200910-08肝胆胰恶性肿瘤多学科综合治疗诊治-复旦大学附属
复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员
2009年第二版胃癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订2009年第二版2009年第二版复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员外科：王亚农师英强周烨朱惠燕傅红吴江宏赵广法杜春燕蔡宏徐宇龙子雯内科：李进王碧芸印季良陈治宇王佳蕾罗志国朱晓东吕方芳郭伟剑首席专家：李进副首席专家：王亚农影像：彭卫军许玲辉内镜：沈俊张召珍放疗科：病理：章真李桂超杜祥盛伟琪2009年 第二版第一部分 诊断与评估第二部分 手·评估： ·病史及体检 ·血常规 ·CEA/CA19-9 ·血生化全套 ·腹部增强CT ·盆腔增强CT/超声（女性）·胸部CT·GI ·内窥镜检查(推荐超声胃镜) ·PET/CT扫描(复发转移可能者推荐) 局限性 （M0） 身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况良好， 肿瘤无法切除 身体状况差 IV 期（M1） 内科 治 疗根治性 手术治疗身体状况良好， 肿瘤可以切除身体状况差， 肿瘤无法切除内 科 治 疗2009年第二版第二部分手术治疗原则根治术前评估：对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。
有梗阻出血倾向建议手术。
腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。
手术方式：·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。
·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。
·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。
·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。
推荐留空肠营养管。
·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。
·切缘有3种情况：R0：切缘阴性；R1：切缘镜下阳性；2009年第二版R2：切缘肉眼阳性。
胰腺癌合并肝脏寡转移联合切除还是姑息治疗
胰腺癌合并肝脏寡转移：联合切除还是姑息治疗杨尹默刘光年北京大学第一医院外科 100034通信作者：杨尹默，Email:yangyinnio@【摘要】胰腺癌作为预后最差的消化道肿瘤,50%病人确诊时已合并远处转移，其中以肝脏转移 最常见。
胰腺癌合并远处转移一直被认为是手术禁忌证，但在多学科综合治疗协作组模式下，特别是 近年来随着化疗、靶向药物的研发及治疗方案的新型组合,越来越多的证据表明：对于部分经化疗筛 选的肝脏寡转移病人，外科治疗可显著改善预后。
笔者回顾近年胰腺癌合并肝脏寡转移的治疗现状 与进展，深人探讨其外科治疗的指征，评价治疗效果。
【关键词】胰腺肿瘤；肝转移；外科手术；系统治疗；预后基金项目：国家自然科学基金项目（81871954)Surgical resection or palliative care for pancreatic cancer with liver oligom etastasisYang Yinmo, Liu GuangnianDepartment o f G eneral Surgery, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China Corresponding author: Yang Yinmo, Em ail:*****************[Abstract ] The prognosis of pancreatic cancer is the worst in all kinds of digestive tract tumors. Fifty percent of pancreatic cancer patients have distant metastasis at the time of diagnosis, and liver is the most common site of metastasis. For pancreatic cancer patients, the presence of distant metastasis has been always considered as an absolute contraindication for surgical resection. However, with the establishment of multidisciplinary team, especially the researches of chemotherapy and targeted drugs and the application of new chemotherapy regimens in recent years, there are more and more evidences which show the survival benefit of surgical resection for some selected patients with liver oligometastasis after systemic chemotherapy. In this paper, the authors review current situation and progress in the treatment strategy for pancreatic cancer with hepatic oligometastasis, further investigate the indication of surgical treatment and evaluate its clinical outcomes.