剖腹产住院病历

XXX医院

入院记录

第15病房床号：31 住院号：01077姓名：李娟出生地：XXXX

性别：女民族：汉

年龄：26岁入院日期：2013-04-0508：00 婚姻：已婚记录日期：2013-04-0511：00职业：农民病史陈述者：本人（可靠）

工作单位：无住址:XXXXX

主诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。孕

40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性

病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。

个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。

过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：

30

284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年

06月29日，预产期：2013年04月05日，孕2产1。 婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体格检查

T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmHg

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L ，HGB116g/L ，BG:A 型，彩超示：双顶径：

9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。

出院诊断：入院诊断：

1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产

2疤痕子宫

3.羊水过多

上级医师：住院医师：

2013年月日2013年04月05日 XXXX 医院

首次病程记录

第15病房

床号31 住院号：01077

2013-04-0511:00

患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫.

1.综合病例特点：

（1）女，26岁，因停经40周，疤痕子宫于2012年04月05日08：00入院。

（2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：2012年6月29日，预产期：2013年04月05日。

孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

（3）查体：T36.5℃P66次/分R20次/分BP100/70mmhg体重：65公斤神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。

2.专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

3.诊断及诊断依据

（1）初步诊断：

1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产

2.疤痕子宫

3.羊水过多

（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

4.辅助检查：

血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。

5.鉴别诊断：

诊断明确

5.治疗计划：

1）按产科II级护理，完善相关检查

XXXX医院

入院记录续页

姓名：李娟科别：妇产科床号：26 住院号：

2）密切观察胎心音及产程进展

3）定于2013年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术

主治医师：住院医师：

2013年04月05日09：30XXXX医师查房及术前小结

产妇，女，26岁，因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。

2013年04月05日13：00术后首次病程记录