液体外渗不良事件分析

药物外渗护理不良事件分析

Adverse Nursing Events
Drug Extravasation Care
Medical Staff Training
药物外渗应急预案
外渗处理的一般程序
➢ 寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输液针/留置管。
➢ （保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）
药物外渗处理方法
二、判断是否为药物外渗
首先，观察静脉穿刺部位有无肿胀，对肥胖患者用手以适中力度按压穿刺部位，有无凹陷或有张力无弹性；对于暴露明显的血管，可观察血管的硬度、走向、有无条索状的红线。其次，询问病人穿刺部位有无胀痛感，确认“鼓针”状况。最后，挤压针管，看有无回血。此时，最好针头保持水平位，切记不要在针尖翘起时挤压针管。如果无回血，证明针尖不在血管内，发生了药物外渗。如果穿刺部位的表现符合“美国输液护理标准的实践（2011）”药物渗出分级的临床表现，即为药物外渗。
病例讨论与分析
2. 事件发生经过：患者入院后第二日进行化疗，于11:50遵医嘱于右侧手背留置静脉针行注射用奥沙利销150mg单药化疗，输注过程中护士多次巡视病房，输液静脉回血良好，管路在位通畅，患者无不适主诉，13:10顺利输毕。14:00患者主诉穿刺处疼痛不适，立即报告主管医生及护士长，观察患者穿刺处皮肤红肿，给予抬高患肢制动，外敷马铃薯片，测生命体征为T36.2℃、P72 次/分、R 20次/分、BP 140/90mmHg，继续严密观察。
病例讨论与分析
3. 本案例原因分析
(1) 患者高龄、体弱、行动不便、精神差，血管条件不好，依从性较差。

不良事件原因分析及整改措施

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：
原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房
原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟
原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提醒各班护士认真执行。

一例儿科患者液体外渗不良事件的案例分析PPT

一例儿科患者液体外渗不良事件的案例分析PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 案例背景 • 事件经过 • 原因分析 • 改进措施 • 总结与反思
01 案例背景
患者基本信息
患者姓名：张三
年龄：5岁
体重： 20kg
身高： 110cm
性别：男诊断：肺炎
事件发生时间、地点及参与人员
时间
2023年5月10日，上午9点至10点
，提高护士的责任心和专业水平。同时，加强患者及家属的健康宣教，提高他们对输液安全的认知和意识。对于已经发生的不良事件，医院应该及时采取有效的处理措施，确保患者的安全和健康。
03 原因分析
药物因素
药物浓度过高
某些高渗性药物，如高渗葡萄糖注射液，由于渗透压过高，可能导致血管内液体外渗。
药物刺激性强
某些药物如化疗药物，对血管壁的刺激性强，容易引发血管痉挛和液体外渗。
患者因素
血管条件差
由于患儿年龄较小，血管较细，容易发生液体外渗。
患儿活动过度
患儿在输液过程中活动过度，可能导致针头移位，引发液体外渗。
护理操作因素
穿刺技术不熟练
护士在穿刺过程中未能一次成功，导致针头在血管内反复移动，引发血管损伤和液体外渗。
1
地点
2
儿科病房（302室）
3 参与人员
主治医生李明，护士王丽，张三的父母
02 事件经过
液体外渗发生的过程
患儿因急性肺炎入院，遵医嘱给予0.9%氯化钠溶液50ml静脉滴注。在输液过程中，由于护士的疏忽，未及时发现输液管连接处松动，导致药液外渗。
药液外渗后，患儿家属发现异常，立即告知医护人员。
发现并处理此类事件。