【K ey w o rd s】Pancreatic neoplams; Liver metastasis; Surgical procedures, operative;Systematic treatment; PrognosisFund program: National Natural Science Foundation of China (81871954)胰腺癌发病率呈上升趋势，以早期诊断困难、手术切除率低、预后差为临床特点，病人5年总体 生存率仅为10%,诊断与治疗极具挑战性手术切除虽有根治可能，但由于其恶性程度极高的生物 学行为，仅20%~30%确诊病人具有手术切除机会，约50%的病人合并远处转移，还有约30%的病人 因肿瘤累及局部主要血管而呈局部进展期表现:21。
晚期胆道系统恶性肿瘤的系统治疗
肝胆胰疾病多学科(MDT)诊治
提高诊疗效率
多学科协作：各科室专家共同参与，提高诊断准确性 快速响应：MDT团队能够快速响应患者需求，缩短诊疗时间 综合治疗方案：MDT团队能够制定个性化的综合治疗方案，提高治疗效果 患者满意度：MDT模式能够提高患者满意度，减少医患矛盾
提升患者满意度
多学科协作：提高诊断和治疗效果，减少误诊和漏诊 患者参与：增强患者对治疗方案的理解和接受度 综合治疗：提供全面、个性化的治疗方案，提高患者生活质量 缩短治疗周期：减少患者就诊次数，节省时间和费用
推进技术创新：引进先进技术和 设备，提高诊治效果和准确性
感谢观看
汇报人：XX
实施诊疗方案
01
确定疾病诊断：通过临床检查、影像学检查 等手段，明确疾病类型和程度。
03
实施治疗：按照治疗方案，进行手术、药物、 放疗等治疗。
05
康复治疗：在治疗结束后，进行康复治疗， 帮助患者恢复身体功能和生活质量。
02
制定治疗方案：根据疾病诊断结果，制定相 应的治疗方案，包括手术、药物、放疗等。
• . 手术切除：成功切除肿瘤，但部分肿瘤残留 • b. 化疗：使用化疗药物，控制肿瘤生长 • c. 放疗：使用放疗设备，杀死残留肿瘤细胞 • d. 靶向治疗：使用靶向药物，针对肿瘤细胞进行治疗
• 治疗效果：肿瘤得到有效控制，患者生存期延长，生活质量提高
案例二：胆道肿瘤多学科(MDT)诊治实践
患者基本信息：性别、年龄、病史等 诊断过程：影像学检查、病理学检查等 治疗方案：手术、化疗、放疗等 治疗效果：生存率、生活质量等 随访观察：定期复查、症状监测等 总结：胆道肿瘤多学科(MDT)诊治的优势和局限性
实验室检查：进 行血常规、肝功 能、胆红素、血 糖等检查
影像学检查：进 行超声、CT、 MRI等检查，了 解肝胆胰疾病的 具体情况
上海傅德良主任擅长用介入疗法治疗胰腺癌
毕业 于苏州 医学院 医学 系．９ ４年 获得 上 海 医 １９ 疗 ” 疗 法 。 上 海 市科 委 鉴 定 。 疗 法 已 达 到 新 经 此
科 大学外科博 士学位 。９ ９年担任 复旦 大学 附 １９ 国际 先 进 水 平 。
属 华 山 医 院 胰 腺 癌 诊 治 中 心 常 务 副 主 任 ．０ ０ ２ ０
帮 你 寻 医 看 病 亲历
间隙 ， 可以安全地 为我进行区域性动脉灌注介入 年 担 任 该 医 院 外 科 主 任 助 理 。 ０ １年 ５月 赴 哈 ２０
治疗 了。 数天后 ， 傅主任 为我做 了介入治疗手术。 佛 大 学附属麻 省总 院胰 腺 疾病 中心进修 学 习。 手术做得 非常成 功。现在 ， 已经 出院 ５ 多月 我 个 他 十分 擅 长肝 道 、 消化 道 肿 瘤 的 Ｄ Ａ介 入 治 疗， Ｓ 了， 身体各项指标 一切正常。 在这里 ， 我除了要感 尤其 在 诊 治 胰 腺 良恶 性 肿 瘤 方 面 有 丰 富 的 临床 谢医术精湛 的傅 主任 之外 ， 还要提醒那些和我 患 经验 。傅 德 良主任 是 中 国抗 癌 协 会 胰 腺 癌 专 业
擅 尤其 擅 询问我 的病情 ， 并让我放松心情、 树立信心。 在赵 教 学 的 第 一 线 ， 长诊 治 各 种 外 科 疾 病 。
院长及护理 人员的精 心治疗 与护理下 ，不到 １ 长胰腺 、 ０ 胆道 、 胃肠 、 甲状腺疾病的外科诊 治。他 天的时间， 我就拔掉 了身上 的引流管 。 一个月后 ， 医术精 湛 ， 学严谨 。 力为 患者减轻 病痛和 经 治 努 赵院长 为我制定 了详细的化疗方案。现在 ， 已 济 负担 ． 受 百 姓 的 信 赖 。赵 玉 沛 院 长 带领 他 的 我 深
FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)
FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)胰腺癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝、胆、胰综合治疗组1、诊断和诊断流程病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。
对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。
实验室检查主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。
必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。
