剖腹产住院病历
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者姓名：李某。
2. 性别：女。
3. 年龄：28岁。
4. 民族：汉族。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：公司职员。
7. 住院号：123456。
8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。
1. 现病史。
- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。
患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。
2. 既往史。
- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。
3. 家族史。
- 家族中无遗传性疾病史。
三、身体评估。
1. 生命体征。
- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
2. 产科检查。
- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。
3. 全身检查。
- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。
心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
四、术前护理。
1. 心理护理。
- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。
护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。
同时，介绍成功案例，增强患者的信心。
患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。
2. 术前准备。
- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。
- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。
- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。
- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。
五、手术情况。
1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。
3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖腹产 住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房床号：31住院号：01077姓 名：李娟出 生 地：XXXX 性 别：女民 族：汉年 龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住 址:XXXXX 主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查 T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产病历
入院诊断：1.宫内孕40+3周，GP。丄OA，待产2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。手术指征：
胎儿宫内窘迫。
拟定手术：子宫下段剖宫产术。
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
注意事项：仔细操作，严防术中岀血。
医师：
201.0 . .21:40术后小结
医师：
201.0 . .08:20
术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生
命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗岀，宫缩具体，阴道岀血少，继续给予口
服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。
医师：
201.0 . .08:00
个人史：生长于原籍。否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放
射性物质接触史。预防接种史不详。
月经史：初潮13,月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，GP。，白带量、色均正
常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传
子宫增大如足月孕状色粉红位居中下段形成良好以loa位助娩壹女活婴清理呼吸道后分外观无畸形双侧附件未见异常手术顺利麻醉满意
赫章康盛医院
病历记录
姓名：陇秋科别：妇产科床号:_住院号：
剖宫产住院病历
姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族 婚姻：已婚职业：农民
籍贯：贵州 赫章住址：入院日期：201
记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠
RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L;尿常规：PH6.0尿蛋白(+-) 隐血(-);
剖腹产 住院病历
XXX医院入院记录第15病房床号：31住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
护理技能操作剖腹产病历
秦皇岛第一医院入 院 记 录第 15病房 床号： 住院号：01078 姓 名：张兰 出 生 地：秦皇岛海港区 性 别：女 民 族：汉 年 龄：26岁 入院日期：2014-05-8 08：00 婚 姻：已婚 记录日期：2014-05-8 11：00 职 业：公务员 病史陈述者：本人（可靠） 工作单位：民政局 住 址:秦皇小区2-2-6 主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2013年08月01日，预产期：2014年05月8日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天待产入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于秦皇岛，生活条件较好，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2013年08月01日，预产期：2014 年05月8日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖宫产病历
阴性。B超：BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。
初步诊断：1.宫内孕40+3周待产2.胎膜早破
3.胎儿宫内窘迫4.妊高症
医师签名：
201.0 ..:
201.0 ..:首次病程记录
患者陇秋，女性，17岁，以“停经，阴道流水6小时”为主诉入院。患者平时月经规律3-7天，
阴性。B超:BPD cm羊水深cm。单胎成活，胎盘山级。初步诊断：1.宫内孕40+4周，2GP°,LOA，
3.妊高症，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病
主 情。
医师：
201-0-.:术前小结
患者陇秋，女，17岁，以“停经9月余，阴道流水6小时”为主诉入院。
皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等
大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，
扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清
音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率次/分，律齐，未闻
拟施麻醉：硬膜外麻醉。