儿科患者液体外渗不良事件的案例分析

儿科患者液体外渗不良事件的案例分析目录一、内容简述 (3)1.1 研究背景 (3)1.2 研究目的与意义 (4)二、儿科患者液体外渗概述 (4)2.1 儿科患者液体外渗定义 (5)2.2 常见液体外渗原因 (6)2.3 液体外渗对患儿的影响 (7)三、案例分析 (8)3.1 案例一 (9)3.1.1 患儿情况 (10)3.1.2 液体外渗发生经过 (10)3.1.3 处理措施及结果 (12)3.2 案例二 (13)3.2.1 患儿情况 (14)3.2.2 液体外渗发生经过 (15)3.2.3 处理措施及结果 (16)3.3 案例三 (16)3.3.1 患儿情况 (17)3.3.2 液体外渗发生经过 (18)3.3.3 处理措施及结果 (19)四、液体外渗不良事件的原因分析 (20)4.1 医疗人员因素 (21)4.1.1 输液速度控制不当 (22)4.1.2 患者配合度不足 (23)4.1.3 检查与观察不仔细 (24)4.2 患者因素 (25)4.2.1 患者年龄、病情、体质差异 (26)4.2.2 患者自行调节输液速度 (27)4.2.3 患者对治疗依从性差 (29)4.3 药物因素 (30)4.3.1 药物本身特性 (31)4.3.2 药物配伍禁忌 (32)4.3.3 药物使用剂量不当 (33)五、预防与应对措施 (35)5.1 加强医护人员培训与教育 (36)5.2 优化输液流程与操作规范 (38)5.3 提高患者配合度与依从性 (39)5.4 完善药品管理制度与使用指导 (41)5.5 建立液体外渗不良事件监测与报告制度 (42)六、结论与建议 (43)一、内容简述儿科患者液体外渗不良事件是医疗实践中常见的风险之一，对患者的安全和治疗效果产生重要影响。

本案例分析旨在探讨儿科患者液体外渗不良事件的发生原因、处理措施、预防措施以及从中吸取的经验教训。

通过对具体案例的深入分析，以期提高医护人员对液体外渗不良事件的认知，减少类似事件的发生，保障儿科患者的安全。

医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析

医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析美国医疗安全协会(ISMP)将药理作用显著且迅速，若使用或操作不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，称为高危药物。

2008年ISMP公布了19类高危药物，包括所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素、静脉用抗心律失常药物、高浓度电解质等，这些药物在治疗过程中输液外渗常有发生。

药液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。

0级：没有症状。

1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5〜15.0cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。

3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15.0cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛。

4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可有凹陷性水肿，皮肤变色、瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15.0cm；循环障碍，疼痛程度可达中到重度。

随着患者法律意识的增强，因输液外渗导致组织坏死而发生的医疗纠纷也越来越多，临床高危药物的管理直接影响着患者用药的安全性，与患者的人身安全息息相关，是护理安全的一项重要内容。

因此提高病情观察与判断能力的同时，如何预防和减少输液外渗的发生，外渗后积极处理预防不良反应发生非常重要。

举例11.患者一般情况：患者，女性，85岁。

诊断：心律失常，主诉发作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血压，于今天9:05由急诊轮椅推住心内科病区。

患者来时神志清，精神差，活动能力好，医嘱给予甲级心电监护，一级护理、低盐低脂饮食、给予抗凝防血栓及药物转复治疗，入院后对患者及家属进行健康教育及用药指导，并嘱患者如有需求及时呼叫护士，输液侧肢体尽量减少活动，如有肿胀疼痛及时告知。

2.事件发生经过：9:45分遵医嘱给予5%葡萄糖注射液17ml+盐酸胺碘酮注射液150mg缓慢静脉推注，10:00药物静脉推注完毕，心电示波：房颤，遵医嘱继续给予5%葡萄糖注射液46ml+盐酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10护士巡视病房发现患者右侧手背静脉留置针穿刺处皮肤红肿变硬、局部皮温高，疑为药物外渗，立即拔针，更换部位重新穿刺，皮肤外渗处给予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00药物外渗3小时后右侧手背及前臂皮肤逐渐呈紫红色，持续冷敷24小时后改用50%硫酸镁湿热敷.。