特殊检查B超是胰腺癌的首选无创性检查。
对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI 检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。
对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。
病理学诊断主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检；（2）EUS；（3）腹腔镜及术中活检；（4）胰液及十二指肠引流液；（5）腹腔冲洗液及腹水。
不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断诊断流程图诊断流程图上腹痛、黄疸、体重减轻B超+CA19-9、CA242检测CT/MRI异常无异常胰腺癌初步确立随访穿刺/术中取组织病理诊断成立病理诊断不成立再次取病检随访2、临床分期采用TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cmT2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cmT3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能确定N0 区域淋巴结无转移N1 有区域淋巴结结转。
肝胆胰疾病多学科MDT诊治ppt课件
诊意见。
10、其他
以上相关情况及风险，医生已经详细告知患者(或家属)。本人已 经了解以上风险及相关情况，表示理解接受，签字为证。
患者(或家属)签字：
日期：
年月日
实施（2）
组织会诊：
1.病例汇报 2.疑难分析 3.讨论交流
4.专家点评 样片~1.avi
出具会诊意见（3）
会诊次数与来源
近一年来，共组织会诊60次，诊治病例135例
问题（二）
+ 小肠间质瘤： 术中发现：近端空肠30cm内可见十枚大小不等外生性结 节，最大2.0cm*1.5cm,总的直径〉10cm；
低危？高危？ 目前国内外专家意见不一，但该患者经多学科讨论后： 建议密切随访，暂不建议行格列卫治疗。
减轻诊治医师压力
病例（四）
+ 张*,女，43岁“突发言语不流利3天”，11.19无明显诱 因下突发言语不流利，就诊于省立医院，“脑梗死”予 以治疗；11.21下午转住我院神经内科，查体仅部分运 动性失语，急诊头颅CT示左侧颞叶可疑低密度灶；
• 肝胆胰疾病是消化系统诊疗难度较大的疾病。存在发病率 高、诊治难度大、学科交叉性强等特点；
• 实施多学科协作诊治模式，能够最大可能地达到准确诊断 和精确治疗的目的。
2013年1月18日率先成立胰腺疾病MDT 并开展工作
肝胆胰多学科协作诊疗体系
更为专业的会诊团队
普外科：耿小平，许 业传，刘付宝……
能力；团队合作精神；充足时间和精力；…。
MDT组织结构
肝病科
ICU 肝胆胰 外科
影像 临床 护理
消化
MDT
病理
内分泌
肿瘤 内科
介入 …
放疗
MDT诊治流程
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展肝移植是治疗终末期肝病的有效方法，肝移植术后恶性肿瘤的发生率也相对较高，其中包括了胆管恶性肿瘤。
胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
目前，胆管恶性肿瘤的外科治疗方式包括了根治手术、姑息手术和支持性治疗。
根治手术是首选治疗方法，包括了胆管切除、肝切除和淋巴结清扫等。
胆管切除可以选择肝门部、左右膈肌或全胆管切除，根据具体情况决定是否需要同时进行肝切除。
淋巴结清扫能够降低术后复发率和提高生存率。
对于无法进行根治手术的患者，姑息手术是一种可行的方法，通常包括了胆管支架植入和胆肠吻合术。
支持性治疗主要用于不能耐受手术的患者，包括了肝内胆管引流和腔内放疗等。
在预防方面，术前明确诊断和评估肿瘤是非常重要的。
影像学检查（如CT、MRI等）可以帮助明确肿瘤的大小、位置和侵袭范围，同时结合肿瘤标记物和细针穿刺活检等可以提高诊断准确度。
术前的综合治疗也是必要的，包括了肝癌根治性手术、放化疗和靶向治疗等。
术中的切口选取也是需要考虑的因素，一般选择右侧肋间切口进行手术，这样可以较好地暴露胆肠吻合口和下肺胸膜。
在治疗方面，肝移植后的恶性肿瘤治疗较为复杂。
一方面，术后免疫抑制剂的使用可能加重肿瘤的生长和转移。
需要根据患者的具体情况调整免疫抑制剂的剂量和种类，既要保证移植物的存活，又要控制肿瘤的进展。
术后的肝功能恢复和全身情况的改善对于肿瘤的治疗也有重要意义。
术后的康复训练和继续化疗等措施可以提高患者的生存率。
肝移植时代胆管恶性肿瘤的外科治疗研究进展主要体现在手术方式、预防和治疗方面。
通过选择合适的手术方式、加强术前的诊断和评估、调整免疫抑制剂的应用和采取综合治疗措施，可以提高胆管恶性肿瘤的治疗效果，延长患者的生存时间。
围肝门切除联合左三区切除治疗BismuthⅣ型肝门部胆管癌
对进展期肝门部胆管癌，多需要在围肝门切除的基础上联合肝叶切除［1］。
与联合左半肝切除相比，联合左三区切除可以获得更长的阴性胆管切缘和更高R0切除率［2］，但考虑到预留肝叶体积较小且肝实质离断平面较难控制，此种术式被认为是12种定型肝切除术式中最难的一种，在文献中报告较少［3，4］。
近年来作者团队对该术式积累了一定的经验，本文将我们的做法和技术细节报告如下。
1手术指征、术前评估及术前预处理主灶偏左的肝门部胆管癌如明显侵犯右前叶胆管，预计切断右前叶胆管不能重建，则有本手术的指征。
另外，部分肝内胆管细胞癌不但浸润了门静脉左支，也侵及门静脉右前叶支与右后叶支的分叉部，只有合并切除门静脉的左三区切除才是唯一根治性切除的手术方式。
