患者病情评估记录表

入院病人病情评估表格范例以及再评估表格范例

.住院患者病情评估表科室床号住院号姓名性别年纪职业民族一初步诊断住院时间般住院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次住院资病史采集、体检：□经管医师□值班医师□深造医师料联系人电话与患者关系态度：□关怀□不关怀□过于关怀□无人照料病情简介（或主诉）：过敏史：□无□有：基手术外伤、输血史：□无□有：个人特别喜好：□无□有：本家族遗传及传得病史：□无□有：大小便：□正常□异样：情意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余况.体格检查：T P R BP W阳性体征：□无□有：评重要的协助检查：□无□有：估特别的阴性体征：□无□有：风心脑血管：□无□有：险呼吸系统：□无□有：因消化系统：□无□有：素泌尿系统:□无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其余：□无□有：不良结果及预后：其患者及家眷注意事项：它诊断计划:：评估等级：□一般□病重□病危处理结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理优选文档.采集资料时间供给资料者署名评估医师署名上司医师署名住院患者病情再评估表患者姓名：性别：年纪：族别：住院号：床号：由一般病例转变为危重症病例：□否□是原由：患者当前状况：意识状态：□清楚□嗜睡□浮躁□昏倒□其余自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其余体格检查：T P R BP W病阳性体征：□无□有：情变重要的协助检查：□无□有：化时特别的阳性体征：□无□有：评估察看病情：□实时□不实时原由紧急值办理：□实时□不实时原由调整顿疗方案：□正确□不正确原由上司医师查察患者：□实时□不实时原由履行医嘱：□实时□不实时原由输血：□实时□不实时原由医务人员之间病情及治疗方案议论交流：□实时□不实时原由病情危重或发生变化，医患交流：□优秀□欠佳□没有交流□没法交流□其余对心理不稳固患者进行心理干涉：□是□否原由：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院住院超30天原由剖析：进一步的整顿举措：□无□有评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师署名上司医师署名评估时间优选文档。

康复患者病情评估表

康复患者病情评估表个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
主要症状
- 主诉：
- 疼痛程度（请用0-10评分）：
- 病情描述：
健康历史
- 过去的健康问题：
- 曾经接受过的手术：
- 目前每天服用的药物：
日常生活活动能力
请回答以下问题，将相应的答案标记在括号内：
- 行走能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法行走）：
- 上下楼梯能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法上下楼梯）：- 穿衣能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法穿衣）：
- 洗澡能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法洗澡）：
- 如厕能力（完全独立 / 需要辅助 / 无法如厕）：
心理社交状况
- 患者是否有焦虑或抑郁的症状？
- 患者是否感到社交活动方面存在困难？
目标和期望
- 患者希望通过康复治疗达到哪些目标？
- 对康复治疗有何期望？
其他补充信息
请提供任何其他与康复治疗相关的信息或问题。

结论
根据以上信息，我们将综合评估患者的病情和康复需求，提供适合的治疗计划。

请尽快将该表填写完整并提交给医护人员。

谢谢合作！。

患者病情评估检查表(李)

年月科患者病情评估工作督查记录
住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊断：
项目标准
存在问题
评估的医护人员具备法定资质
病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查
新入院患者是否在48小时内完成评估
是否术评估
对入院后发生病重、病危等特殊情况再次评估
对住院时间超过30天患者再次评估
不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知
不能治疗或治疗效果不能肯定时，做好必要的知情告知
非自愿住院患者、高风险患者是否定期进行风险评估
出院患者是否进行出院前评估
科室负责人：
日期：年月日
检查者人员：
日期：年月日
非自愿住院患者、高风险患者是否定期进行风险评估
出院患者是否进行出院前评估
住院号：
患者姓名：
主管医师：
诊断：
项目标准
存在问题
评估的医护人员具备法定资质
病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查
新入院患者是否在48小时内完成评估
是否术后评估
对入院后发生病重、病危等特殊情况再次评估
对住院时间超过30天患者再次评估