漏输液体不良事件护士发言

漏输液体不良事件护士发言尊敬的领导、同事们：在此，我深感愧疚和自责地就近期发生的液体外渗护理不良事件作出反思，并提出我的改进措施。

这次事件，由于我未能及时向值班医生汇报，导致了病人服药不及时，给病人带来了不必要的痛苦，同时也暴露了我在护理工作中的诸多不足。

以下是我对此次事件的深刻反思及未来的改进措施，我将从四个方面进行详细阐述。

一、责任心与警惕性的缺失首先，我必须承认，这次事件的根本原因在于我责任心不强、警惕性不够。

在日常护理工作中，由于该病人多次外出，我已习以为常，主观上错误地认为这属于正常情况，从而忽视了其中的风险。

这种麻痹心理是导致此次事件发生的直接原因。

我深知，护理工作是与生命打交道的神圣职业，容不得半点差错。

然而，我却在最基本的职责上疏忽了，对此我深感懊悔。

为了弥补这一不足，我将努力提升自己的责任心和警惕性。

我将时刻牢记护理工作的神圣使命，以更加严谨的态度对待每一个病人。

我将加强对病人的观察和监测，及时发现并处理异常情况。

同时，我还将积极参与科室组织的培训和学习，不断提升自己的专业素养和应急处理能力，确保在类似情况下能够迅速作出正确判断。

二、业务水平的欠缺其次，此次事件也暴露出我在业务水平上的不足。

在病人外出后，我未能及时向值班医生汇报，也未能及时向家属咨询以动态掌握病人信息。

在交接班过程中，我未能引起足够的重视，也没有叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。

这些都反映出我在应急处理问题和业务操作上的不足。

为了提升自己的业务水平，我将采取以下措施：一是加强专业知识的学习，熟练掌握护理知识及相关药物知识，确保在日常护理工作中能够准确判断和处理各种情况；二是加强沟通协调能力的培养，与病人、家属、同事和医生建立良好的沟通机制，及时传递信息，确保护理工作的顺利进行；三是积极参与科室组织的模拟演练和实操培训，提高自己的应急处理能力和业务操作水平。

三、工作态度的调整此外，我还将端正自己的工作态度。

护理工作是一项需要全身心投入的工作，我将以更加专注和认真的态度对待每一个病人。

不良事件报告药物外渗

改善措施

年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视，做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的宣教。加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听!
胸外一科
一例坠床不良事件报告
胸外一科曾志耘
护理安全
是实现优质护理质量的关键

是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔Fra bibliotek萨罕· 艾买提
性别：女年龄：71岁就诊时间：2017年1月3日17时临床诊断：继发性肺结核相关人员：白班护士师燕夜班护士白晶

事件经过
患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件分类及分级此次药物外渗事件构成二级基础护理不良事件
事件发生可能原因及事后补救措施

原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管通透性增加，增加了药物外渗的几率事后补救措施：床头交接班发现药物外渗后立即给予患者停止输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件原因分析

关于尼莫地平组液外渗不良事件分析及整改措施

忽略右前臂留置针。
三、临床表现及分级
级别 0 1 2 3 4 临床表现没有症状皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤紧绷、半透明状、有渗出，皮肤变色、有瘀斑、肿胀，呈可凸性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。
道输液的病人外，尽量只保留一个静脉通道，便于观察。
对于需要穿深静脉的患者，与医生充分沟通，并落实。穿刺留置针时尽量避开患肢及不宜观察处。
专人负责静脉通路的管理，管床护士也要清楚相关情况。
组长接完班后，整体把控病人质量，做到重点病人心中有数。组员职责明确，协调配合。
四、整改措施
约束知识缺乏穿刺技术差
人力资源紧张病员熟练增加工作人员数量少重点问题把握不全面组内信息沟通不及时针头固定不当
约束评估不到位
留置针功能评估意识差
管理因素
行为因素及其他
护士年资低
四、整改措施
科室建立健全的交接班制度，组长组织进行学习，加强交接班制度
落实。
本组建立特殊事件交接本，交接班时记录观察重点，落实到位。充分评估病员用药及血管情况，除特殊药物需单独通道及需要双通
温高热，持续冰毯冰帽物理降温，四肢肢端凉，予棉被保暖。急查电解质钾：2.46，遵医嘱予静脉补钾，持续尼莫地平組液泵入。
一、基本情况
事件基本情况： 01：00上下夜交班时，查见右前臂内侧静脉
留置针穿刺点周围皮肤发白，周围皮肤肿胀，立
即报告医生及护士长，遵医嘱回抽周围渗液并拔