无产兆，自述胎动正常。FHR120次/分。内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐
骨棘平伏，棘间径约10cm,骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。
辅助检查
血常规：WBCX109/L RBCX1012/L PLTX109/L HGBg/L尿常规：
剖腹产住院病历[1]
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XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
剖腹产-住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖宫产病历(陇秋)
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查：一般情况：宫高48cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR120次∕分。
内诊：子宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
辅助检查血常规：WBC×109∕L RBC×1012∕L PLT×109∕L HGB g∕L 尿常规：PH 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT： CT：。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-）HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
HIV初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
梅毒初筛：阴性。
乙肝初筛：阴性。
B超：BPD cm 羊水深 cm。
单胎成活，胎盘Ⅲ级。
初步诊断: 1.宫内孕40+3周待产 2.胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.妊高症医师签名：201 .0 . . ：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：月余自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕4月余感到胎动至今。
孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为 / mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。
现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。
患者要求手术治疗。
入院诊断：1.宫内孕40+3周，G1P0,LOA，待产 2.胎膜早破，3.胎儿宫内窘迫，4.妊高症。
剖宫产病历
赫章康盛医院病历记录姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：剖宫产住院病历姓名：陇秋性别：女年龄：17岁民族：族婚姻：已婚职业：农民籍贯：贵州赫章住址：入院日期：201 记录日期：病史陈述：患者本人可靠程度：可靠主诉：主诉：停经现病史：患者平时月经规律3-7天/28-30天，LMP（201 - - ）EDC（201 - 0 - ）既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，有外伤、手术及输血史、无献血史，未发现药物、食物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。
个人史：生长于原籍。
否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。
预防接种史不详。
月经史：初潮13，月经周期28-30，经期3-5，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。
婚育史：16岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。
家族史：爱人体健，否认有家族性遗传性疾病族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。
过敏史：无明显的食物及药物过敏史。
体格检查T：36.4℃ P：75次/分 R：19次/分 BP：120/70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，主动体位，扶入病房，言语流利，问答切题；全身皮肤无黄染，各浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力正常，乳突区无压痛；鼻无畸形，各鼻旁窦无压痛，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大；颈部两侧对称，颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸部两侧对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及大量干湿性啰音。
心前区无隆起，未扪及震颤，心界无扩大，心率75次/分，律齐，姓名：陇秋科别：妇产科床号：住院号：心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，脊柱四肢正常无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
剖宫产(臀位)病历样本
归流河卫生院住院病历医疗机构名称：归流河卫生院医院住院号：科别：妇病房：床号：科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：现病史：末次月经：预产期：。
停经40天有轻微恶心、呕吐、择食等妊娠反应，持续1月余自行消失。
4个月感胎动。
孕期无阴道出血情况。
日时出现规律宫缩，破水。
门诊测血压/ MMHG，以“”收入院。
既往史：个人史：婚姻史：月经及生育史：家族史：体格检查T：ºC，P：次/分，R 次/分BP：mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率75次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
专科检查腹围：CM，宫高：估计胎儿体重克，胎位：胎心音：次/分先露：头，入盆。
宫缩间隔分钟，持续秒，强度。
骨盆外测量：髂棘间径CM，髂嵴间径CM，骶耻外径坐骨结节间径CM，耻骨弓角度，肛查：宫颈，扩张CM，先露高低CM ，胎膜破。
骨盆内测量：骶耻内径，骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨切迹容指，坐骨棘平伏，棘间径CM。
实验室及诊断仪器检查初步诊断：诊疗计划：住院医师：主治医师：手术记录科别：妇科住院号：姓名：性别：年龄：手术日期：年月日手术前诊断：拟施手术：手术后诊断：已施手术：手术医生：第一助手：第二助手：手术开始：手术完成：共计分钟护士：麻醉开始：麻醉停止：共计小时分麻醉师：麻醉品名：方法：用量：术中用药：巡回者：手术过程：硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于手术床上，常规消毒、铺无菌巾，用皮镊钳夹皮肤，确认麻醉，再次用酒精消毒切口皮肤，自耻骨联合上缘两指取一弧形切口，长约10～12cm。
剖宫产个案护理病历书写范文
剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。
1. 患者基本信息。
姓名：李女士。
年龄：28岁。
床号：12床。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]2. 孕产史。
孕1产0，本次妊娠足月。
孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等特殊病史。
3. 入院诊断。
孕1产0，孕39周+2天，头位，胎膜早破。
二、术前护理。
1. 心理护理。
我刚见到李女士的时候，她可紧张啦。
毕竟是要剖宫产嘛，又担心宝宝，又害怕手术疼。