术前评估需要注意：①胆道受累范围的评估：接受此类手术的患者属于进展期肿瘤，多需要胆道造影确定肿瘤的进展范围和预切线（图1）；②肝右后动脉的解剖：肝右后动脉一般为南绕型，如右后动脉或7段动脉为北绕型则易于受累（图2），此时需要仔细评估肿瘤与动脉的关系并慎重考虑是否施行该手术方式；③门静脉右后支的解剖（图3A ，B ）：右后支如为工字型则右后叶占全肝的体积比较大，加上此时右后动脉均为南绕型，则适合施行左三区切除［5］。
此外，如门静脉右后支未形成主干，则解剖肝门时勿将7段门静脉支误认为粗大的尾状叶支予以切断（图3C ，D ）；④肝右静脉的解剖：如无粗大的右后下静脉和优势型肝中静脉，则能在肝切除后的断面上显露出肝右静脉基金项目：国家自然科学基金面上项目（81930119）；和黄科研基金项目（CCP2005001P ）作者单位：1.清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心、清华大学临床医学院，北京102218；2.连云港市第一人民医院肝胆外科，江苏连云港222061；3.淮安市第一人民医院肝胆外科，江苏淮安223300*通讯作者：项灿宏，Email:**************围肝门切除联合左三区切除治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌黄鑫1，王良1，张跃伟1，严哲1，王开宇1，肖鸣1，张琪佳1，尚皓1，葛夏青2，宋研3，项灿宏1*doi ：10.3969/j.issn.1009⁃976X.2021.01.004中图分类号：R735.8；R657.4文献标识码：A·手术详解·图2肝右后动脉的解剖注：RPHA ：肝右后动脉；A6：6段肝动脉；A7：7段肝动脉的全长（图4A ，B ），反之则仅能在断面的头侧显露出肝右静脉（图4C ，D ）。
胆道恶性肿瘤的外科治疗(附15年临床分析)
组 、 息 引 流 活检 组 、 手术 组 相 比有 显著 性 差 异 （＜ ．５ ； 息性 切 除组 与未 手术 组 相 比有 显 著 性 差 异 （＜ ．５ ， 与姑 息 引 姑 未 Ｐ ０ ）姑 ０ Ｐ ０ ）但 ０
流 活 检 组 相 比 ． 在 胆 管 癌 有 显 著 性 差 异 （ ＜ ．５ ， 胆 囊 癌 两 者 问无 显 著 差 异 （ ＜ ． ）姑 息 引 流 活 检 组 与 未 手 术 组 相 比无 仅 Ｐ Ｏ０ ）在 Ｐ Ｏ０ ； ５ 显 著 性 差异 （＜ ． ）多 因 素分 析 显 示 组 织 学 分级 。 分期 及 治 疗 方 法 与预后 显 著 相 关 。 论 胆 道 恶 性 肿瘤 的远 期 疗效 仍 令 Ｐ Ｏ０ 。 ５ ＴＭ 结
Ｓ ｉ ａ ｆｎ ，ｉｎ ｉｇ ｏＬ ｏＷｅｑｎ ， （ ｅａｔｅ ｔｆ ｈｐ ｔ— ｉａｙａｄｐ ｃｅｔ ｕｇｒ ｔｅ ｒ 肠 ｏｐｔ ， ｈ ｎｅ ｇＬａ ｇＴ ｎ ｂ ，ｕ ｉｉｇ ｔａ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ｅａｏ ｂ ｉ ｎ ａ ｒａｉ ｓｒｅ） ｈ ｓ Ｑｉ ｅｌ ｍ ｌｒ ｎ ｃ ； ｆ ｔ ｉ ｄ ｈｓｉｌ ａ ｍ ｄ ａ ｃｌ ｇ Ｚ ｅ ａｇｕ ｉ ｒｉ， ｎｇｈｕ ３ ０ ０，ｈｎ ） ｅ ｉ ｌ ｏｌ ｅｏ ｈ ｉ ｎ ｅｓｙ ｃ ｅ ｆ ｊｎ ｖ ｔＨａ ｚｏ ，１０ ３Ｃ ｉａ
“机器人”切除胰腺癌，把握更大——访复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授
家庭医药 2014.1032编辑/邱婷婷****************“癌中之王”胰腺癌发病率从1973-2000年增加了1倍，手术患者明显增加，但在胰腺外科领域，受到胰腺位置及其疾病本身的特殊性影响，在其他普外科手术中广泛应用的腹腔镜技术却一直开展得不尽如人意。
但好的技术肯定会找到它生根发芽的良好契机。
日前，首届“华东胰腺微创外科论坛”在沪举行，来自全国胰腺领域的知名专家学者，都将目光对准了成就堪比“登月”的机器人胰腺外科手术。
那么，该技术会给胰腺外科的发展提供怎样的契机？又将给患者带去怎样的福音呢？对此，记者采访了本次论坛的执行主席、复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授，请他为大家详解其中的奥妙。
“机器人”切胰腺癌，把握更大——访复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授创造了“苹果”神话的乔布斯、2011年诺贝尔生物或医学奖得主拉尔夫·斯坦曼、意大利男高音歌唱家帕瓦罗蒂……近年来，这些名人的相继离世，把全球的目光都引向了最具致命性的癌症之一——胰腺癌。
美国肿瘤学会的统计数据显示，自1990年以来，美国主要恶性肿瘤的发病率、死亡率均呈现下降趋势，但是胰腺癌的发病率、死亡率却逐年增加。
反观我国目前的胰腺癌发病率及诊疗率，同样令人触目惊心——自1973-2000年，全国胰腺癌的发病率翻了1番，患者主要集中在60岁以上人群。
由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征的影响，胰腺癌早期易侵犯周围组织器官和发生远处转移，加上早期无明显和特异性症状及体征，故患者确诊时多属晚期，预后极差，其5年生存率低于5%。
复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授指出，在胰腺癌早期，实施根治术及术后化疗仍然是目前公认的最为有效的治疗方式。
传统手术风险高胰腺癌可发生在胰腺的头、体、尾或累及整个胰腺，分别为60%、15%和5%，弥漫性累及全部腺体者占20%，以胰头最多。
胰腺的大小外形不一样，边界有的分明，有的弥漫浸润与邻近胰腺组织难以分辨。
肝脏及胆道恶性肿瘤多学科综合治疗协作组诊疗模式专家共识