PICC置管致淋巴液外渗原因分析及护理对策

PICC置管致淋巴液外渗原因分析及护理对策经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 因具有留置时间长、能够安全地输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、降低护理工作量等特点而广泛应用于肿瘤化疗患者, 但也存在一些并发症和危险。

穿刺点体液外渗即为其中之一, 尤其是多次穿刺造成皮下组织损伤, 组织液、淋巴液渗出, 长期不愈合, 给患者带来不便, 也给临床护理工作带来困扰。

本科收治了1例PICC置管后淋巴液渗出的患者, 经对症护理后疗效较好。

一、病例介绍患者, 女, 52岁, 因“右侧副乳腺癌、右腋窝淋巴结清扫术后1年复发”收入院。

患者既往接受过8个周期的系统化疗, 血管破坏严重, 本次入院给予“紫杉醇+卡铂”解救方案化疗。

化疗前经患者左上肢贵要静脉行PICC穿刺置管术, 经3次穿刺后置管成功, 按压穿刺点30min, 穿刺处敷料无渗血渗液。

次日换药亦无明显渗血渗液。

5d后观察穿刺点周围及导管固定翼处透明贴膜松动, 似有液体渗出, 遂揭开透明贴膜, 发现固定翼下方有少量乳白色胶状物(经确诊为淋巴液) 渗出，10d后穿刺点周围皮肤出现红肿、湿疹及片状破溃。

经过对症处理、无菌换药40d后, 淋巴液停止渗出, PICC导管通畅, 破溃皮肤愈合良好, 置管肢体无肿胀。

不良事件分级分类：本案例II类事件E级损害程度不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预二、原因分析患者既往接受过多次化疗, 周身血管破坏严重, 质脆无弹性, 置管时反复多次地穿刺或送管, 破坏了细小的血管及淋巴管, 导致血液或淋巴液渗出。