住院患者病情风险评估表

三、
擅自离院风险评估
1.既往有出走史
2.否认有病，且住院依从性差或有意识障碍，无目的走串
3.不安心住院，有企图出走念头或意图
4.近一周内有企图出走行为
四、
健康
风险
评估
1.拒食或无法合理安排个人饮食，导致体重明显下降，电解质或代谢紊乱
2.个人生活部分或完全无法自理
3.受精神疾病影响，不能配合针对自身疾病的治疗
4.其他
评估日期：评估者：
结果分析：表一：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表二：≤5分低风险；6-8分中度风险；9-11分高风险；≥12分极高风险。
表三：≤2分一般风险；3-4分中度风险；≥5分高风险。
表四：存在任意一项即视为存在风险。
项目
内容
评分
一、
暴力
攻击
风险
评暴力行为
3.既往有暴力冲动的口头威胁，但无行为
4.有药物、酒精滥用史
5.一月内有明显与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状
6.有明显的社会心理刺激
7.治疗依从性差
二、
自杀
风险
评估
量表
（NGASR）
1.绝望感
2.近期负性生活事件
3.被害妄想或有被害内容的幻听
4.情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺失
5.人际和社会功能退缩
6.言语流露自杀意图
7.计划采取自杀行动
8.自杀家族史
9.近亲人死亡或重要的亲密关系丧失
10.精神病史
11.鳏夫/寡妇
12.自杀未遂史
13.社会-经济地位低下
14.饮酒史或酒滥用
15.罹患晚期疾病

患者病情跟踪记录表【范本模板】

患者病情跟踪记录表【范本模板】
日期：[日期]
患者姓名：[患者姓名]
患者年龄：[患者年龄]
性别：[性别]
联系[联系电话]
主治医生：[主治医生]
1. 病情描述
[请在此处详细描述患者的病情和症状，包括起病时间、病情变化等内容。

]
2. 治疗方案
[请在此处详细描述患者的治疗方案，包括所使用的药物、治疗方法等。

]
3. 检查结果
3.1 实验室检查
3.2 影像学检查
[请在此处描述患者的影像学检查结果，包括所做的检查类型、检查结果等。

]
4. 治疗效果评估
[请在此处描述患者的治疗效果评估，包括病情改善情况、不
良反应等内容。

]
5. 下一步治疗计划
[请在此处描述下一步的治疗计划，包括调整治疗方案、增加
或减少药物剂量等内容。

]
6. 随访计划
[请在此处描述患者的随访计划，包括下次随访的时间和内容等。

]
以上记录仅供参考，请根据实际情况进行修改和调整。

注意：本文档仅供医学记录使用，未经授权不得用于其他用途。

患者病情评估记录表

医院患者病情评估记录表
科室：（第次评估）住院号：
姓名：性别：男□女□年龄：岁民族：
入院时间：年月日时分
评估时间：年月日时分
评估方式：上级医师查房（主任医师□副主任医师□主治医师□）
全科会诊□全院会诊□院外会诊□术前讨论□
主要诊断：
诊断依据：（与第次评估相同，不再填写□）
补充诊断：无□有□
诊断依据：
病情评估（新入院患者）：平诊□急诊□病重□病危□疑难□
疗效评估（实施“诊疗计划”的患者）：治愈□好转□未愈□加重□恶化□
1.主要临床表现：
2.主要实验室、影像学及监测等指标：
3.病情分析：
并发症：无□有□
药物不良反应：无□有□
医院感染：无□有□
医疗差错：无□有□医疗争议：无□有□诊疗计划：住院医师源自审签医师：填表时间：年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室病床住院号
一般资料
姓名性别—年龄—职业民族
初ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断入院时间
入院方式：口步行口轮椅口平车口抱入第一次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师口进修医师
联络人电话与患者关系
家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾
基本情况评估
病情简介：
过敏药物或食物：口无口有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无口有：
家族遗传及传染病史：□无口有：
大小便：口正常□异常：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重_
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：_
风险因素评估
心脑血管：口无口有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无口有：
神经系统：口无口有：
其它：口无□有：
其它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划：.
评估等级：口一般口病重口病危处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理口一级护理□二级护理口三级护理
收集资料时间
评估医师签名上级医师签名