我就坐在她床边，像拉家常一样跟她说：“姐，你可别太担心啦。
现在剖宫产技术可成熟了，就像给宝宝开个小后门，很快就把宝宝抱出来啦。
咱这医生都是经验丰富的老手，你就把心放肚子里。
”她听了之后，脸上的表情稍微放松了一点。
我又给她讲了一些剖宫产术后恢复的成功案例，她就更有信心了。
2. 术前准备。
首先是皮肤准备。
我拿着备皮刀，一边小心翼翼地给她备皮，一边开玩笑说：“姐，这就相当于给小肚皮做个术前小清洁，把周围的毛毛清理一下，这样医生手术的时候视野就更清晰啦，就像给宝宝的出生之路打扫干净一样。
”她被我逗笑了。
然后是留置导尿管。
我跟她解释说：“姐，这个尿管呢，是为了方便手术中以及术后一段时间排尿的。
可能刚插的时候有点不舒服，就像突然有个小异物在身体里，不过一会儿就适应了。
”插尿管的时候，我动作很轻柔，她虽然有点皱眉，但还是很配合。
接着就是禁食禁水啦。
我对她说：“姐，手术前可不能吃东西喝水哦，要是肚子里有东西，手术的时候会捣乱的，等手术完了，你就能好好吃一顿啦。
”她很听话地点点头。
3. 术前评估。
我给她测量了生命体征，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
检查了她的腹部情况，子宫底高度符合孕周，无压痛，胎心率140次/分，节律整齐。
还查看了她的血常规、凝血功能等检查结果，各项指标都基本正常，就等着手术啦。
三、术中护理。
1. 术中配合。
我跟着李女士进了手术室。
手术室里的气氛有点严肃，她又开始紧张了。
剖宫产 病例模版
镇平县王岗乡卫生院住 院 病 历科别： 妇产科 病房：2 床号：3-1 住院号： 合作医疗号：姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1 住院号体格检查T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。
步入病房，查体合作。
毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。
头颅无畸形，耳道无异常分泌物。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。
口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。
胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。
叩诊双肺呈清音，心界无扩大。
听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。
心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。
腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
四肢活动自如，无畸形。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。
产科检查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。
FHR140次∕分。
内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。
S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。
骨盆测量均正常。
实验室及诊断仪器检查血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1 住院号尿常规：PH6.0 尿蛋白（-）隐血（-）镜检:阴性。
BT：1.0 CT：2.0。
乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。
完整word版剖腹产住院病历2
XXX医院入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077XXXX ：地出生姓名：李娟性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
3?413月经史：，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2906月日，预产期：2013 2012年30?28。
年04月05日，孕2产1岁结婚，爱人健康。
婚育史：20 家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查 BP100/70mmHg/分次次/分 R 20 T36.5℃ P66神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，分，律齐，各瓣膜听/呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次次3-4诊区未闻及病理性杂音。
病程记录(剖宫产)
淮安区淮城镇卫生服务中心术后病程记录姓名:张昊晨科别：妇产病区：二床号: 231 住院号：20151222 2015—03—18 16：40张昊晨，女，24岁，农民,中国江苏淮安.该妇于今日在麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中以LOA位助娩一男婴，断脐后交手术台下处理,体重3300 g，脐带绕颈0 周，清理呼吸道并常规断脐，Apgar评分：1分钟 9分，5分钟 10分，羊水清，量 400 ml.胎盘自然剥离娩出完整.促宫缩效果较好。
探查子宫切口无撕裂、无血肿,子宫无畸形，双侧附件无明显异常。
术中麻醉效果满意、术中出血约200ml，保留导尿畅，尿色清，量约200ml,安返病房。
术后追加抗生素预防感染，同时予补液、促宫缩及对症治疗.密切观察生命体征、子宫复旧、阴道流血、保留导尿及其它自主症状.2015—03—19 08：45孟阿香主治医师查房该妇术后第一天,一般状态好，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀，未排气。
查体：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳少量。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,心率80次/分,律齐，未闻及病理性杂音.腹部切口无红肿渗液,宫缩好，恶露量少，保留导尿管在位通畅，色清。
孟阿香主治医师查房嘱今日停腰麻术后护理常规，今日予流食,停保留导尿,嘱患者适当活动,防血栓形成。
继续予补液、促宫缩、对症治疗,密切观察子宫复旧及恶露情况2015—03-20 08：55韩娟科主任查房该妇今日术后第二天，无发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹胀,已排气。
查体：体温:36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：16次/分，血压：110/70mmHg。
神志清，双乳不胀，泌乳畅。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹部切口无红肿渗液，宫缩好，恶露量少。
韩娟科主任查房后嘱今日予普食，复查血常规、尿常规，予切口换药.继续予补液、促宫缩、对症治疗，密切观察子宫复旧及恶露情况。
剖腹产 住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
剖腹产 住院病历
X X X医院入院记录第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
2021年剖腹产 住院病历
XXX医院欧阳光明（2021.03.07）入院记录第 15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-05 08：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-05 11：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
