200910-08肝胆胰恶性肿瘤多学科综合治疗诊治-复旦大学附属

原发性肝癌诊治指南

2009.8.30

复旦大学肝/胆/胰肿瘤综合治疗组

原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌（HCC），本指南主要针对HCC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近5年来肿瘤界最大的进展当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。

一、检测、诊断与分期

1.检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两

项。对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６个月进行１次检查。对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至１~２个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA 肝动脉碘油造影检查。

2.诊断：HCC的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理

诊断建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。

3.分期：分期标准包括NCCN的TNM分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广

州分期；日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医学依据。故本指南采用BCLC分期标准。

诊断流程

二、治疗方案选择

注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发；2. 治疗中要注意保护肝脏功能；3. 注意病人生活质量。

三、治疗原则

1. 手术治疗原则

（1）手术切除原则

●对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，

规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非

规则性肝切除成为主要术式；

●对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多

考虑较为广泛的切除；

●从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切

除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不

强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内

叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除

术。

（2）肝移植术

目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。

（3）二期切除

病人选择：

●右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性

肝硬化而不能切除者；

●右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；

●主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。

二期切除指征：

肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP 显著下降。白／球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。

2. 肝动脉化疗栓塞（TACE）原则

对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准

适应症

•不能手术切除的肝癌

•对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会

•肝癌手术不彻底或术后复发者

•控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路

禁忌症

•肝功能Child C

•肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）

•广泛转移者

•门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。

药物选择（通常1～2药联合）

•铂类：DDP，L-OHP

•蒽环类：ADM，E-ADM，THP

•中药类：榄香烯，华蟾素

栓塞剂选择

肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。

3. 放射治疗原则

适应征

•病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；

•肝硬化Child-Pugh分级A；

•KPS≥70。

禁忌征

•肝硬化Child-Pugh分级B和C；

•继往有肝脏放疗史；

•肿瘤边界在影像学上无法确认；

•肝外转移和/或远处转移。

放疗技术：

TPS计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少5mm为CTV。呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。平静呼吸下的PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为15～35 mm。要求95％的处方剂量包绕至少99％的PTV，100％的处方剂量包绕至少95％的PTV。

关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去PTV）平均剂量≤23 Gy；脊髓：点剂量<50 Gy；如果一个肾脏接受的剂量> 20 Gy，90％的对侧肾脏接受的剂量要≤18 Gy；胃和十二指肠：< 45 Gy。

放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60 Gy以上。对肿瘤直径大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最好在50 Gy以上。常规分割，每周5次

4. 肝动脉化疗栓塞（TACE）原则

适应证：

•机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；

•无梗阻性黄疸；

•有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；

禁忌证：

•有严重黄疸、腹水或恶液质；

•治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；

•不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；

•治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。

注意事项：

•对于肿瘤动脉血供丰富，可先行PEI、TACE等治疗后再行治疗；

•声通道条件差者，如肋间隙宽度<1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或