2015运用鱼骨图分析液体外渗不良事件复习进程
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液输血渗漏根因分析及鱼骨图集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事
件
避免误解或不合理反应；告知病人及家属输液后的注意事项，如观察注射部位是否有红肿、疼痛等异常情况。
同时，要加强对老年患者的关注和照顾，耐心细致地解释和引导，让他们理解和配合护理工作。
3.提高护士的专业素质和技能水平：加强护士的输液知识
和技能培训，提高其对输液渗漏的识别能力和处理能力。
同时，要加强管理和监督，确保护士按照规范操作，不使用刺激性药物，避免药物外渗，同时要加强交接班制度的执行，确保信息的传递和沟通。
4.加强管理层对护理工作的重视和支持：提高管理层对护
理工作的关注和重视，加强对护理工作的监督和管理，建立健全的管理制度和流程，确保护理工作的质量和安全。
总之，针对此次事件，我们要深刻反思，总结经验，加强管理和培训，提高护理工作的质量和安全水平，为病人提供更加优质的护理服务。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏【2 】/输血渗漏的根因剖析一.输液渗漏/输血渗漏原因剖析1.医护人员身分：血管穿刺操作不当,对病人血管评估掉误;医护思惟不看重,以为出院了就没事了.2.病人身分：不同意从新穿刺,自我感到优越;患者皮肤松懈,血管弹性下降,增长穿刺难度;病人自身对这方面的常识缺少,看重不够.3.行动身分：医护巡查不实时,不雅察静脉通路不细心;日常宣教不到位;交代班轨制不严厉,班交代.床旁交代不到位不细心;留置针头固定不当.4.其他身分：应用了刺激性药物,监视治理不到位,没有合理的追踪检讨;护士年事小.资格不足,经验缺少,输液.输血渗漏常识薄弱;出院指点未卖力落实,治理层对出院指点不看重.二.输液渗漏/输血渗漏预防措施1.增强义务心.勤巡查(按分级护理轨制履行).耐烦听取患者的主诉,周密不雅案,实时处理输液故障,特别是危重患者及科室特别病人,巡查与交代班均要检讨输液部位而不是只存眷茂菲氏滴管,冬天不要因为气象冷或者麻烦而不检讨(有文献提出冬天输液渗漏产活力率更高),输液进程中病人提出不适,必定要去检讨并中断追踪.发明外渗假如是高危药物,立刻改换往射部位,如输注化疗药物或其他轻易引起组织坏逝世的药物时.2.有用落实病人及家眷健康宣教,进步病人及家眷输液常识知晓率及依从合营性,交卸应用留置针的利益,破坏留置针的办法;在输注高危药物时要向患者及家眷解释.请求患者尽量削减运动,并指点患者及家眷自我不雅察,假如消失往射部位苦楚悲伤.肿胀,实时向护理人员报告,并告诉输液渗漏后果,有前提时以图片展现.对晕厥及交换(目力听力有障碍)障碍及危宿疾人更要特别宣教,宣教后果差的实时作层级报告,并实时与主管大夫沟通,对合营性差的患者甚至谢绝合营的要作好护理记载,必要时签订谢绝医疗赞成书.3.严厉履行交代班,特另是床头交代班(异常主要),检讨各类管路是否通行,养成随身携带笔记本习惯,有情形随时记载(避免因工作琐碎而遗忘).4.治理层有用落实检讨督促并追踪.并把每一件事履行落实到具体的人.增强对低年资护士专业常识及技巧培训,并严厉考察.对常识技巧考察成果与科室绩效考察挂钩,督促低年资护士增强自身营业本质进步,改变不雅念,本着以病工资中间的办事理念,晋升护士的义务心.分两次组织进修静脉输液渗漏的不雅察及处理及组织进修常用药物的机能.特色及应用的留意事顶留意输入药物的浓度及速度.5.有用落实出院指点,治理层要随机检讨指点后果,并树立科室病员随访轨制,对未卖力落实出院指点的护士要与绩效考察挂钩.6.进步科室护士静脉穿刺技巧,进步一次穿刺成功率,增强根本功练习.该病员因血管前提差,放心重复穿刺增长苦楚而不同意合营从新穿刺,当护士发明了渗漏并果断告诉病人及家眷需更从新穿制时病人也并不合营.这就须要进步护士自身的穿刺程度来取得病人信赖,不能一味去姑息病人,还要实时与主管大夫沟通反馈,临床护理中要重视原则性与灵巧性相联合.7.树立内静脉输液时药物外潜的应急预案与处理程序,并组织大家进修,并考察进修后果.8.对该起护理不良事宜实时补报护理部,并把相干义务人的处理与当月绩效考察挂钩,治理层需卖力反思总结,提出切实有用的整改措施并督促履行到位,避免相似事宜产生.9.对不良事宜的剖析及处理措施让科室每一名护士知晓,并从中总结经验教训,进步输液质量及办事意识.液体渗漏。