住院患者病情再评估表

病情危重或发生变化，医患沟通：口良好口欠佳口没有沟通口无法沟通口其它
对心理不稳定患者进行心理干预：口是口否原因
会诊：口否口是会诊科室（院内、院外）
转科：口否口是口转科、口转院
评估等级：口一般口病重口病危
护理等级：□特级护理口一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名上级医师签名评估时间.
出院前评估
出院时患者情况：
住院患者病情再评估表
科室一一床号姓名性别年龄一住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病Leabharlann ：口否口是原因患者目前情况：
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：口正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
观察病情：口及时口不及时原因危急值处理：□及时口不及时原因调整治疗方案：口正确口不正确理由上级医师查看患者：口及时口不及时原因执行医嘱：口及时口不及时原因输血：□及时口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因
意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫口截瘫口偏瘫口其它
体格检查：TPRBP□体重
阳性体征：□无口有：
重要的辅助检查：□无口有：
特殊的阴性体征：□无口有：
出入院诊断：口符合口不符合
出院时疗效诊断：□痊愈□好转口转院口自动出院口死亡口其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是口否原因
评估医师签名上级医师签名评估时间

危重患者病情评估表

SpO2%
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测监测数值
中心静脉压监测：否是数值cmH20
尿量监测：否是尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危
护理分级：特级护理一级护理
评估者签名：评估时间：
夜
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自主能力阳性体征
TCP —次/分R次/分BPmmHg
医院危重患者病情评估表
白
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自理能力
TCP —次/分R次/分BPmmHg
清醒嗜睡烦躁昏迷其它
正常全瘫截瘫偏瘫其它
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢节律：正常异常呈呼吸
清楚嗜睡烦躁昏迷其它
正常全瘫截瘫偏瘫其它
无有：
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢节律：正常异常呈呼吸
SpO2%
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测监测数值
中心静脉压监测：是否数值cmH20
尿量监测：是否尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危护理分级：特级护理一级护理
评估者签名：
评估时间：
科室ห้องสมุดไป่ตู้
床号姓名性别
年龄住院号

常用患者病情评估评分表

项目评分 3 2 1 0 1 2 3 心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200 呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5 对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应用途：（EWS －动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人）
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ（软件）是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。 APACHE Ⅱ、 Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分
RAPS分值 REMS分值病死危险率 ≤7 ≤11 10% 8 16-17 50% ≥14 ≥24 100%
RAPS和REMS（RAPS －评价院前或住院病人转运风险；REMS －预测急诊病人的病死危险性）评分注意事项：参数取同一时间点动态评分24小时最差值是指总分的最差值血压最好由同一人反复测量，测量部位固定测量外周血氧饱和的部位应固定
RAPS和REMS评分与病死危险性对应表
临床意义
分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ >Ⅱ>Ⅰ 局限性：急诊获取相关参数比较困难注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。

影像科重点病例病情评估记录表

影像科重点病例病情评估记录表
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
入院日期：
诊断：
影像检查
在此记录患者的影像检查情况，包括但不限于X射线、CT、MRI、超声等检查的结果和检查日期。

病情评估
根据患者的临床表现和影像检查结果，对患者的病情进行评估。

1. 症状描述：
在此描述患者的症状，包括但不限于疼痛、肿胀、红斑等。

2. 影像学表现：
在此描述患者的影像学表现，根据不同的影像检查结果进行详细描述。

3. 诊断评估：
根据患者的症状和影像学表现，对可能的诊断进行评估，包括但不限于疾病名称和病因分析。

4. 病情严重程度评估：
根据患者的症状和影像学表现，对病情的严重程度进行评估，如轻、中、重。

5. 治疗建议：
根据患者的病情评估结果，给出相应的治疗建议，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复训练等。

