癌痛综合治疗

一、治疗目的

1、规范化治疗的目的是：持续、有效地缓解疼痛，限制药物不良反应，降低疼痛及治疗所致的心理负担，提高生活质量。

2、有效控制疼痛的标准是：数字评估法（NRS）≤ 3 或达到0

24小时爆发性痛次数≤ 3

24小时需要解救药的次数≤ 3

或者达到：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动

二、治疗方式

1、门诊治疗（clinic）：首诊病人、身体状况较好或需要进行综合治疗的病人

2、住院治疗（in-hospital）：身体状况较差或需要进行综合治疗的病人

3、家庭治疗（hospice）：属于宁养对象，由宁养工作者到家庭服务

三、治疗方法

1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法

2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等

（一）三阶梯治疗方法

1．WHO癌症三阶梯止痛治疗原则

五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。

（1）首选无创途径（口服、透皮等）给药

口服给药：无创、方便、安全、经济

其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等

（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。

A、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯）

B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）±NSAIDs±辅助药物

C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）±NSAIDs±辅助药物

（3）按时用药

根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，

减少药物的不良反应。

（4）个体化给药

癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。

（5）注意具体细节

强调癌痛治疗前应花一些时间（15分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。

2．药物选择与滴定

第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂）及滴定

第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药

止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。

（1）非甾体类抗炎药

用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。

（2）阿片类药物

用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物：中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。重度癌痛，如一般情况尚可，或原已用过弱阿片药，可直接应用吗啡片进行滴定。

①初始剂量滴定

A、即释吗啡滴定方案：

第1天：固定量=吗啡5～10mg，q4h

解救量=吗啡2.5～5mg，q2～4h

第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量

（总固定量分6次口服，即q4h）

解救量=当日总固定量的10%

依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量，有条件可改用等效量控释片。

B、缓释吗啡滴定方案：

第1天：固定量=吗啡控释片10～30mg，q12h

解救量=吗啡即释片2.5～5mg，q2～4h

第2天：总固定量=前日总固定量＋前日总解救量

（总固定量分2次口服，即q12h）

解救量=当日总固定量的10%

依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定

第1天：固定量=多瑞吉25μg/h

同时口服即释吗啡10 mg，q4h×2次

解救量=吗啡即释片 2.5～5mg，q2～4h

第4天（72h后）：第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2

解救量=当日固定量的10%

依法逐日调整剂量至疼痛≤2，此时剂量作为维持量。

D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂：

吗啡日剂量（mg）×1/2= 多瑞吉用量（即μg/h，q72h）

②阿片类药物剂量滴定之剂量递增

疼痛程度（NRS）考虑剂量增加

7～10 50～100%

4～6 25～50%

2～3 25%

≤4及严重不良反应减25%或再评估

争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。

③阿片类药维持用药原则

用即释吗啡片滴定达理想剂量时，有条件者可改用阿片控释剂，按时给药。

例如：

A、缓释吗啡片 q8～12h

B、控释羟考酮片 q8～12h

C、芬太尼透皮贴剂 q48～72h

备用阿片即释剂，必要时给药：爆发痛解救用药或滴定剂量，每次用量为24h口服量的10～20%。

④阿片类药物不良反应的防治（是否需要更详细些？）

常见的不良反应有：便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘；预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始；通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静；备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。

（3）辅助用药

辅助用药具有辅助镇痛作用，适用于三阶梯治疗中任何一个阶段，有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应，改善终末期癌症病人的其它症状。

①常用辅助药物：

A、皮质类固醇：强的松、地塞米松等

B、抗抑郁药：阿米替林、西酞普兰等

C、抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等

D、NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮等

E、α2肾上腺素能受体激动药：可乐定等

F、抗心律失常药：利多卡因、慢心律等

G、抗焦虑类：苯二氮卓类（由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险，不鼓励长期使用）

②癌性疼痛的辅助药物用法

A、软组织痛：加用NSAIDs、糖皮质激素等

B、癌性骨痛：加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素

、阿米替林、卡马西平、 C、癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB

12

加巴喷丁、巴氯芬等

D、内脏痉挛痛：加用东莨菪碱、糖皮质激素等

（二）非三阶梯治疗方法