建立多学科综合治疗协作组（ ｍ ｕ ｈ ｉ ｄ ｉ ｓ ｃ ｉ ｐ ｌ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ ｔ ｅ ａ ｍ， Ｍ Ｄ Ｔ） 诊疗模式的需求尤为迫切 。 肝脏及胆道恶性肿瘤诊疗现状 我国Ｐ Ｌ Ｃ 的疾 病 特 征 是 ： 早 期 诊 断 率 较低 ， 很
一
、
大部分患者发现即为中晚期 ； 高度恶性且复杂难治 ， 绝 大多数 伴有不 同程度 的肝硬 化 。 随着近年来 介入 、 消融 、 生 物 靶 向治 疗 以及 化 疗 等 领域 的研 究 进 步 ， Ｐ Ｌ Ｃ的治疗 手 段 变得 多 样化 ， 但 以 手术 为 主 的综合 治疗仍是 目前的主流治疗模式 ， 同时强调多学科规 范 化 的综 合 治疗 ， 提倡 针 对不 同患者 或 同一 患 者 的 不同阶段实施个体化治疗。肝癌作为一种高度恶性
内 胆 管 癌（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ０ ｍ ａ ， Ｉ Ｃ Ｃ） 和 肝 细 胞 癌 一肝 内胆 管癌 混 合 型 等不 同病 理 学类 型 ； 肝￣ ｔ ， ｔ ｌ ＿ Ｈ 管 癌 以胆囊 管与肝 总管 汇合点 为界分 为 肝 门 部 胆管癌 和远 端胆 管癌 。肝脏及 胆道 恶性肿 瘤往 往 恶 性 程度 较 高 ， 传统 、 单 一 的诊疗 手段 效果 有 限 ， 故
个体化综合治疗方案 ， 但总的来说治疗效果及预后 较 差 。治 疗 手 段仍 以手术 切 除为 主 ， 不能 切 除 的病 例 可 实施 减 黄［ 经 皮 经 肝胆 管 引 流术 （ Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ） 、 内镜
逆行 胰 胆 管造 影 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ） 支架等 ］ 或 空肠生 活质量 。近
年来 ， 放疗 领域 的研 究取得 了一 些进 展 ， 但 仍需 更多
肝细胞癌早期复发灶的免疫微生态系统
·院士论坛·肝细胞癌早期复发灶的免疫微生态系统樊 嘉 作者单位：２０００３２ 上海，复旦大学附属中山医院 作者简介：本刊主编，中国科学院院士，肝肿瘤外科学家。
现任复旦大学附属中山医院院长，上海市肝病研究所所长，复旦大学肝癌研究所所长，复旦大学附属中山医院肝外科教授。
主要从事肝胆肿瘤临床诊治和肝脏移植、肝癌转移复发机制和转化的研究。
首创肝癌合并门静脉癌栓多模式综合治疗技术，提出肝癌肝移植“上海复旦标准”和移植后转移复发防治综合策略，系统解析了肝癌转移复发微环境调控分子机制，建立了肝癌早期诊断和转移复发预测模型，并实现多项临床技术转化。
以第一完成人获国家科技进步奖二等奖、教育部自然科学奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖等。
【摘要】 肝细胞癌（简称肝癌）手术切除后的高复发率影响肝癌患者长期生存。
运用单细胞技术描绘的肿瘤微生态，揭示了早期复发肝癌与原发肝癌的肿瘤微环境差异，以及早期复发肝癌的肿瘤免疫逃逸分子机制，为深入地阐明早期复发肝癌相关的机制、寻求新的肝癌免疫治疗靶点、制订复发肝癌的免疫治疗新策略提供更多的理论基础。
【关键词】 癌，肝细胞；免疫；肿瘤微环境；复发；单细胞【引用本文】 樊嘉．肝细胞癌早期复发灶的免疫微生态系统［Ｊ］．上海医学，２０２１，４４（５）：２９３ ２９５．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２１．０５．００１ 全世界每年新发肝细胞癌（简称肝癌）的病例中约一半发生在我国，因此，我国是“肝癌大国”。
手术切除是目前最主要的肝癌根治性治疗方式，也是最有效的治疗方法。
肝癌切除术后５年复发率高达７０％，其中多数发生于手术后２年内（即早期复发），严重影响了肝癌患者的长期生存和生活质量［１］。
早期复发肝癌多由原发灶的肿瘤细胞在肝内播散形成，晚期复发肝癌则常起源于残余肝脏的新发病灶。
相较于晚期复发，早期复发的肝癌进展更快，治疗效果不佳，患者预后更差。
恶性肿瘤多学科综合治疗模式
肿瘤综合治疗进展文章编号:1005-2208(2009)01-0021-02恶性肿瘤多学科综合治疗模式顾晋中图分类号:R6文献标志码:A【关键词】多学科工作团队；恶性肿瘤；综合治疗Keywords multidisciplinary team;malignant tumor;combined treatment长期以来，恶性实体肿瘤的治疗都是以手术为主的传统治疗模式。
随着大量循证医学证据的问世，人们发现，在肿瘤的治疗中，以外科手术为主的传统治疗正在逐渐被以手术为主的综合治疗所取代。
现代肿瘤的治疗已经进入了临床多学科综合治疗时代，我们应该从循证医学的视角客观地分析和评价外科医生在恶性实体肿瘤治疗中的作用，了解外科医生与其他科室协同合作的新的工作模式。
1MDT（multidisciplinary team）的概念MDT是指临床多学科工作团队，通常是两个以上的相关学科组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案［1］。
MDT的成员一般包括多个学科的专家，如内科，外科，放疗科，医学影像科室、病理科、介入科、护理和心理治疗专家以及社会工作者等。
2MDT治疗恶性肿瘤的现状随着科学技术的进步和人们对实体肿瘤的认识，许多恶性肿瘤如乳腺癌、肝癌、前列腺癌、直肠癌、肺癌等的治疗模式都发生了根本的变化。
大量的循证医学证据证明，在这些实体肿瘤的治疗中，除外科手术以外，术前和术后的多种辅助治疗方法是提高其疗效的重要手段。
如乳腺癌的术前新辅助治疗包括了术前化疗和内分泌治疗，晚期肝癌的多学科治疗包括了介入治疗、射频治疗等多种治疗方法。