药物外渗 护理不良事件鱼骨图分析
未告诉家眷用药目 巡标查不实时,未重点检讨
护士忽视,未实时查对 治疗单
未向患者家眷进行 用药宣教
析
治
治疗单上标注应用办 法不清楚
情况身分
其他身分
疗
输 液 外 渗
不 良 事 宜 原 因 剖 析
2、要因
1、护士工作忽视,未做好三查八对; 2、治疗班与义务组未做好交代班; 3、护士应用特别药物未增强宣教; 4、科内缺少通例时光治疗药物输入流程;
整改措施：
1.科内评论辩论剖析成因.整改.表现护理质量的中断改良 2.改良治疗班工作内容,规范时光治疗履行程序; 3.重点质控特别药物的健康宣教; 4.强化护士查对意识.
后果评价：
护士长：
时光：
护理不良事宜评论辩论剖析记载表
时光： 2019/8/14
主持人：
陈厚翠
介入人员：
地点：护办室 记载人：许娜
事宜经由：
详见护理不良事宜上报表
原因剖析：
1、鱼
骨交卸家眷特
别治用疗药班留人意事员项未 交 待 清 楚 应
措用施办指法点
无宣教意识
白日大输液较多,情况闹 热科热内烈繁缺华少,疏通散例留意时力
液体外渗不良事件分析
精选范本,供参考！液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析
液体外渗PDCA循环分析
准化
2常化
3繁化
4低
液
体
外
渗
病人因素
病程长
其它因素认知因素
知识缺乏，重视不够
行为因素留置针材质差巡视不及时
选择部位不当护士思想不重视
宣教不到位烦躁不安
使用刺激性药物
护士年资低，技术不熟练
针头固定不当护理人力不足血管弹性差
护士评估病人血管知识缺乏
精选范本,供参考！
科室：
日期：年月日
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输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
液体外渗不良事件分析
液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析液体外渗PDCA循环分析液体外渗目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体外渗率降为1% 1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作。
2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%。
3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%。
4.根据工作实行弹性排班。
1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3.做好宣教工作1）输液的必要性。
2）输液后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。
2.护士长检查护士评估病人血管的能力。
3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士巡视病房情况。
5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：液体外渗病人因素病程长其它因素认知因素知识缺乏，重视不够行为因素留置针材质差巡视不及时选择部位不当护士思想不重视宣教不到位烦躁不安使用刺激性药物护士年资低，技术不熟练针头固定不当护理人力不足血管弹性差护士评估病人血管知识缺乏日期：年月日。
液体外渗鱼骨图
液体外渗原因分析
在临床输液过程中，经常会出现很多并发症，如液体外渗、静脉炎、堵管等。
