液体外渗不良事件分析精选文档
静脉输液外渗导致皮肤破损案例分析
静脉输液外渗导致皮肤破损案例分析目录一、内容概要 (3)1.1 背景介绍 (3)1.2 研究意义 (4)二、静脉输液外渗概述 (5)2.1 定义及分类 (6)2.2 发生原因 (7)2.3 临床表现 (8)三、静脉输液外渗导致皮肤破损案例介绍 (8)3.1 案例一 (9)3.1.1 病情描述 (10)3.1.2 处理过程 (11)3.1.3 结果与反思 (12)3.2 案例二 (13)3.2.1 病情描述 (14)3.2.2 处理过程 (15)3.2.3 结果与反思 (16)3.3 案例三 (17)3.3.1 病情描述 (18)3.3.2 处理过程 (19)3.3.3 结果与反思 (19)四、案例分析 (20)4.1 溶液性质与血管特性 (21)4.1.1 溶液的渗透压 (22)4.1.2 血管的弹性与脆性 (23)4.2 注射技巧与操作规范 (23)4.2.1 注射部位的选取 (24)4.2.2 注射速度的控制 (26)4.2.3 注射角度的把握 (27)4.3 患者因素 (27)4.3.1 患者的年龄与病情 (28)4.3.2 患者的合作程度 (29)4.4 管道选择与维护 (30)4.4.1 管道的材质与类型 (32)4.4.2 管道的清洁与消毒 (33)五、预防措施与建议 (34)5.1 加强培训与教育 (35)5.2 完善操作流程 (36)5.3 提高患者自我保护意识 (37)5.4 定期检查与维护输液设备 (38)六、结论 (39)6.1 案例总结 (40)6.2 启示与展望 (41)一、内容概要本案例分析旨在探讨静脉输液外渗导致的皮肤破损问题，介绍患者的基本信息和病情背景。
详细描述静脉输液外渗的发生情况，包括时间、地点、原因及外渗的严重程度。
分析皮肤破损的具体情况，包括伤口的大小、形状、深度以及伴随的症状。
还将介绍治疗过程及效果评估，包括采取的护理措施、药物治疗及患者康复情况。
总结本次案例分析的教训和经验，以及提出对今后临床工作的启示和建议。
药物外渗护理不良事件分析
Adverse Nursing Events
Drug Extravasation Care
Medical Staff Training
药物外渗应急预案
外渗处理的一般程序
➢ 寻求富有观察和处理外渗经验的人员的帮助。 停止输液、分离输液管，但不拔除原有静脉输 液针/留置管。
➢ （保留留置管的重要性：有助于局部释放解毒 剂，避免组织附加的损伤；有利解毒剂更直接 接触局部外渗药物，最大发挥解毒作用。）
药物外渗处理方法
二、判断是否为药物外渗
首先，观察静脉穿刺部位有无肿胀，对肥胖患者 用手以适中力度按压穿刺部位，有无凹陷或有张 力无弹性；对于暴露明显的血管，可观察血管的 硬度、走向、有无条索状的红线。其次，询问病 人穿刺部位有无胀痛感，确认“鼓针”状况。最 后，挤压针管，看有无回血。此时，最好针头保 持水平位，切记不要在针尖翘起时挤压针管。如 果无回血，证明针尖不在血管内，发生了药物外 渗。如果穿刺部位的表现符合“美国输液护理标 准的实践（2011）”药物渗出分级的临床表现，即 为药物外渗。
病例讨论与分析
2. 事件发生经过：患者入院后第二日进行化疗，于11:50遵医嘱 于右侧手背留置静脉针行注射用奥沙利销150mg单药化疗，输注 过程中护士多次巡视病房， 输液静脉回血良好，管路在位通畅， 患者无不适主诉，13:10顺利输毕。14:00患 者主诉穿刺处疼痛不 适，立即报告主管医生及护士长，观察患者穿刺处皮肤红 肿， 给予抬高患肢制动，外敷马铃薯片，测生命体征为T36.2℃、P72 次/分、R 20次/分、BP 140/90mmHg，继续严密观察。
病例讨论与分析
3. 本案例原因分析
(1) 患者高龄、体弱、行动不便、精神差，血管条件不 好，依从性较差。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例一、案例经过。
那天呀，我像往常一样在病房里巡视。
3床的李大爷正在输一种挺重要的药水呢。
这药水是为了改善他心脏方面的问题的。
我当时还跟李大爷唠了两句，问他感觉咋样，大爷还笑着跟我说感觉不错呢。
可是没过多久，我就发现不太对劲了。
我在经过李大爷病床的时候，眼睛就那么一扫，突然看到他输液的那只手有点肿，就像个小馒头似的。
我心里“咯噔”一下，赶紧走过去查看。
我仔细一看，发现输液的地方周围皮肤都有点发白了，液体在局部鼓起来了，这明显就是液体渗漏了呀。
我再看了看输液管，滴速倒是还正常，但是这渗漏可不能小看啊。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 血管条件差。
李大爷年纪大了，血管就像那用了很久的旧水管一样，又细又脆。
他之前因为生病，手臂上被扎了好多次针，这血管啊，就变得更加不好找，也更容易受损了。
就好比一个破旧的小水渠，水流稍微有点波动，就容易漏水。
2. 活动不当。
我后来了解到，李大爷在输液的时候，可能觉得手有点不舒服，就不自觉地动了动手腕。
这一动可不得了，就像本来就有点晃悠的小水坝，被轻轻推了一下，那里面的水（液体）就从薄弱的地方渗出来了。
# （二）护士方面。
1. 穿刺技术可能不够精准。
虽然我自认为当时穿刺的时候是成功的，但有可能在进针的时候，没有完全把针头放在血管最安全、最稳定的位置。
这就像是盖房子的时候，地基没打稳，稍微有点风吹草动，房子就容易出问题。
也许针头只是稍微贴到了血管壁，一开始没什么问题，但是随着时间的推移，再加上大爷手的活动，就导致了液体渗漏。
2. 巡视不够密切。
我当时在病房里确实也有其他的护理工作要做，但是现在想来，我对李大爷的输液情况巡视得还是不够勤快。
如果我能多来看看，说不定就能在液体刚刚开始渗漏的时候就发现，而不是等到已经肿起来了才发现。
这就好比看孩子，不能光让他自己玩，得时不时瞅一眼，不然出了状况都不知道啥时候开始的。
三、处理措施。
# （一）立即停止输液。
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析
儿科患者液体外渗不良事件的案例分析目录一、内容简述 (3)1.1 研究背景 (3)1.2 研究目的与意义 (4)二、儿科患者液体外渗概述 (4)2.1 儿科患者液体外渗定义 (5)2.2 常见液体外渗原因 (6)2.3 液体外渗对患儿的影响 (7)三、案例分析 (8)3.1 案例一 (9)3.1.1 患儿情况 (10)3.1.2 液体外渗发生经过 (10)3.1.3 处理措施及结果 (12)3.2 案例二 (13)3.2.1 患儿情况 (14)3.2.2 液体外渗发生经过 (15)3.2.3 处理措施及结果 (16)3.3 案例三 (16)3.3.1 患儿情况 (17)3.3.2 液体外渗发生经过 (18)3.3.3 处理措施及结果 (19)四、液体外渗不良事件的原因分析 (20)4.1 医疗人员因素 (21)4.1.1 输液速度控制不当 (22)4.1.2 患者配合度不足 (23)4.1.3 检查与观察不仔细 (24)4.2 患者因素 (25)4.2.1 患者年龄、病情、体质差异 (26)4.2.2 患者自行调节输液速度 (27)4.2.3 患者对治疗依从性差 (29)4.3 药物因素 (30)4.3.1 药物本身特性 (31)4.3.2 药物配伍禁忌 (32)4.3.3 药物使用剂量不当 (33)五、预防与应对措施 (35)5.1 加强医护人员培训与教育 (36)5.2 优化输液流程与操作规范 (38)5.3 提高患者配合度与依从性 (39)5.4 完善药品管理制度与使用指导 (41)5.5 建立液体外渗不良事件监测与报告制度 (42)六、结论与建议 (43)一、内容简述儿科患者液体外渗不良事件是医疗实践中常见的风险之一，对患者的安全和治疗效果产生重要影响。
本案例分析旨在探讨儿科患者液体外渗不良事件的发生原因、处理措施、预防措施以及从中吸取的经验教训。
通过对具体案例的深入分析，以期提高医护人员对液体外渗不良事件的认知，减少类似事件的发生，保障儿科患者的安全。
药物渗出不良事件分析及整改措施
药物渗出不良事件分析及整改措施一、背景及意义药物渗出不良事件是医疗护理过程中常见的问题，它可能导致患者局部组织损伤、疼痛、感染等并发症，甚至影响患者的治疗效果和生命安全。
因此，分析药物渗出不良事件的原因，并采取相应的整改措施，对于提高医疗护理质量和患者满意度具有重要意义。
二、药物渗出不良事件分析1. 护士因素：（1）技术操作不熟练：部分护士在穿刺和输液过程中，由于技术操作不熟练，可能导致针头滑出、针头堵塞等问题，使药物渗出。
（2）查对制度落实不到位：部分护士在输液过程中，未严格执行三查七对制度，导致药物渗出不良事件的发生。
（3）护理风险评估不到位：在护理过程中，部分护士对患者的病情和药物特性评估不足，未能及时发现潜在的药物渗出风险。
2. 患者因素：（1）血管条件不佳：部分患者由于血管硬化、肥胖等原因，导致血管条件不佳，容易发生药物渗出。
（2）依从性不足：部分患者在治疗过程中，未能严格按照医嘱用药，可能导致药物渗出不良事件的发生。
3. 药物因素：（1）药物稳定性差：部分药物在储存、运输过程中，由于条件不当，可能导致药物分解、沉淀，从而增加药物渗出的风险。
（2）药物浓度不合理：药物浓度过高或过低，都可能导致药物渗透压改变，使药物渗出。
4. 环境因素：（1）环境温度不适：环境温度过高或过低，可能导致患者出汗、血液循环不畅等问题，增加药物渗出的风险。
（2）护理设施不足：部分医院在护理设施方面存在不足，如缺少适当的输液架、棉签等，影响护理工作的顺利进行。
三、整改措施1. 加强护士培训：提高护士的技术操作水平，加强穿刺和输液技巧的培训，降低药物渗出不良事件的发生。
2. 严格执行查对制度：护士在输液过程中，要严格执行三查七对制度，确保药物的正确使用。
3. 提高护理风险评估能力：护士要加强对患者病情和药物特性的评估，及时发现潜在的药物渗出风险，并采取相应措施。
4. 优化药物管理：加强对药物的储存、运输和配置管理，确保药物的稳定性和合理浓度。
液体外渗不良事件分析
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准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
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科室：
日期：年月日
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药物渗漏不良事件分析-文档资料
部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不 易早期发现。
方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、 针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次 的下方等 。
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马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其 原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部 位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部 组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细 胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗 出的外敷 。
将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴 于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
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药物外渗防护
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药物外渗防护之药物
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药物外渗防护之选择
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一旦发现外渗，立即处理
关于尼莫地平组液外渗不良事件分析及整改措施
忽略右前臂留置针。
三、临床表现及分级
级别 0 1 2 3 4 临床表现 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可 能有麻木感。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤紧绷、半透明状、有渗出，皮肤 变色、有瘀斑、肿胀，呈可凸性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。
道输液的病人外，尽量只保留一个静脉通道，便于观察。
对于需要穿深静脉的患者，与医生充分沟通，并落实。 穿刺留置针时尽量避开患肢及不宜观察处。
专人负责静脉通路的管理，管床护士也要清楚相关情况。
组长接完班后，整体把控病人质量，做到重点病人心中有数。 组员职责明确，协调配合。
四、整改措施
约束知识缺乏 穿刺技术差
人力资源紧张 病员熟练增加 工作人员数量少 重点问题把握 不全面 组内信息沟通 不及时 针头固定不当
约束评估不到位
留置针功能评 估意识差
管理因素
行为因素及其他
护士年资低
四、整改措施
科室建立健全的交接班制度，组长组织进行学习，加强交接班制度
落实。
本组建立特殊事件交接本，交接班时记录观察重点，落实到位。 充分评估病员用药及血管情况，除特殊药物需单独通道及需要双通
温高热，持续冰毯冰帽物理降温，四肢肢端凉， 予棉被保暖。急查电解质钾：2.46，遵医嘱予静 脉补钾，持续尼莫地平組液泵入。
一、基本情况
事件基本情况： 01：00上下夜交班时，查见右前臂内侧静脉
留置针穿刺点周围皮肤发白，周围皮肤肿胀，立
即报告医生及护士长，遵医嘱回抽周围渗液并拔
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液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握ห้องสมุดไป่ตู้况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2013年_液体外渗RCA根本原因分析(内科)
一、药物外渗原因1.药物因素与药液的酸碱度、药物浓度、渗透压及药物本身毒性作用有关。
长期输入高渗性溶液、碱性药液、对血管有刺激性的药液可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿。
2.物理因素与环境温度、输液量、液体温度、溶液中不溶的微粒、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。
3.机械因素（1）静脉穿刺时没有选择较粗、直、易固定的血管；（2）静脉穿刺技术差，见回血后没有沿血管方向再进针，患者轻微活动，针头脱出血管（3）缺乏责任心，没有及时巡视静脉通道及穿刺部位、固定敷贴脱落没有及时发现；（4）病人体位不当；输液速度过快、时间过长、拔针后按压针眼不正确。
4.患者因素幼儿由于哭闹、不配合、血管细不够显露，给静脉穿刺增加了难度，输液过程中幼儿好动，输液部位难于固定易发生外渗；老年人由于生理、心理行为功能减退容易出现失控，易导致针头移位，另一方面，由于皮肤松弛、静脉血管脆性增加、患者神志不清、躁动时易发生外渗。
5.血管因素与输液部位血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛、通透性是否增加有关。
6.疾病因素癌症患者是外渗的危险因素，为病人反复接受化疗静脉脆弱，难以穿刺；糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化易发生外渗；外周血管疾病如血管硬化，易发生外渗；静脉压增高的患者，如右心衰，全身静脉淤血，血管回流受阻，容易发生外渗。
二、药物外渗防护1.正确选择穿刺静脉。
高渗性、刺激性强的药物，宜选择粗大静脉，有远心端向近心端选择穿刺，穿刺时避免同一部位、长时间、多次穿刺。
2.减少对血管壁的损伤。
严格执行操作规范，避免在关节活动部位及血管易滑动部位进行穿刺，穿刺成功后固定好针头。
对躁动不安者应用静脉留置针，由于留置针对血管刺激性小、易固定、可使静脉穿刺次数减少，避免反复穿刺，保护了血管。
3.掌握药物的性能、特点及使用的注意事项。
注意输入药物的浓度及速度，持续输入多巴胺、间羟胺时，应用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析第四：.整改措施：1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）? 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教?，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
XX县人民医院儿科护理不良事件分析讨论记录液体外渗
儿科护理不良事件分析讨论记录
病区：儿科病房不良事件：液体外渗
主持人：记录时间：202X年04月10日
参加人员：
一、目的：通过召开不良事件分析会，制定相应的整改措施，杜绝此类事件再次发生。
二、事情经过：
患儿王X 男，年龄：1岁，202X年04月06日以“支气管肺炎”收住，入院宣教告知家属并签字，在202X年04月10日患儿家属向护士反应输液滴速较慢，护士随即查看原因，发现液体外渗，立即停止输液并拔针。
三、科室人员讨论：
1、XX 巡视不及时，责任心差
2、XX 操作不规范，穿刺技术较差
3、XX 评估血管知识缺乏，固定不妥
附鱼骨图
五、追踪评价
落实各项措施后未发生类似不良事件。
202X年04月20日。
关于液体外渗不良事件分析
关于液体外渗不良事件分析液体外渗事件是指药品在使用过程中，药物不按照预期含量进行释放，而是从固体或液体药物包装中渗出，导致药品失效或者产生安全隐患的事件。
这样的事件不仅危害着患者的健康安全，也对药品生产企业的品牌形象造成了极大的损害。
本文将对液体外渗事件进行分析，并提出预防措施。
一、药品的贮存和物流环节药品在贮存和物流过程中容易受到温度、湿度、振动等因素影响，药品外包装的质量问题也会影响药品的质量。
为此，药品生产企业应该加强对药品包装的质量控制，防止包装质量不佳导致药品外渗事件的发生。
生产企业应该对每个生产周期都进行严格的包装认证和检验，并开展相关的培训，确保工作人员有足够的包装检验技能和知识。
二、制药过程的质量控制制药生产过程中，工艺和设备都可能对药品的品质和非泄漏性产生重大影响。
因此，从制药工艺出发进行严格的质量控制可以有效地减轻药品外渗事件带来的影响。
主流的好的质量思路应该是：先控制好质量，再把质量管理贯穿到整个生产流程。
生产企业需要将质量控制的标准考虑进制药生产流程，并将生产过程划分为若干个环节，重点关注生产过程中的液体外渗问题，采取有效措施进行预防。
三、全员素质提升生产企业应该加强对员工素质方面的培训，提高员工的专业技能和安全意识，杜绝人为因素造成的药品液体外渗问题。
针对确保药品中各种成分在制造过程中正确配料、药品生产过程中各种质量监控标准、药品的包装过程中非泄露性和整个生产流程质量控制等方面的员工素质培训走向应是跨越时间、密切相`互的网络，这涉及到全员培训提升时期突出项目的制定，特别包括开发较早的`中小型院校与高级药学研究机构合作，普及先进的药品制造技术，努力提高员工的专业技能和安全素质。
液体外渗不良事件在药品生产和使用中是一种常见的问题，润滑食品装置可减少人为因素对于事件的发生，更加有利于保持药品在储存、运输和使用中的品质与非泄漏性。
如前所述，我们可以从药品的贮存和物流、制药过程的质量控制、员工素质提升几个方面来预防药品液体外渗问题的发生。
输液渗漏护理不良事件范文
输液渗漏护理不良事件范文一、事件经过。
那天，病房里像往常一样忙碌。
护士小A推着治疗车，像个身负重任的小战士一样，准备给3床的李大爷输液。
小A手法娴熟地扎针，固定好针头后就去忙下一个病人了。
过了一会儿，邻床的家属突然大喊：“护士，护士，你看3床大爷的手肿起来了！”小A赶紧跑过来一看，好家伙，就像个小馒头似的，输液的地方一片水汪汪的，药水正悄悄地在皮下开辟新的“领地”，这就是典型的输液渗漏啊。
二、不良影响。
1. 对于李大爷来说。
他本来就因为生病身体不舒服，这手肿起来又疼又胀，就像被马蜂蛰了一下，还在持续地难受。
大爷皱着眉头，嘴里嘟囔着：“这咋回事啊，本来病就没好，这手又遭罪了。
”这一渗漏，原本按计划输入的药物量就受到了影响，可能会影响大爷的治疗效果，就像火车偏离了轨道，治疗的进程也被打乱了。
2. 对于家属来说。
家属们看到大爷手肿了，那是既心疼又着急，对我们护士的信任也打了折扣。
他们就像一群紧张的小鸡，围着小A问个不停：“这会不会有啥后遗症啊？你们护士怎么没看好呢？”3. 对于护理团队来说。
这可是一个不太光彩的小插曲。
在病房里其他病人和家属眼里，就像白墙上的一块黑斑，影响了我们护理团队的整体形象。
而且小A自己也特别自责，心里像堵了一块大石头，其他护士也开始担心会不会在自己身上发生类似的事情。
三、原因分析。
1. 人为因素。
小A在扎针固定后，没有仔细地观察和评估输液部位的情况。
她就像一个赶路的人，只想着完成扎针这个任务，却忘了看看后面有没有“小尾巴”跟着，也就是没有关注输液是否顺畅，周围皮肤有没有异常。
这可能是因为当时病人比较多，小A有点忙乱，就像一个厨师同时做几道菜，手忙脚乱地可能就忽略了一些细节。
还有就是小A对李大爷的血管情况可能没有足够深入的了解。
李大爷年纪大了，血管就像老化的水管一样，弹性不好，比较脆弱。
小A在选择血管和穿刺的时候，可能没有充分考虑到这些因素，就像一个不太专业的工匠，没有选对合适的材料就开始动工了。
药物外渗-护理不良事件分析
药物外渗-护理不良事件分析护理部会议记录
时间：地点：
主持人：
记录人：
参加人员：
事件经过：
详见护理不良事件上报表。
原因分析：
经过鱼骨图分析，发现以下原因：
人员因素：巡视不及时，未重点查看，未交代家属特殊用药注意事项和用法，未及时查对治疗单。
物品因素：治疗班人员未交待清楚特殊用药注意事项和用法，治疗单上标注使用方法不清晰。
环境因素：白天大输液较多，环境嘈杂，分散注意力，科内缺乏常规时间治疗具体操作流程。
要因分析：
1.护士工作疏忽，未做好三查八对。
2.治疗班与责任组未做好交接班。
3.护士使用特殊药物未加强宣教。
4.科内缺乏常规时间治疗药物输入流程。
整改措施：
1.XXX讨论分析成因、整改、体现护理质量的持续改进。
2.改进治疗班工作内容，规范时间治疗执行程序。
3.重点质控特殊药物的健康宣教。
4.强化护士查对意识。
效果评价：
护士长签字：时间：。
护理不良事件液体渗漏范文案例
护理不良事件液体渗漏范文案例今天给大家讲个护理工作里不太美妙的事儿——液体渗漏的案例。
我记得有这么一位大爷，因为身体不舒服住院了，医生给他开了静脉输液。
那天啊，是个小护士负责给大爷扎针输液。
小护士呢，其实也算是新手，但平常表现还挺认真的。
大爷的血管有点不太好找，小护士找了好一会儿才确定了扎针的地方。
刚扎进去的时候，回血还不错，大家都松了口气。
可是过了大概十几分钟吧，大爷突然喊了起来：“我这手咋感觉凉凉的，还有点疼呢？”小护士赶紧过来查看。
这一看可不得了，原来输液的地方已经鼓起来一个小包，周围的皮肤都有点发白了。
小护士当时就慌了神，脸“唰”地一下就红了。
她一边轻声安慰大爷说：“大爷，您别担心，我们马上处理。
”一边赶紧去叫护士长。
护士长来了之后，那可就镇定多了。
她仔细看了看，说：“这是液体渗漏了。
”然后一边熟练地关掉输液调节器，一边轻轻拔掉针头，用棉球按压着针眼。
接着，护士长就开始检查大爷的手，发现渗漏的范围还不算特别大，不过也得好好处理才行。
护士长就跟大爷解释：“大爷啊，这就好比是水在一个小管道里流，结果这管道有点小裂缝了，水就渗到旁边去了。
不过您放心，我们会让您的手尽快好起来的。
”然后就用硫酸镁溶液给大爷湿敷渗漏的地方，还告诉小护士，以后扎针的时候要更加注意，尤其是对于这种血管不太好的患者，扎针成功后要多观察一会儿，看看液体输注是否顺畅，患者有没有不舒服的感觉。
这件事之后啊，科室里还专门针对这个液体渗漏的情况进行了一次小讨论。
大家都意识到，这虽然是护理工作中比较常见的不良事件，但可不能小瞧了它。
对于患者来说，这可能会增加他们的痛苦，还可能影响治疗的进度。
对于护士来说，这就是个警示，得不断提高自己的穿刺技术，而且输液过程中的巡视绝对不能马虎。
从那以后呢，小护士可就长了记性，每次输液的时候都格外小心，还会时不时地去看看患者输液的情况。
而大爷经过护士长的处理，手也好得挺快的，还笑着对小护士说：“姑娘啊，没关系，人都有个学习的过程，你看现在你就越来越熟练啦。
输液渗漏护理不良事件范文
输液渗漏护理不良事件范文今天咱得唠唠输液渗漏这个事儿，这可真是护理工作中一个让人头疼的不良事件。
事情是这样的，那天病房里像往常一样忙碌。
护士小王负责给3床的李大爷输液，一切都看似顺利，穿刺成功后固定好了针头，小王就接着忙其他患者去了。
可没过多久，同病房的患者家属就跑来护士站，着急地说：“护士啊，李大爷的手肿起来了，是不是输液有啥问题呀？”小王一听，心里“咯噔”一下，赶忙跑到床边查看。
可不是嘛，李大爷输液的那只手，手背已经肿得像个小馒头似的，而且李大爷还皱着眉头，直说有点疼。
小王当时就自责不已，这明显就是输液渗漏了呀。
仔细一分析原因，就发现问题出在好几个地方呢。
首先啊，小王在固定针头的时候可能没有把角度调整好，这就导致针头贴在血管壁上，液体慢慢就渗到周围组织里去了。
而且啊，她在之后的巡视中也不够细心，没有及时发现渗漏的早期迹象，比如说局部皮肤稍微有点发红或者肿胀，要是能早点发现，可能就不会肿得这么厉害了。
那发现问题了就得赶紧解决啊。
小王先赶紧停了输液，小心翼翼地拔出针头。
然后用土豆片敷在了李大爷肿胀的手背上，这土豆片可是个好东西，有消肿的作用呢。
她还一边给李大爷道歉，一边解释说：“大爷啊，真是对不起，这是我们工作没做好。
您别担心，这个土豆片敷一敷，很快就会消肿的。
”李大爷倒是很宽容，笑着说：“没事儿，姑娘，人哪有不犯错的呢。
”不过这事儿可不能就这么算了，得好好总结经验教训，避免以后再发生。
对于整个护理团队来说，这就是个提醒。
大家重新强调了输液固定的正确方法，每个护士都得再练习练习，确保针头固定得稳稳当当的，就像给它盖了个结实的小房子，不让它乱动。
而且，巡视这件事一定要更加认真仔细，不能走马观花。
要像寻宝一样，眼睛瞪得大大的，任何一点小异常都不能放过。
从这件输液渗漏的不良事件中，咱们明白了护理工作真的是要处处小心，一个小细节没注意到，就可能给患者带来不舒服。
就像走钢丝一样，每一步都得稳稳当当的，这样才能保证患者安全又舒适地接受治疗呀。