6. 随访计划：
根据患者的病情评估结果和治疗建议，制定相应的随访计划，包括但不限于随访日期、随访方式和随访内容。

总结
在此对患者的病情进行总结，包括但不限于患者的症状、影像学表现、诊断评估、病情严重程度评估、治疗建议等。

以上是对影像科重点病例病情评估的记录。

根据患者的病情评估结果，医生可以更好地了解患者的病情，并给予相应的治疗和随访计划。

这份记录表的目的是为了提供一个系统化和标准化的方法来评估患者的病情，以便医生可以更好地制定治疗方案和监测患者的病情进展。

入院患者病情评估表(医疗)

□
严重不良
□
心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：是否需要输血：是否需院内会诊：是否需要转科：是否需要转院：
□
1、是
□
2、否
1、是 1、是 1、是 1、是
□2、否 □2、否 □2、否 □2、否
Hale Waihona Puke □ □ □ □3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定 3、进一步诊治后再定
是否需要全科讨论：□ 1、是
□ □
是否需要外院会诊：□ 1、是
□
□2、否 □
3、进一步诊治后再定
□2、否 □3、进一步诊治后再定 □新农合 □公费医疗 □工伤 □自费 □2、否 □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □2、否 □2、否 □其它
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □低保 □离休
医患沟通是否需要签署授权委托书：□ 1、是患者或家属对病情了解和理解程度： □ 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍：
□1、是
是否属于15天内再入院：□1、是是否属于再次手术：□1、是若属于，原因： □ 有病情反复或加重
□2、否
1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原
□ 4、出现并发症
5、其它
注普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在 1、 12小时内完成，特殊情况除外。 2、此表于患者出院时存于病历。评估人签名：日期：
2部分了解理解是否属于15天内再入院再手术若属于原因1周期或序惯治疗
入院患者病情评估表（医疗）
科室：姓名入院诊断：病情评估病情严重程度：病危
□
性别
年龄
住院号收治医师

住院病人病情评估表

医院住院病人病情评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入第次入院
病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：Байду номын сангаас无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
其他：□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名上级医师签名

患者病情评估表病历模板

异常√
眼位
正常
异常√
正常
异常√
备注：请在相关项目后打“√”，如有异常在空格后填写，如叙述较多详见病程录。
主任：主治医师：住院医师：
姓名：年龄：岁性别：床号：住院号：
诊断：右眼钝挫伤：1、角膜穿通伤；2、前房积血；3、外伤性虹膜炎。
时间： 2012年10月6日
生命体征：体温36.6℃，脉搏80次/分；呼吸18次/分；血压110/70㎜Hg
全身状况评估：
肝功能
正常√
异常
其他：
肾功能
正常√
异常
其他：
凝血功能
正常√
异常
其他：
血糖（mmol/L）
餐前
餐后 7.96
其他：
胸片
心肺未见异常。
心电图
正常范围心电图。
眼部病情评估：
眼别
右眼
左眼
视力
0.2（0.2）/—
1.0（1.0）/0.66
眼压
正常√
异常
正常√
异常
外眼
正常√异常Βιβλιοθήκη 正常√异常结膜
正常√
异常
正常 √
异常
胬肉遮盖
有
无√
有
无√
角膜
透明√
混浊
透明 √
混浊
角膜内皮计数
正常√
异常
正常 √
异常
前房深度
正常√
异常（积血）
正常√
异常
虹膜
正常√
异常
正常 √
异常
瞳孔大小
正常
异常√
正常 √
异常
晶体
透明 √
混浊
透明 √
混浊