在诸多并发症中，液体外渗和静脉炎十分常见，一般认为液体外渗是由于操作者穿刺时不慎刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内而引起；静脉炎是由于输入高浓度、强刺激性药物引起穿刺局部炎性反应或留置针使用不当引起血管非穿刺性损伤、血管壁内皮完整性被破坏引起，严重时导致液体在血管壁薄弱处向深部组织外渗，可引起局部肿胀、疼痛，甚至坏死等不良后果。
整改措施：
1、护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。
2、护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。
3、做好宣教工作
1）输液的必要性
2）输液后的注意事项
3）增加宣教频次。
4、实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。
5、当给老年人打针时选择合适的血管，长期打针的患者应注意保护血管，并选择合适的针头。
2015年运用鱼骨图分析液体外渗不良事件
内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录时间：2015年X月X日星期X 14:00地点：内一科护士站主持人:护士长参加人员：全科护理人员第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析第四：.整改措施：1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）? 耐心听取患者的主诉，严密观察，及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教?，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图输液或输血渗漏是医疗过程中常见的问题，其根源可以从医护人员、病人、行为和其他因素四个方面进行分析。
首先，医护人员的操作不当和对病人血管评估失误是输液渗漏/输血渗漏的主要原因之一。
此外，医护人员的思想也可能导致对患者的关注不足。
其次，病人的态度和身体状况也会影响输液的效果。
例如，患者可能不愿意重新穿刺，或者皮肤松弛、血管弹性降低，使得穿刺更加困难。
此外，患者对输液渗漏的知识了解不足也会影响治疗效果。
第三，行为因素也会影响输液渗漏/输血渗漏的发生。
医护人员需要及时巡视，仔细观察静脉通路，进行日常宣教并严格执行交接班制度。
最后，其他因素，如刺激性药物的使用以及护士的经验和知识水平也可能导致输液/输血渗漏的发生。
为了预防输液/输血渗漏，医护人员需要加强责任心，耐心听取患者的主诉，及时处理输液故障，特别是对于危重患者和科室特殊病人。
同时，医护人员应该检查输液部位，而不是只关注茂菲氏滴管。
在输液过程中，如果病人提出不适，医护人员应该及时检查并持续追踪。
如果发现外渗，应立即更换往射部位。
此外，要加强病人及家属的健康宣教，提高病人及家属的输液知识知晓率及依从配合性。
对于昏迷及交流障碍的患者，医护人员需要进行特殊宣教，并及时作层级报告。
此外，严格执行交接班制度，检查各种管路是否通畅，及时记录情况，也是预防输液渗漏/输血渗漏的重要措施。
管理层需要加强对低年资护士的培训和考核，并将知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，以提升护士的责任心和业务素质。
5、为了确保出院指导的有效落实，管理层应该随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度。
对于未认真落实出院指导的护士，应该将其与绩效考核挂钩。
6、为了提高科室护士的静脉穿刺技能，需要加强基本功训练，提高一次穿刺成功率。
如果病员由于血管条件差而不愿意配合重新穿刺，护士需要提高自身的穿刺水平来取得病人的信任。
同时，护士也需要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。
输液、输血渗漏根因分析及鱼骨图
输液渗漏/输血渗漏的根因分析一、输液渗漏/输血渗漏原因分析1、医护人员因素：血管穿刺操作不当，对病人血管评估失误；医护思想不重视，认为出院了就没事了。
2、病人因素：不愿意重新穿刺，自我感觉良好；患者皮肤松弛，血管弹性降低，增加穿刺难度；病人自身对这方面的知识缺乏，重视不够。