渗出的体液积聚在不透气的透明贴膜下, 高温、潮湿环境有利于细菌繁殖；置管处流出的血性液体、分泌物等是致病菌良好的培养基, 易发生湿疹样皮肤反应, 致皮肤破溃。

深静脉置管形成了人体与外界的直接感染通道, 患者多次化疗后, 自身免疫功能低下。

以上原因均可造成局部皮肤甚至全身各组织器官的感染。

三、护理对策3.1 换药每日或隔日一次, 注意无菌操作。

液体外渗不良事件分析

液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。

2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。

3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。

4.根据工作实行弹性排班。

1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。

2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。

3.做好宣教工作1）输液的必要性。

2）输液后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。

1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。

2.护士长检查护士评估病人血管的能力。

3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士巡视病房情况。

5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。

护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。

1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.巡视频繁化。

4.损害最低化。

科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。

输液外渗不良事件讨论发言稿范文

输液外渗不良事件讨论发言稿范文英文回答：I would like to discuss the adverse event of extravasation during intravenous infusion. Extravasation occurs when the infused fluid leaks from the vein into the surrounding tissues, causing potential damage and complications. This is an important topic to address as it can lead to severe consequences if not managed properly.Firstly, it is crucial for healthcare professionals to be vigilant and attentive during the administration of intravenous therapy. They should closely monitor the infusion site for any signs of extravasation, such as swelling, pain, or redness. Prompt recognition of extravasation is essential to prevent further damage.Secondly, proper technique and equipment should be utilized to minimize the risk of extravasation. This includes using an appropriate-sized catheter, securing thecatheter properly, and ensuring a steady flow of the infusion. Additionally, healthcare professionals should be knowledgeable about the compatibility of the medication or solution being infused to avoid any adverse reactions.Furthermore, early intervention is key in managing extravasation. If extravasation is suspected, the infusion should be stopped immediately. The healthcare professional should assess the extent of the extravasation and take appropriate actions, such as applying cold compresses, elevating the affected limb, or administering antidotes if necessary. Communication with the patient is crucial during this process to ensure their understanding and cooperation.In addition, healthcare professionals should provide proper education to patients and their caregivers about the signs and symptoms of extravasation. This empowers them to recognize and report any abnormalities promptly. Patients should also be encouraged to inform healthcare professionals about any discomfort or pain they experience during the infusion.To illustrate the importance of managing extravasation, let me share an example. Imagine a patient receiving chemotherapy through an intravenous infusion. Due to improper technique, extravasation occurs, and the chemotherapy medication leaks into the surrounding tissues. If not managed promptly, this could lead to severe tissue damage and complications, potentially impacting thepatient's treatment and recovery.中文回答：我想讨论一下输液外渗不良事件。

静脉输液外渗护理不良事件反思日志范文

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输液外渗不良事件讨论发言稿范文

输液外渗不良事件讨论发言稿范文英文回答：Introduction.Intravenous (IV) infiltration is a serious complication that can occur during IV therapy. It occurs when the IV fluid extravasates into the surrounding tissues, causing pain, swelling, and tissue damage. IV infiltration can lead to serious complications, including infection, necrosis, and compartment syndrome.Causes of IV Infiltration.There are a number of factors that can contribute to IV infiltration, including:Incorrect IV insertion.Patient movement.IV catheter dislodgement.Obstructed IV line.High infusion pressure.Signs and Symptoms of IV Infiltration.The signs and symptoms of IV infiltration can vary depending on the severity of the infiltration. Mild infiltration may cause only minor pain and swelling, while severe infiltration can cause extensive tissue damage and necrosis. The most common signs and symptoms of IV infiltration include:Pain.Swelling.Redness.Bruising.Skin discoloration.Blistering.Leakage of IV fluid from the insertion site.Treatment of IV Infiltration.The treatment of IV infiltration depends on the severity of the infiltration. Mild infiltration may be treated with rest, ice, and elevation. More severe infiltration may require medical intervention, such as:Aspiration of the extravasated fluid.Injection of hyaluronidase.Surgical debridement.Prevention of IV Infiltration.There are a number of steps that can be taken to prevent IV infiltration, including:Proper IV insertion technique.Patient education on the importance of remaining still during IV therapy.Regular monitoring of IV sites.Use of IV infiltration prevention devices.Conclusion.IV infiltration is a serious complication that can occur during IV therapy. It is important to be aware of the causes, signs, and symptoms of IV infiltration, and to take steps to prevent it from occurring.中文回答：引言。