门诊病历病情评估记录表

门诊病历病情评估记录表
病患信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 主诉：[患者主诉]
病情描述
- 症状：[患者症状描述]
- 既往病史：[患者既往病史]
- 检查结果：[患者检查结果]
- 诊断意见：[医生诊断意见]
评估结果
- 疼痛评分：[患者疼痛评分，0-10分]
- 生理指标：[患者生理指标，如血压、心率等]
- 精神状态：[患者精神状态，如焦虑、抑郁等]
- 日常生活能力：[患者日常生活能力评估，如自理能力、行走能力等]
- 患者合作度：[患者对治疗合作度评估，如配合治疗、遵医嘱情况]
治疗计划
- 综合治疗方案：[医生制定的综合治疗方案]
- 用药：[医生开具的药物处方]
- 康复建议：[医生对患者康复建议]
随访计划
- 随访时间：[下一次随访的时间]
- 随访方式：[下一次随访的方式，如门诊随访、电话随访等] - 随访内容：[下一次随访的内容，如病情复查、用药调整等]
备注
在填写评估记录时，请医生根据患者的实际情况进行细致、客观的评估，确保评估结果的准确性。

评估结果和治疗计划需根据患者实际情况进行个性化制定。

随访计划可根据患者病情变化和医生判断灵活调整。

请注意保护患者隐私，仅在授权情况下使用患者个人信息。

入院患者病情评估表

入院患者病情评估表
科室:
姓名姓名性别年龄住院号入院诊断: 收治医师病情评估
病情严重程度: 病危病重疑难一般
入院诊断是否明确 1、是 2、否
是否有合并症: 1、是 2、否
营养状况: 良好一般不良严重不良
心理情况:患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑: 1、是 2、否是否需要输血: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要全科讨论: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要院内会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转科: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转院: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定社会保障情况 :
城镇职工医保城镇居民新农合公费医药
低保离休工伤自费其它医患沟通
是否需要签署授权委托书: 1、是 2、否
患者或家属对病情了解和理解程度: 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍: 1、是 2、否
是否属于15天内再入院: 1、是 2、否
是否属于再次手术: 1、是 2、否
若属于，原因: 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重
4、出现并发症
5、其他
注:1、普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在12小时内完成。

特殊情况除外。

2、此表于患者出院时存于病历。

评估人签名: 日期:。

住院当日患者评估记录

住院当日患者评估记录日期：XX年XX月XX日姓名：XXX年龄：XX岁性别：女主诉：腹痛、恶心、呕吐现病史：患者于XX年XX月XX日上午开始出现剧烈的腹痛，伴有恶心和呕吐症状。

腹痛部位位于上腹部，性质为刀割样疼痛，持续时间约4个小时。

同时出现恶心和频繁呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液。

患者未有发热、腹泻或便血等其他不适症状。

既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

生活、饮食、睡眠均无异常。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，未患有遗传性疾病。

家族史：患者家族无遗传性疾病史，父母亲健康。

体格检查：生命体征：体温36.8℃，脉搏96次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80mmHg。

神志清楚，皮肤粘膜无黄染。

腹部平软，上腹部明显压痛，无包块、反跳痛或肌紧张。

肝、脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。

实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，血小板计数180×10^9/L。

血生化：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，血清总胆红素12μmol/L，血清蛋白68g/L。

血常规及生化各项指标未见异常。

影像学检查：腹部B超：腹腔内未见明显异常，胆囊、肝、脾、胰等脏器形态大小正常，未见结石或积液。

胃肠造影检查：未见明显违规。

诊断：1.上腹部疼痛2.急性胃炎治疗方案：1.禁食休息，静脉补液。

2.抗胃酸治疗，使用制酸剂。

3.抗炎止痛，使用消炎药物。

4.监测生命体征。

观察记录：患者入院后立即安置静脉通道，开始静脉输液补液，并禁食休息。

持续监测患者生命体征和症状变化。

患者恶心、呕吐症状有所减轻，腹痛仍持续，但疼痛程度有所减轻。

患者情绪稳定，与家属沟通良好。

患者于XX年XX月XX日下午完成治疗方案，腹痛、恶心、呕吐症状明显减轻，查体无明显异常。

患者饮食恢复，观察24小时后病情稳定。

建议患者继续住院观察，定期复查病情。