3、行为因素：医护巡视不及时，观察静脉通路不仔细；日常宣教不到位；交接班制度不严格，班交接、床旁交接不到位不仔细；留置针头固定不当。
4、其他因素：使用了刺激性药物，监督管理不到位，没有合理的追踪检查；护士年纪小、资历不足，经验缺乏，输液、输血渗漏知识薄弱；出院指导未认真落实，管理层对出院指导不重视。
二、输液渗漏/输血渗漏预防措施1、加强责任心、勤巡视(按分级护理制度执行)、耐心听取患者的主诉，严密观案，及时处理输液故障，特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查(有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高)，输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪。
发现外渗如果是高危药物，立即更换往射部位，如输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2、有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性，交代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明。
要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现往射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流(视力听力有障碍)障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3、严格执行交接班，特另是床头交接班(非常重要)，检查各种管路是否通畅，养成随身携带笔记本习惯，有情况随时记录(避免因事情琐碎而遗忘)。
4、管理层有效落实检查督促并追踪。
药物外渗鱼骨图
忽视药物外渗带来的伤害
医生
药物渗出 护士
未做到 4h 更换穿刺位
知识缺乏
输液认识不足，药物性质、作用未知晓
未能及时评估输注药物
重视度不高 巡视不到位，穿刺部位未及时
患者年龄大
自身
患者肢体活动障碍
对置管重视不足、
沟通宣教不到位
对药物性质不够了解
表达欠佳
感觉受限
操作 处理问题的方法欠佳
培训
培训范围有限
留置针选择存在问题
多种药物输注不良反应
输注刺激性药物过多
药物
高危药瓶严禁外周给药
夜间光线差
环境
药物 外渗
与家属沟通不到位
药物输注 PH、渗透压不清楚
知识缺乏
高危药品认识不足，配伍禁忌
血管条件差 基础疾病影响
高危药品未做特殊解释
认识不足
巡视
对血管耐受性认识不足、
高危药品巡视不到位
未及时深静脉置管
发现药物渗出未及时正确处理
专科知识缺乏
科室培训不到位
考核不到位
理论
药物知识培训不足
基本技能不熟练
应对结果培训不足
药物外渗 护理不良事件鱼骨图分析
2、要因
1、护士工作疏忽，未做好三查八对； 2、治疗班与责任组未做好交接班； 3、护士使用特殊药物未加强宣教； 4、科内缺乏常规时间治疗药物输入流程；
整改措施：
1、科内讨论分析成因、整改、体现护理质量的持续改进 2、改进治疗班工作内容，规范时间治疗执行程序； 3、重点质控特殊药物的健康宣教； 4、强化护士查对意识。
殊用用方药法注意事项
措施指导
无宣教意识
白科天内大输缺液乏较常多，规环时境嘈 杂间，治分散疗注具意体力 操 作
流程
未告知家属用药目 巡的视不及时，未重点查看
护士疏忽，未及时查对 治疗单
未向患者家属进行 用药宣教
析
治
治疗单上标注使用方 法不清晰
环境因素
其他因素
疗
输 液 外 渗
不 良 事 件 原 因 分 析
定远县总医院护理部
效果评价：
护士长：
时间：
定远县总医院护理部
1科内讨论分析成因整改体现护理质量的持续改进2改进治疗班工作内容规范时间治疗执行程序
护理不良事件讨论分析记录表
时间： 2019/8/14
பைடு நூலகம்主持人：
陈厚翠
参加人员：
地点：护办室 记录人：许娜
定远县总医院护理部
事件经过：
详见护理不良事件上报表
原因分析：
1、鱼
骨