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XXX医院入院记录第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX性别：女民族：汉年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无住址:XXXXX主诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体格检查T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，无畸形。
四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在。
病理反射未引出。
专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。
阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。
1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。
出院诊断：入院诊断：1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2疤痕子宫3.羊水过多上级医师：住院医师：2013年月日2013年04月05日 XXXX 医院首次病程记录第15病房床号31 住院号：010772013-04-0511:00患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫.1.综合病例特点：（1）女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。
（2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
（3）查体：T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmhg体重：65公斤神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。
双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理曲度存在，无畸形。
四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在。
病理反射未引出。
2.专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。
阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
3.诊断及诊断依据（1）初步诊断：1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产2.疤痕子宫3.羊水过多（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。
专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。
阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
4.辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。
1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。
5.鉴别诊断：诊断明确5.治疗计划：1）按产科II级护理，完善相关检查XXXX医院入院记录续页姓名：李娟科别：妇产科床号：26 住院号：2）密切观察胎心音及产程进展3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术主治医师：住院医师：2013年04月05日09：30XXXX医师查房及术前小结产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。
阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。
1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。
2013年04月05日13：00术后首次病程记录产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500毫升。
病人生命体征平稳，手术完毕送病房观察。
术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情变化。
2013年04月06日8：00XXX主任查房术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适，未行肛门排气、排便，无其它不适。
查体：T36.8℃，P71次/分，R20次/分，BP110/70mmHg双乳软，乳汁量少。
心肺听诊未见异常。
腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。
阴道恶露量中，色暗红。
留置导尿通畅，尿量、尿色正常。
毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。
今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。
注意外阴清洁卫生，防止上行感染。
其它治疗同前。
继观病情变化。
2013年04月07日8：00XX主治医师查房术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量中，查体：T37.3℃，P74次/分，R20次/分，BP110/75mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙主治医师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗。
2013年04月08日8：00术后第三天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。
2013年04月09日8：00XXX主治医师查房术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热。
体检：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg，双乳充盈，乳汁量多。
心肺听诊未见异常，腹部切口干洁II/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。
阴道恶露量中，色暗红。
毛毛面色红润，哭声宏亮，吸吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落。
今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院。
嘱出院后：1.注意休息和卫生，加强营养。
2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年。
3.产后42天来院复查，有异常随时就诊。
4.新生儿定期体检和预防接种。
XXXXXXXX医院出院记录姓名：李娟性别：女年龄：26岁科别：妇产科床号：31床住院号：01077入院日期：2013年04月05日出院日期：2013年04月09日住院：4天入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：患者因停经40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
查体：体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
心肺检查未见明显异常。
腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
四肢肌力、肌张力正常。
专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。
阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。
血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。
1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。