这些肿瘤的综合治疗远远超出了传统的单一学科的治疗模式。
我们应该认识到，随着肿瘤治疗学的发展，外科手术刀的作用只是肿瘤治疗中的一个重要方面。
恶性肿瘤的治疗包含了多学科的团结协作。
MDT在国外的大型医院已经成为疾病治疗的重要模式：美国和其他国家一些重要的肿瘤治疗中心均建立了MDT治疗工作模式。
肝胆胰疾病多学科(MDT)诊治PPT课件
详细描述
对肝胆胰肿瘤患者进行全面评估，包括 病情、病理类型、肿瘤分期等。
案例二：慢性肝病的MDT诊治
详细描述
对慢性肝病患者进行长期监测和 管理，定期评估肝功能、病毒载 量等指标。
根据病情制定抗病毒治疗方案， 如干扰素或核苷类似物治疗，抑 制病毒复制，延缓病情进展。
总结词：长期管理、抗病毒治疗、 并发症预防
MDT的优势和局限性
MDT的优势
MDT能够提高疾病诊断和治疗的 准确性和效率，减少误诊和漏诊 ，提高患者的满意度和治疗效果 。
MDT的局限性
MDT需要各学科之间的协作和沟 通，需要耗费更多的时间和资源 ，同时也需要患者和家属的积极 配合。
02
肝胆胰疾病的病理生理
肝脏疾病
肝炎
肝炎是肝脏的炎症，可由多种原 因引起，如病毒、酒精、药物等，
预防和治疗慢性肝病并发症，如 门静脉高压、肝性脑病等，提高 患者生存率和生活质量。
案例三：急性胰腺炎的队，包括外科 、消化科、重症医学科等，共同 讨论制定治疗方案。
总结词：急诊治、多学科协作、 重症监护
对急性胰腺炎患者进行紧急评估 和治疗，包括禁食、胃肠减压、 止痛等措施。
治疗方案实施
按照治疗方案进行治疗，并密切 观察病情变化。
患者初步评估
对患者进行初步评估，确定是否 需要mdt诊治。
疗效评估和调整治疗方案
根据治疗效果和病情变化，及时 调整治疗方案。
MDT诊治的评估和优化
01
02
03
治疗效果评估
定期评估治疗效果，分析 治疗方案的优缺点。
经验总结
总结mdt诊治过程中的经 验和教训，提高诊治水平。
导致肝细胞损伤和肝功能异常。
肝硬化
多学科协作开拓胰胆肿瘤治疗新思路
·封面人物·胰腺癌是一种高度恶性的消化系统肿瘤，手术是目前唯一可能使患者获得长期存活的治疗方法。
但是，约80%胰腺癌被发现时已是中晚期，确诊时能够进行手术切除的患者比例不超过20%，故其5年生存率通常徘徊在6%左右，因此被称为“癌中之王”。
近年来，普外科领域技术最复杂的胰腺手术，在很多大型三甲医院已普遍成熟开展，技术层面不断突破，但胰腺癌的生存率并未显著提高。
为提高胰腺癌患者的长期生存率，上海长征医院（以下简称长征医院）胰胆外科团队开发了一系列新技术、新方法，从亚专科成立至今的5年时间里，形成了自己的诊疗特色，包括：胰腺癌的多学科协作诊疗（MDT ）模式；以获得肿瘤R0切除为目标的胰腺癌根治术，包括区域淋巴结清扫，必要时联合多脏器切除及血管切除重建；胰腺癌术后的一系列快速康复措施（多模式完全镇痛、早拔胃管尿管、早期下床活动、早拔引流管等）；建立了胰腺肿瘤的微创治疗技术平台（腹腔镜及机器人辅助胰腺手术）；保留脏器功能的胰腺肿瘤外科治疗，如保脾的胰体尾切除、保留幽门的胰十二指肠切除等。
目前，科室每年接诊的胰腺肿瘤患者已超过400例，手术约350例，胰腺癌患者术后1年生存率为70%，5年生存率达15%。
MDT——改变传统外科诊疗思路2015年，邵成浩来到长征医院，成立了该院第一个消化道肿瘤诊治的MDT 团队——长征医院胰胆肿瘤多学科团队，更加关注胰腺癌的肿瘤学特性，在MDT 模式下积极开展新辅助化疗等一系列诊疗措施，患者5年生存率得到了较大提升。
MDT ，即发挥学科交叉融合的优势，由多学科的医生共同参与、通力合作，从而寻找最佳的诊疗方案。
邵成浩牵头组建的这支MDT 团队集中了胰胆外科、消化科、影像科、肿瘤科、介入科、病理科、麻醉科等多学科的优秀专家力量，雷打不动，每两周组织一次MDT 讨论，已为近500名胰胆肿瘤患者量身定制了最佳治疗方案，收到了很好的临床效果，并在上海及全国形成了品牌效应。
2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会
2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会
佚名
【期刊名称】《诊断学理论与实践》
【年(卷),期】2009(8)1
【摘要】2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会,将于2009年4月18日至19日在上海举行。
本次大会由上海交通大学医学院和上海交通大学医学院附属瑞金医院共同主办。
【总页数】1页(P86-86)
【关键词】上海交通大学;疾病诊断;肝胆胰;治疗;瑞金医院;医学院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.3;R44
【相关文献】
1.2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会 [J],
2.2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会 [J],
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4.2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会 [J],
5.2009上海肝胆胰疾病诊断与治疗新技术研讨会 [J],
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原发性肝癌诊治指南
2009.8.30
复旦大学肝/胆/胰肿瘤综合治疗组
原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%；在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。