关于液体外渗不良事件分析

关于液体外渗不良事件分析液体外渗事件是指药品在使用过程中，药物不按照预期含量进行释放，而是从固体或液体药物包装中渗出，导致药品失效或者产生安全隐患的事件。

这样的事件不仅危害着患者的健康安全，也对药品生产企业的品牌形象造成了极大的损害。

本文将对液体外渗事件进行分析，并提出预防措施。

一、药品的贮存和物流环节药品在贮存和物流过程中容易受到温度、湿度、振动等因素影响，药品外包装的质量问题也会影响药品的质量。

为此，药品生产企业应该加强对药品包装的质量控制，防止包装质量不佳导致药品外渗事件的发生。

生产企业应该对每个生产周期都进行严格的包装认证和检验，并开展相关的培训，确保工作人员有足够的包装检验技能和知识。

二、制药过程的质量控制制药生产过程中，工艺和设备都可能对药品的品质和非泄漏性产生重大影响。

因此，从制药工艺出发进行严格的质量控制可以有效地减轻药品外渗事件带来的影响。

主流的好的质量思路应该是：先控制好质量，再把质量管理贯穿到整个生产流程。

生产企业需要将质量控制的标准考虑进制药生产流程，并将生产过程划分为若干个环节，重点关注生产过程中的液体外渗问题，采取有效措施进行预防。

三、全员素质提升生产企业应该加强对员工素质方面的培训，提高员工的专业技能和安全意识，杜绝人为因素造成的药品液体外渗问题。

针对确保药品中各种成分在制造过程中正确配料、药品生产过程中各种质量监控标准、药品的包装过程中非泄露性和整个生产流程质量控制等方面的员工素质培训走向应是跨越时间、密切相`互的网络，这涉及到全员培训提升时期突出项目的制定，特别包括开发较早的`中小型院校与高级药学研究机构合作，普及先进的药品制造技术，努力提高员工的专业技能和安全素质。

液体外渗不良事件在药品生产和使用中是一种常见的问题，润滑食品装置可减少人为因素对于事件的发生，更加有利于保持药品在储存、运输和使用中的品质与非泄漏性。

如前所述，我们可以从药品的贮存和物流、制药过程的质量控制、员工素质提升几个方面来预防药品液体外渗问题的发生。

不良事件分析

本月里我科同一个患儿发生了两次不良事件，首先是患儿补液过程中较烦躁，哭闹，护士巡视不到位，导致脚背留置针的药物局部外渗，发现外渗后即予拔针，在拔针过程中，患儿脚部不停的乱蹭，针口处不停的渗血，护士就很用力的按压针口，造成了针口周围皮肤瘀黑，同时用硫酸镁外敷针口周围肿胀部位和抬高患肢。

分析：患儿补液的过程中，应加强巡视，尤其是特殊的药物，当患儿哭闹、烦躁的时候更应该巡视，这样就可避免患儿因为脚部的乱蹭导致留置针脱落、走针而引起药物外渗。

在拔针后，患儿的脚不停的乱蹭，针口处又不停的出血，应该叫多一名护士帮忙安抚患儿，捉住下肢，另一名护士给予拔针，拔针后轻轻按压，避免针口周围皮肤皮下出血或针口出血流到皮下组织，继而形成皮下淤血。

此次药物外渗后能及时的给予硫酸镁外敷和抬高患肢，促进液体重吸收。

而针口周围瘀黑的皮肤后期给予神灯照射治疗和塞肤润外涂，促进淤血的吸收。

而第二次的不良事件是因为护士值班当中，给予患儿的脚背做完塞肤润外涂和神灯照射治疗后大概过了1个小时，接班人员就发现脚背红肿明显，并出现水泡。

分析：当班护士是年资比较老，而且连续上了几天日班和主班，对于这个小孩患肢的护理应该熟悉，在当班中指导新人护理患肢有所不当，而且不应该指导先涂了塞肤润在脚背上，再做神灯照射，塞肤润是油剂，油剂预热会灼伤皮肤，护士对于药物的成份、特性、使用方法和注意事项不熟悉。

而且在照射的过程中应该注意患肢的距离，局部皮肤颜色的变化等。

照射后也应该加强巡视，注意观察局部皮肤有无灼伤、红肿、水泡等，发现后给予做出相应处理。

通过这次的不良事件，让我们意识到在护理工作中，液体外渗是儿科最严重的并发症，护士应从中吸取教训，加强学习药物外渗的预防和处理方法，而怎样选择最优的预防措施、采取迅速的处理方法以及完善接下来的伤口护理是我们面临的挑战和研究课题。