臀位分娩机转娩出胎儿，容易、困难。
（3）清理新生儿呼吸道，常规断脐。性别，体重g，
Apgar评分：1分钟分，5分钟分。崎形：无有。
（4）胎盘：人工自然剥离（希氏邓氏，完整不完整特殊形态）
拭清宫腔。脐带绕颈圈，绕足、身圈，长cm，其他
（5）宫缩剂：缩宫索（宫体U，静注U），卡前列素氨丁三醇g，米索前列醇μg，
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
完整word版剖腹产住院病历2
XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077XXXX ：地出生姓名：李娟性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
3?413月经史：，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2906月日，预产期：2013 2012年30?28。
年04月05日，孕2产1岁结婚，爱人健康。
婚育史：20 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查 BP100/70mmHg/分次次/分 R 20 T36.5℃ P66神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，分，律齐，各瓣膜听/呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次次3-4诊区未闻及病理性杂音。
病程记录(剖宫产)
淮安区淮城镇卫生服务中心术后病程记录姓名:张昊晨科别：妇产病区：二床号: 231 住院号：20151222 2015—03—18 16：40张昊晨，女，24岁，农民,中国江苏淮安.该妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理,体重3300 g，脐带绕颈0 周，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 400 ml.胎盘自然剥离娩出完整.促宫缩效果较好。
探查子宫切口无撕裂、无血肿,子宫无畸形，双侧附件无明显异常。
术中麻醉效果满意、术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约200ml,安返病房。
术后追加抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗.密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状.2015—03—19 08：45孟阿香主治医师查房该妇术后第一天,一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。
查体：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳少量。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐，未闻及病理性杂音.腹部切口无红肿渗液,宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。
孟阿香主治医师查房嘱今日停腰麻术后护理常规，今日予流食,停保留导尿,嘱患者适当活动,防血栓形成。
继续予补液、促宫缩、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况2015—03-20 08：55韩娟科主任查房该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀,已排气。
查体：体温:36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。
韩娟科主任查房后嘱今日予普食，复查血常规、尿常规，予切口换药.继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：
心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR120次∕分。
内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
辅助检查
血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT： CT：。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
HIV初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
乙肝初筛：阴性。
B超：BPD cm 羊水深 cm。
单胎成活，胎盘Ⅲ级。
初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫
4.妊高症
医师签名：
201 .0 . . ：
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：
月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。
患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。
手术指征：胎儿宫内窘迫。
拟定手术:子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中出血。
医师：
201 .0 . .21:40术后小结
患者陇秋女17岁。
于：00—:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产。
术中见：子宫增大如足月孕状，色粉红，位居中，下段形成良好，以LOA位助娩壹女活婴，清理呼吸道后，1分钟阿氏评分9分，外观无畸形，双侧附件未见异常，手术顺利，麻醉满意。
术中输入液体900ml，出血约200ml，接色清尿200ml，术中血压平稳。
术毕测血压∕ mmHg，脉搏90次∕分。
术后诊断：1.宫内孕40+3剖宫产壹女活婴，
2.G1P0，LOA
3.足月健康新生儿。
医师：
201 .0 . .08:10
术后第一天，产妇诉已通气，诉腹泻、咽干咳嗽。
尿管畅，尿色清，尿量中等。
查体：生命体征平稳，未泌乳，心肺未闻及异常。
腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，宫底脐下二指，阴道出血不多，给予止咳、化痰、止泻药物。
嘱其流质饮食，适量活动。
给予预防感染，缩宫药物联用。
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：
医师：
201 .0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。
腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。
继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201 .0 . .08:00
术后第三天，产妇诉双乳胀痛，咽干、咳嗽症状稍有减轻。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，泌少量初乳。
腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰药物治疗。
嘱其加强营养，母乳喂养，热敷并按摩双乳。
继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201 .0 . .08:30
术后第五天，产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，已泌乳，泌乳量少。
腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续口服止咳化痰药物。
嘱其加强营养，母乳喂养。
继续给予预防感染药物。
医师：
201 . . .08:00
术后第七天，产妇已泌乳，乳汁量中等。
查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹软，行切口拆线，切口愈合（Ⅱ∕甲）宫缩具体，阴道出血少。
嘱其加强营养，母乳喂养。
今日出院，出院医嘱已告知。
医师：
姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：。