肾内科常见疾病诊疗

第四篇泌尿系统疾病

第一章急性肾小球肾炎

概述

急性肾小球肾炎（acute glomeruloneghritis）简称急性肾炎，是一种急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、伴一过性肾功能减退为临床特征的肾小球疾病。病理上以弥漫性毛细血管内增生为主要表现。补体IgG、C3在毛细血管袢和/或系膜区颗粒状沉积，肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积为特征。多见于A组β溶血性链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒和寄生虫感染。本节以链球菌感染后急性肾炎为例，制定诊疗常规。

临床表现

通常于前驱感染后1-3周（平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短。本病起病较急，病情轻重不一，轻者呈亚临床型（仅有尿常规，血清C3异常），典型者呈急性肾炎综合征表现。大多预后良好，常在数月内临床自愈。

（1）血尿：常为起病的第一个症状，几乎全部患者均有尿，肉眼血尿出现率约30%-40%，血尿可持续存在数月，大多于一年内痊愈。

（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白阳性，在0.5-3.5g/d之间，仅约不到20%的患者蛋白在3.5g/d以上，长期不愈的蛋白尿、血尿提示病变持续发展或为其他肾小球疾病。

（3）水肿：常为起病早期症状及主要表现，见于60%以上

的病例。轻者为晨起眼睑水肿，严重时可延及全身。

（4）高血压：见于80%左右病例，主要与水钠潴留、血容量扩张有关，多为中等度的血压增高，随着利尿而恢复正常，偶可见严重高血压、高血压脑病、急性左心衰竭。

（5）尿量减少：大部分患者起病时尿量减少，可由少尿引起氮质血症。2周后尿量渐增，肾功能恢复。

（6）肾功能损伤：常有一过性氮质血症，血肌酐及尿素氮轻度升高，严重者出现急性肾衰竭。

辅助检查

1、尿检异常。

2、肾功能异常。

3、肾脏病理检查。

诊断与鉴别诊断

1、多于溶血性链球菌感染（也可见其他病原体感染）1-3周（平均10-14d）后发病，起病急。

2、呈急性肾炎综合征表现，即尿异常、水肿及高血压，部分病人尚出现一过性氮质血症。尿异常包括：血尿（肾小球性血尿）、蛋白尿（少数患者可出现大量蛋白尿）、白细胞尿（尿微生物培养阴性）及管型尿（常见颗粒管型及红细胞管型）。

3、血清补体C3及总补体下降，并于8周内恢复正常。

4、B超显示双肾大小正常或偏大。

5、需要鉴别的主要疾病有其他病原体感染后急性肾炎、

系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜引起的紫癜性肾炎。

治疗与预防

1、一般治疗

（1）卧床休息急性期应卧床休息，直至肉眼血尿、水肿消失，血压恢复正常，一般需1-2周。

（2）饮食低盐（每日食盐＜3g），出现肾功能不全时应该限制蛋白质入量。

2、感染灶治疗可选择对链球菌敏感的抗生素（如青霉素或大环内酯类），青霉素400万-800万U，分2次静滴，如对青霉素过敏，使用红霉素0.25g，每日4次。抗感染治疗一般持续1-2周。急性肾炎迁延2个月至半年以上，常有反复，扁桃体病灶明显者，可行扁桃体摘除术。手术时机以肾炎病情稳定，无临床症状及体征，尿蛋白少于“+”，尿沉渣红细胞＜10/HP，且扁桃体无急性炎症为宜，术前后应用青霉素2周。

3、对症治疗

（1）利尿控制水钠入量后水肿仍明显者，应加用利尿剂，轻者用噻嗪类利尿剂，氢氯噻嗪25mg，每日2-3次，重者用袢利尿剂，呋塞米20mg口服，每日3次，或20-40mg静推，每日1-2次，但不宜用保钾利尿剂。

（2）降压常选用钙离子拮抗剂，α或β受体阻滞剂，尿少

时禁用血管转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），以防止高钾血症产生。

4、预防增强体质，提高身体防御功能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃体炎、脓疱病等疾患的发生。在上述疾病发生时应积极治疗，并清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。

第二章慢性肾小球肾炎

概述

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）简称慢性肾炎，是多种病因引起呈现多种病理类型的一组慢性进行性肾小球疾病，临床特点为病程长，呈缓慢进行性病程，病人常呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿及血尿、肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。

临床表现

可发生于任何年龄，以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床主要表现多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时重时轻，迁延，渐进为慢性肾衰竭。

辅助检查

实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣

镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度增高。肾功能正常或轻度受损。

诊断与鉴别诊断

1、多数患者起病缓慢，少数患者感染后起病急（甚至可呈急性肾炎综合征），病情迁延，逐渐进展。

2、呈现不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（常在1-3g/d范围），血尿（为肾小球源性血尿）及管型尿。

3、逐渐出现肾功能减退直至肾衰竭，双肾缩小，并伴随出现肾性贫血。

4、需要鉴别的主要疾病系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎、Alport综合征、隐匿性肾小球肾炎、感染后急性肾炎、原发性高血压肾损害。

治疗与预防

治疗的目的在于防止或延缓肾功能的进行性恶化，改善或缓解症状，防治并发症。

1、一般治疗

（1）饮食低盐（每日食盐＜3g），出现肾功能不全时应限制蛋白质摄入量。

（2）休息肾功能正常的轻症病人可适当参加轻体力工作，重症及肾功能不全病人应休息。

2、对症治疗

（1）利尿轻者用噻嗪类及保钾利尿剂，重者用袢利尿剂。