PLC中大多数为肝细胞癌（HCC），本指南主要针对HCC。
近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。
但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。
因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。
另外，近5年来肿瘤界最大的进展当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。
一、检测、诊断与分期
1.检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两
项。
对于≥35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔６个月进行１次检查。
对AFP＞400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等检查。
如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至１~２个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。
若高度怀疑肝癌，建议做DSA 肝动脉碘油造影检查。
2.诊断：HCC的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。
对于无法手术病人的病理
诊断建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。
3.分期：分期标准包括NCCN的TNM分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广
州分期；日本的Okuda分期等。
由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医学依据。
故本指南采用BCLC分期标准。
诊断流程
二、治疗方案选择
注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发；2. 治疗中要注意保护肝脏功能；3. 注意病人生活质量。
三、治疗原则
1. 手术治疗原则
（1）手术切除原则
●对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，
规则性肝切除仍为主要术式。
对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非
规则性肝切除成为主要术式；
●对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多
考虑较为广泛的切除；
●从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切
除或左三叶切除。
右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不
强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。
位于肝中叶，特别是左内
叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除
术。
（2）肝移植术
目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。
（3）二期切除
病人选择：
●右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性
肝硬化而不能切除者；
●右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；
●主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。
二期切除指征：
肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP 显著下降。
白／球蛋白比例恢复正常。
综合治疗后副反应消失，病人体重上升。
各种影像学检查提示技术上有切除可能。
2. 肝动脉化疗栓塞（TACE）原则
对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准
适应症
•不能手术切除的肝癌
•对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会
•肝癌手术不彻底或术后复发者
•控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路
禁忌症
•肝功能Child C
•肿瘤体积超过全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）
•广泛转移者
•门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。
药物选择（通常1～2药联合）
•铂类：DDP，L-OHP
•蒽环类：ADM，E-ADM，THP
•中药类：榄香烯，华蟾素
栓塞剂选择
肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
3. 放射治疗原则
适应征
•病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；
•肝硬化Child-Pugh分级A；
•KPS≥70。
禁忌征
