病人病情评估表

住院病人病情评估表

科室床号住院号

-一- 姓名性别年龄职业民族

般初步诊断入院时间

资入院方式□步行□轮椅□平车□背入第次入院

料病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师

联络人电话与患者关系

态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基病情简介

本过敏药物或食物：□无□有:

情手术外伤史：□无□有：

况个人特殊嗜好：□无□有：

评家族遗传及传染病史：□无□有：

估大小便：□正常□异常：

意识状态□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它

自主能力□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它

体格检杳T P R BP 体重

阳性体征□无□有：

重要的辅助检查：□无□有:

特殊的阴性体征：□无□有:

风心脑血管□无□有：

险呼吸系统□无□有：

因消化系统□无□有：

素神经系统□无□有：

评其他:□无□有：

估

苴

不良后果及预后：

丿、

他患者及豕属注意事项：

诊疗计划

评估等级：□ 一般□病重□病危处置结果：□收治口转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理

收集资料时间提供资料者签名

评估医师签名主治医师签名科主任签名

住院病人再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

姓名： 中医科病人知情同意书

性别：

年龄：

住院号:

诊断：

由普通病例转变成危重症病例：□否

□是原因：

病

情 患者目前情况：

变 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷

□其它

化 自主能力：□正常 □全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

时 体格检杳：T P

R

BP

体重

评 阳性体征：□无

□有：

估

重要的辅助检查：□无

□有：

特殊的阴性体征：□无

□有：

观察病情：□及时

□不及时 原因

危急值处理：□及时

□不及时 原因

调整治疗方案：□正确

□不正确 理由

上级医师查看病人：□及时

□不及时

原因

执行医嘱：□及时

□不及时 原因

输血：□及时

□不及时 原因

医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时

□不及时 原因

病情危重或发生变化，医患沟通：

□良好 □欠佳

□没有沟通

□无法沟通 □其它

对心理不稳定患者进行心理干预：

□是

□ 否 原因 :

会诊：□否

□是 会诊科室（□院内、 □院外）

转科：□否 □是

□转科 □转院

评估等级： □一般

□病重 □病危

护理等级： □特级护理 □一级

护理

□二级

护理

□三级护理

评估医师签名 主治医师签名

科主任签名

评估时间

出 出院时患者情况：

院 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷

□其它

刖 自主能力：□正常 □全瘫

□截瘫

□偏瘫

□其它

评 体格检杳：T P

R

BP

体重

估

阳性体征：□无

□有：

重要的辅助检查: □有:

□无 特殊的阴性体征： 出入院诊断：□符合 出院时疗效判断：□痊愈

□无 □有： □不符合

□好转 □转院

□自动出院

出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是

评估医师签名

主治医师签名

科主任签名

□死亡 □其它

□否原因 评估时间

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：

1■治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；

2■治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；

3■不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；

4■针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；

5■针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；

6■康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；

7■电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；

8■针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；

9■治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；

10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；

11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；

12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射

科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；

13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

14■其他不可预见的意外情况。

其它备注：

本人系（或监护人、委托人）因患疾病在万山区人民医院

中医科治疗，经医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者签字：就诊日期: