液体外渗不良事件分析.doc
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事
件
避免误解或不合理反应；告知病人及家属输液后的注意事项，如观察注射部位是否有红肿、疼痛等异常情况。
同时，要加强对老年患者的关注和照顾，耐心细致地解释和引导，让他们理解和配合护理工作。
3.提高护士的专业素质和技能水平：加强护士的输液知识
和技能培训，提高其对输液渗漏的识别能力和处理能力。
同时，要加强管理和监督，确保护士按照规范操作，不使用刺激性药物，避免药物外渗，同时要加强交接班制度的执行，确保信息的传递和沟通。
4.加强管理层对护理工作的重视和支持：提高管理层对护
理工作的关注和重视，加强对护理工作的监督和管理，建立健全的管理制度和流程，确保护理工作的质量和安全。
总之，针对此次事件，我们要深刻反思，总结经验，加强管理和培训，提高护理工作的质量和安全水平，为病人提供更加优质的护理服务。
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析
医源性皮肤损伤高危药物外渗护理不良急事件案例分析美国医疗安全协会(ISMP)将药理作用显著且迅速，若使用或操作不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，称为高危药物。
2008年ISMP公布了19类高危药物，包括所有抢救药物、麻醉剂、肌松药、抗凝溶栓药、催眠药、细胞毒性药、胰岛素、静脉用抗心律失常药物、高浓度电解质等，这些药物在治疗过程中输液外渗常有发生。
药液外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性药物或溶液进入周围组织。
0级：没有症状。
1级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径＜2.5cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
2级：皮肤发白，水肿范围的最大处直径为2.5〜15.0cm,皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。
3级：皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径＞15.0cm，皮肤发凉，轻到中等程度疼痛。
4级：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出；可有凹陷性水肿，皮肤变色、瘀伤、肿胀，水肿范围的最小处直径＞15.0cm；循环障碍，疼痛程度可达中到重度。
随着患者法律意识的增强，因输液外渗导致组织坏死而发生的医疗纠纷也越来越多，临床高危药物的管理直接影响着患者用药的安全性，与患者的人身安全息息相关，是护理安全的一项重要内容。
因此提高病情观察与判断能力的同时，如何预防和减少输液外渗的发生，外渗后积极处理预防不良反应发生非常重要。
举例11.患者一般情况：患者，女性，85岁。
诊断：心律失常，主诉发作性心悸3月，加重3天，既往患有糖尿病、高血压，于今天9:05由急诊轮椅推住心内科病区。
患者来时神志清，精神差，活动能力好，医嘱给予甲级心电监护，一级护理、低盐低脂饮食、给予抗凝防血栓及药物转复治疗，入院后对患者及家属进行健康教育及用药指导，并嘱患者如有需求及时呼叫护士，输液侧肢体尽量减少活动，如有肿胀疼痛及时告知。
2.事件发生经过：9:45分遵医嘱给予5%葡萄糖注射液17ml+盐酸胺碘酮注射液150mg缓慢静脉推注，10:00药物静脉推注完毕，心电示波：房颤，遵医嘱继续给予5%葡萄糖注射液46ml+盐酸胺碘酮注射液600mg以10ml/h的速度泵入，11:10护士巡视病房发现患者右侧手背静脉留置针穿刺处皮肤红肿变硬、局部皮温高，疑为药物外渗，立即拔针，更换部位重新穿刺，皮肤外渗处给予毛巾包裹冰袋冰敷，14:00药物外渗3小时后右侧手背及前臂皮肤逐渐呈紫红色，持续冷敷24小时后改用50%硫酸镁湿热敷.。
药物渗漏不良事件分析
上腔静脉压迫综合征、各种原因引起的淋巴回流障碍（如乳 腺癌手术后患肢），采用患肢给药，容易发生药物外渗。 3.环境因素
寒冷气候会导致静脉收缩，因此在注入药物前应将室温控制 在22℃～24℃并注意局部保暖，使血管扩张后再使用细胞毒性药 物，在注药过程中也应注意保暖。
药物外渗的相关因素
4.药物因素 细胞毒素药物大多pH值低，刺激性强，可导致血管通透性增加，也是造
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
见义不为，无勇也。——《论语·为政》 帮助别人，自己也会强大起来。 一个人的个人能力再强也无法战胜一个团队。 爱生而败仁者，其下愚之得欤？ 过也，人皆见之；更也，人皆仰之。——《论语·子张》 人生就像赛跑，不在乎你是否第一个到达尽头，而在乎你有没有跑完全程。 学校里的考场上可以有59分，人生的考场上决不允许不及格。 自己的饭量自己知道。——苏联 沙漠里的脚印很快就消逝了。一支支奋进歌却在跋涉者的心中长久激荡。 有些事情，不谈是个结，谈开了是个疤。 无所求则无所获。 永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。
成渗漏的一个重要原因，尤其输注时间较长时更易发生这种情况。注射高浓 度化疗药物，或部分药物发生过敏反应也可以导致渗漏的发生。 5.护士因素
不良事件报告药物外渗
改善措施
年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视， 做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的 宣教。 加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听!
胸外一科
一例坠床不良事件报告
胸外一科 曾志耘
护理安全
是实现优质护理质量的关键
是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔Fra bibliotek萨罕· 艾买提
性别：女 年龄：71岁 就诊时间：2017年1月3日17时 临床诊断：继发性肺结核 相关人员：白班护士师燕 夜班护士白晶
事件经过
患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病 室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者 家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上 签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班 时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙 氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部 约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止 输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷， 告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛 应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后 渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件分类及分级 此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件
事件发生可能原因及事后补救措施
原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管 通透性增加，增加了药物外渗的几率 事后补救措施：床头交接班发现药物外渗 后立即给予患者停止输液并拔出留置针头， 局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的 输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医 护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红 肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件原因分析
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
精选范本,供参考！
科室：
日期：年月日
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药物渗漏不良事件分析-文档资料
部位：下肢、关节处，尤其是肘窝处静脉，因上述部位发生药物外渗不 易早期发现。
方法：静脉穿刺技术差是导致药物外渗的原因。如在同一个部位反复穿刺、 针头斜面未完全在静脉内、同一静脉一次穿刺不成功第二次穿刺点在第一次 的下方等 。
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马铃薯片外敷：消炎、止血、消肿功能。其 原理是马铃薯放置在液体外渗所致的肿胀部 位，可将组织内水分吸入马铃薯内，使局部 组织肿胀消失，且它的多酚氧化酶可保护细 胞和细胞膜，缓解炎症。适用于各种药液渗 出的外敷 。
将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴 于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
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药物外渗防护
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药物外渗防护之药物
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药物外渗防护之选择
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一旦发现外渗，立即处理
关于尼莫地平组液外渗不良事件分析及整改措施
忽略右前臂留置针。
三、临床表现及分级
级别 0 1 2 3 4 临床表现 没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可 能有麻木感。 皮肤发白，水肿范围最大直径大于15cm，皮肤紧绷、半透明状、有渗出，皮肤 变色、有瘀斑、肿胀，呈可凸性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛。
道输液的病人外，尽量只保留一个静脉通道，便于观察。
对于需要穿深静脉的患者，与医生充分沟通，并落实。 穿刺留置针时尽量避开患肢及不宜观察处。
专人负责静脉通路的管理，管床护士也要清楚相关情况。
组长接完班后，整体把控病人质量，做到重点病人心中有数。 组员职责明确，协调配合。
四、整改措施
约束知识缺乏 穿刺技术差
人力资源紧张 病员熟练增加 工作人员数量少 重点问题把握 不全面 组内信息沟通 不及时 针头固定不当
约束评估不到位
留置针功能评 估意识差
管理因素
行为因素及其他
护士年资低
四、整改措施
科室建立健全的交接班制度，组长组织进行学习，加强交接班制度
落实。
本组建立特殊事件交接本，交接班时记录观察重点，落实到位。 充分评估病员用药及血管情况，除特殊药物需单独通道及需要双通
温高热，持续冰毯冰帽物理降温，四肢肢端凉， 予棉被保暖。急查电解质钾：2.46，遵医嘱予静 脉补钾，持续尼莫地平組液泵入。
一、基本情况
事件基本情况： 01：00上下夜交班时，查见右前臂内侧静脉
留置针穿刺点周围皮肤发白，周围皮肤肿胀，立
即报告医生及护士长，遵医嘱回抽周围渗液并拔
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人
宣教知识的掌握ห้องสมุดไป่ตู้况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析第四：.整改措施：1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）? 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教?，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
不良事件报告药物外渗
不良事件分类及分级 此次药物外渗事件 构成二级基础 护理不良事件
事件发生可能原因及事后补救措施
原因：患者年龄较大，血管弹性差，血管 通透性增加，增加了药物外渗的几率 事后补救措施：床头交接班发现药物外渗 后立即给予患者停止输液并拔出留置针头， 局部给予硫酸镁湿敷，告知患者在以后的 输液过程中如有不适及疼痛应立即通知医 护人员，患者表示理解，2天后渗出部位红 肿消退，患者无不适及疼痛感。
不良事件原因分析
护士因素
未认真做好输 液安全相关事 项宣教 护士思想不重视 巡视不到位 选择部位 不当，针 头固定不 当
患者因素
患者家属 未及时发 现穿刺处 异常 患者年老 体弱血管 条件不好
患者年龄大， 对疼痛敏感 性降低
使用刺激性药 物 护理人员人力 不足
发生液体外 渗
留置针材 质差
其他因素
穿刺护士 年资低， 技术不熟 练
改善措施
年龄>60岁及有器质性病变患者加强巡视， 做好入院陪护制度及静脉输液安全知识的 宣教。 加强白中夜三班护士的交接班及巡视力度
感谢聆听!
胸外一科
一例坠床不良事件报告
胸外一科 曾志耘
护理安全
是实现优质护理质量的关键
பைடு நூலகம்
是防范和减少医疗事故及纠纷的重要环节
患者资料
患者姓名：努尔尼萨罕· 艾买提
性别：女 年龄：71岁 就诊时间：2017年1月3日17时 临床诊断：继发性肺结核 相关人员：白班护士师燕 夜班护士白晶
事件经过
患者于2017年1月3日17时由患者家属扶入病 室，完善入院宣教及相关安全评估，告知患者 家属需24小时陪护患者并在住院安全告知书上 签字。于1月10日下午18:10分护士床头交接班 时，发现患者静脉输入复方氨基酸250ml+丙 氨酰谷氨酰胺10g过程中出现药物外渗，局部 约有直径5*5cm较大红肿，立即给予患者停止 输液并拔出留置针头，局部给予硫酸镁湿敷， 告知患者在以后的输液过程中如有不适及疼痛 应立即通知医护人员，患者表示理解，2天后 渗出部位红肿消退，患者无不适及疼痛感。
关于液体外渗不良事件分析【九篇】
关于液体外渗不良事件分析【九篇】第1篇: 液体外渗不良事项分析1.导致用药错误常见缘由〔1〕重复给药或遗漏。
〔2〕未留意给药、配伍禁忌、给药时间与顺次问题。
〔3〕未经授权转变给药。
〔4〕给药剂量、浓度不精确。
〔5〕药物调配差错。
〔6〕药品质量问题。
〔7〕评估监测结果不精确导致用药失误。
〔8〕给药用法错误，包括不恰当的给药途径、部位、深度及速度。
2．防范措施防范措施防范措施防范措施〔1〕提高护理人员职业道德素养，加强对患者的健康教育。
〔2〕全部用药需要有医生开具的书面医嘱，执行过程中要加强与医药人员沟通。
〔3〕严格执行查对制度，确保药物质量、用药剂量、浓度精确无误。
〔4〕了解患者病情及治疗目的，熟识各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
〔5〕给药前要询问患者有无药物过敏史〔需要时做过敏试验〕并向患者说明以取得合作。
用药后有不良反应要实时报告医师。
〔6〕保证药物的正确运用①选择正确的用药途径。
②输注速度应依据病人的年龄、病情、身体状况及药物性质调整。
对年老体弱、心肺功能不全等病人应掌握滴速，重点关注高危药品的输入速度。
③正确的用药时间及顺次：一般状况下，依据病人病情的缓急或病情改变、治疗上存在前后因果关系及药物的药理性质安排输液顺次。
依据药物半衰期决断给药时间，根据规定时间给药。
〔7〕严格执行交接班制度特别是对转院、转科的病人所带来的药物肯定要仔细交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。
〔8〕重点人群的管理实习生、新护士工作阅历少、心情不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要留意人员的搭配。
〔9〕用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶体有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。
多种药物联合应用时，要留意配伍禁忌。
第2篇: 液体外渗不良事项分析确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充分，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思索，从各方面的因素抓起，起草以下方案，盼望能够有效地杜绝类似事项发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
药物渗漏不良事件分析
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药物外渗的分级
精选2021版课件
11
药物外渗-皮肤损害分期
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精选2021版课件
ห้องสมุดไป่ตู้
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1、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液,然 后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。
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精选2021版课件
2、报告护士长，护士长报告护理部。 3、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 4、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部处理，根据需要进行封闭。 5、药液外渗24小时内用25%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组
织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。
6、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 7 、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 8、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 9、讨论分析原因，提出改进措施。
护士对外渗性损伤药物知识掌握不牢固、对药物不典型性外渗未及时 发现。对预防措施没有足够的重视。 6.注射部位与方法
关于液体外渗不良事件分析
关于液体外渗不良事件分析液体外渗事件是指药品在使用过程中，药物不按照预期含量进行释放，而是从固体或液体药物包装中渗出，导致药品失效或者产生安全隐患的事件。
这样的事件不仅危害着患者的健康安全，也对药品生产企业的品牌形象造成了极大的损害。
本文将对液体外渗事件进行分析，并提出预防措施。
一、药品的贮存和物流环节药品在贮存和物流过程中容易受到温度、湿度、振动等因素影响，药品外包装的质量问题也会影响药品的质量。
为此，药品生产企业应该加强对药品包装的质量控制，防止包装质量不佳导致药品外渗事件的发生。
生产企业应该对每个生产周期都进行严格的包装认证和检验，并开展相关的培训，确保工作人员有足够的包装检验技能和知识。
二、制药过程的质量控制制药生产过程中，工艺和设备都可能对药品的品质和非泄漏性产生重大影响。
因此，从制药工艺出发进行严格的质量控制可以有效地减轻药品外渗事件带来的影响。
主流的好的质量思路应该是：先控制好质量，再把质量管理贯穿到整个生产流程。
生产企业需要将质量控制的标准考虑进制药生产流程，并将生产过程划分为若干个环节，重点关注生产过程中的液体外渗问题，采取有效措施进行预防。
三、全员素质提升生产企业应该加强对员工素质方面的培训，提高员工的专业技能和安全意识，杜绝人为因素造成的药品液体外渗问题。
针对确保药品中各种成分在制造过程中正确配料、药品生产过程中各种质量监控标准、药品的包装过程中非泄露性和整个生产流程质量控制等方面的员工素质培训走向应是跨越时间、密切相`互的网络，这涉及到全员培训提升时期突出项目的制定，特别包括开发较早的`中小型院校与高级药学研究机构合作，普及先进的药品制造技术，努力提高员工的专业技能和安全素质。
液体外渗不良事件在药品生产和使用中是一种常见的问题，润滑食品装置可减少人为因素对于事件的发生，更加有利于保持药品在储存、运输和使用中的品质与非泄漏性。
如前所述，我们可以从药品的贮存和物流、制药过程的质量控制、员工素质提升几个方面来预防药品液体外渗问题的发生。
不良事件分析
本月里我科同一个患儿发生了两次不良事件，首先是患儿补液过程中较烦躁，哭闹，护士巡视不到位，导致脚背留置针的药物局部外渗，发现外渗后即予拔针，在拔针过程中，患儿脚部不停的乱蹭，针口处不停的渗血，护士就很用力的按压针口，造成了针口周围皮肤瘀黑，同时用硫酸镁外敷针口周围肿胀部位和抬高患肢。
分析：患儿补液的过程中，应加强巡视，尤其是特殊的药物，当患儿哭闹、烦躁的时候更应该巡视，这样就可避免患儿因为脚部的乱蹭导致留置针脱落、走针而引起药物外渗。
在拔针后，患儿的脚不停的乱蹭，针口处又不停的出血，应该叫多一名护士帮忙安抚患儿，捉住下肢，另一名护士给予拔针，拔针后轻轻按压，避免针口周围皮肤皮下出血或针口出血流到皮下组织，继而形成皮下淤血。
此次药物外渗后能及时的给予硫酸镁外敷和抬高患肢，促进液体重吸收。
而针口周围瘀黑的皮肤后期给予神灯照射治疗和塞肤润外涂，促进淤血的吸收。
而第二次的不良事件是因为护士值班当中，给予患儿的脚背做完塞肤润外涂和神灯照射治疗后大概过了1个小时，接班人员就发现脚背红肿明显，并出现水泡。
分析：当班护士是年资比较老，而且连续上了几天日班和主班，对于这个小孩患肢的护理应该熟悉，在当班中指导新人护理患肢有所不当，而且不应该指导先涂了塞肤润在脚背上，再做神灯照射，塞肤润是油剂，油剂预热会灼伤皮肤，护士对于药物的成份、特性、使用方法和注意事项不熟悉。
而且在照射的过程中应该注意患肢的距离，局部皮肤颜色的变化等。
照射后也应该加强巡视，注意观察局部皮肤有无灼伤、红肿、水泡等，发现后给予做出相应处理。
通过这次的不良事件，让我们意识到在护理工作中，液体外渗是儿科最严重的并发症，护士应从中吸取教训，加强学习药物外渗的预防和处理方法，而怎样选择最优的预防措施、采取迅速的处理方法以及完善接下来的伤口护理是我们面临的挑战和研究课题。
液体外渗护理不良事件当事人发言
液体外渗护理不良事件当事人发言整个过程，我未能及时向值班医生汇报，导致了病人服药不及时，暴露出我作为一名护理人员，自身工作存在的不足。
一是护理的责任心不强、警惕心不够，因该病人多次外出，已习以为常，主观上错误的认为属正常情况，导致此次事件的发生，我深知一切责任归概于我的责任心欠妥。
从事护理工作是和生命打交道，是神圣而又容不得半点差错，可是却在最基本应该做的也疏忽了。
我非常懊恼自己的麻痹心理。
如果能多问一句，多说一句，多想一下就可以避免这样的差错。
二是自身业务水平需进一步提高。
病人外出后，在交接班过程中，掌握了该信息后未能及时向值班医生汇报；未及时向家属咨询，动态的掌握病人信息；在交接班中，未能引起重视，叮嘱其他护理人员向值班医生汇报情况。
暴露出自身应急处理问题业务水平的不足，未严格按照操作规程办事。
通过此次事件的深刻反思，我将进一步提升自我，主要从以下几个方面做好护理工作。
一是努力提升自我，提高护理及护理专业知识以及护理应急业务技术水平。
熟练掌握相关对护理知识及相关药物知识，同时，加强自身沟通协调能力，同病人、家属、同时、医生加强沟通，促进自己在护理工作上的成长和发展。
二是端正工作态度。
在对病人的护理上做到专心致志的，全身心的投入，能保证护患安全。
同时重视自律，严格执行“三查七对”制度。
把病人当亲人，护理过程认真负责，思想集中，一丝不苟，忙而不乱，同时工作中不凭主观印象，遇到疑难问题应及时汇报，杜绝医疗事故。
此次事件的发生，虽然未造成严重的后果，但是却充分暴露出目前我们护理工作上的不足，必须引起高度警惕，时刻保持风险意识，从自我做起，及时总结经验教训，一丝不苟的积极做好眼科护理的一切工作。
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3.护士长督导病人
宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
液体外渗不良事件分析
液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
液体外渗
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
液体外渗率降为1%
1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。