•肝硬化Child-Pugh分级B和C；
•继往有肝脏放疗史；
•肿瘤边界在影像学上无法确认；
•肝外转移和/或远处转移。
放疗技术：
TPS计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。
可见肿瘤外扩至少5mm为CTV。
呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。
平静呼吸下的PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为15～35 mm。
要求95％的处方剂量包绕至少99％的PTV，100％的处方剂量包绕至少95％的PTV。
关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去PTV）平均剂量≤23 Gy；脊髓：点剂量<50 Gy；如果一个肾脏接受的剂量> 20 Gy，90％的对侧肾脏接受的剂量要≤18 Gy；胃和十二指肠：< 45 Gy。
放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60 Gy以上。
对肿瘤直径大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最好在50 Gy以上。
常规分割，每周5次
4. 肝动脉化疗栓塞（TACE）原则
适应证：
•机载超声能清楚显示的肝内实性病灶；
•无梗阻性黄疸；
•有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道；
禁忌证：
•有严重黄疸、腹水或恶液质；
•治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者；
•不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者；
•治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。
注意事项：
•对于肿瘤动脉血供丰富，可先行PEI、TACE等治疗后再行治疗；
•声通道条件差者，如肋间隙宽度<1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或
人工胸水的辅助处理以获得良好的超声通路；
•治疗相关区域皮肤接受过40Gy以上放疗时，HIFU治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤坏死
5. 中药治疗原则
•遵循辨证论治原则；
•中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用；
•中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒药物；
•单独使用可适当应用有毒中药；
•中成药推荐使用华蟾素、艾迪、榄香烯等。
四、附录
附录1：肝癌临床诊断标准
•AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，CT/MRI 检查有肝癌特征的占位性病变者。
•AFP＜400μg/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶（包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞）。
附录2：巴塞罗那分期标准
附录3：肝移植米兰标准
•单个肿瘤直径≤5 cm；
•多发肿瘤少于3个且最大直径≤3 cm；
•无大血管浸润；
•无淋巴结或肝外转移。
附录4：肝功能Child-Pugh分级标准
附录5：肝癌的AJCC分期
●原发肿瘤（T）分期
Tx 原发肿瘤大小无法测量；
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 单个肿瘤结节，无血管侵润
T2 单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，≤5cm
T3 多个肿瘤结节，＞5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜
●淋巴结转移（N）分期
Nx 淋巴结转移情况无法判断
N0 无局部淋巴结转移
N1 有局部淋巴结转移
●远处转移（M）分期
Mx 无法评价有无远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
•TNM分期
I期T1 N0 M0
II期T2 N0 M0
IIIa期T3 N0 M0
IIIb期T4 N0 M0
IIIc期任何T N1 M0
IV 期任何T 任何N M1
附录6：肝癌的中国分期（2001年，广州）
•Ⅰa ：单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
•Ⅰb ：单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；
肝功能分级Child A。
•Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
•Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。
肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
•Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。
•Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。