图
分
人员因素
物品因素
人治员疗疏班忽人，未员交未代交家待属清特楚 使
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内一科静脉输液外渗不良事件讨论记录
时间：2015年X月X日星期X 14:00
地点：内一科护士站
主持人:护士长
参加人员：全科护理人员
第一.主要内容：针对我科2015年X月X日发生的30床XXX静脉输液渗漏不良事件进行原因分析，提出整改措施并遵照执行，避免以后护理工作中类似事件发生，有效规避医疗纠纷，提升静脉输液护理质量。
第二.事情经过：于2015年X月9日20:30巡视病房时,病员长期液体输入完毕,进行留置针拔出,发现病员右侧肢体手背输液液体外渗,范围约5.0cm×5.0CM，进行回抽后有回血，拔出留置针后，告知病员家属4小时后给予是热敷，并交代注意事项，病员输液完后予办理出院手续，病员于X月11日早上返回病房，发现病员手背水肿范围加大，有疼痛感，局部皮肤温度加高，报告医生予30%硫酸镁湿热敷，每日3次，每次20分钟，并交代湿敷注意事项，作好跟踪随访，观察病员手背肿胀消退情况。
第三.液体外渗鱼骨图原因分析
第四：.整改措施：
1.加强责任心、勤巡视（按分级护理制度执行）耐心听取患者的主诉，严密观察，
及时处理输液故障。
特别是危重患者及科室特殊病人，巡视与交接班均要检查输液部位而不是只关注茂菲氏滴管，冬天不要因为天气冷或者麻烦而不检查（有文献提出冬天输液渗漏发生机率更高），输液过程中病人提出不适，一定要去检查并持续追踪，发现药物外渗如果是高危药物，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时。
2.有效落实病人及家属健康宣教，提高病人及家属输液知识知晓率及依从配合性：交
代使用留置针的好处，保护留置针的方法；在输注高危药物时要向患者及家属说明，要求患者尽量减少活动，并指导患者及家属自我观察，如果出现注射部位疼痛、肿胀，及时向护理人员报告，并告知输液渗漏后果，有条件时以图片展示。
对昏迷及交流（视力听力有障碍）障碍及危重病人更要特殊宣教，宣教效果差的及时作层级报告，并及时与主管医生沟通，对配合性差的患者甚至拒绝配合的要作好护理记录，必要时签署拒绝医疗同意书。
3.严格执行交接班，特别是床头交接班（非常重要），检查各种管路是否通畅，养成随
身携带笔记本习惯，有情况随时记录（避免因事情琐碎而遗忘）。
4.管理层有效落实检查督促并追踪，并把每一件事执行落实到具体的人，加强对低年
资护士专业知识及技能培训，并严格考核，对知识技能考核结果与科室绩效考核挂钩，督促低年资护士加强自身业务素质提高，转变观念，本着以病人为中心的服务理念，提升护士的责任心。
分两次组织学习静脉输液渗漏的观察及处理及组织学习内一科常用药物的性能、特点及使用的注意事项注意输入药物的浓度及速度。
5.有效落实出院指导，管理层要随机检查指导效果，并建立科室病员随访制度，对未
认真落实出院指导的护士要与绩效考核挂钩。
6.提高科室护士静脉穿刺技能，提高穿刺一次成功率，加强基本功训练。
该病员因血
管条件差，担心反复穿刺增加痛苦而不愿意配合重新穿刺，当护士发现了渗漏并坚决告知病人及家属需要重新穿刺时病人也并不配合。
这就需要提高护士自身的穿刺水平来取得病人信任，不能一味去迁就病人，还要及时与主管医生沟通反馈，临床护理中要注重原则性与灵活性相结合。
7.建立内一科静脉输液时药物外渗的应急预案与处理程序，并组织大家学习，并考核
学习效果。
8.对该起护理不良事件及时补报护理部，并把相关责任人的处理与当月绩效考核挂钩，
管理层需认真反思总结，提出切实有效的整改措施并督促执行到位，避免类似事件发生。
9. 对该起不良事件的分析及处理措施让科室每一名护士知晓，并从中总结经验教训，
提高输液质量及服务意识。
护士A：加强静脉渗漏知识学习，特别是低年资护士的学习。
护士B：交接班时仔细一点，及时发现，及时拔除。
护士C：护士在发现渗漏范围小的处理及渗漏范围大的处理需要学习。
护士D：该事件加强沟通技巧，老年人比较固执，不配合的该签字的作好签字。
护士E：加强宣教，注意沟通，及时发现及时解决及时上报。
护士F：遇到很少，但钾及脂肪乳发现不及时之后的问题要加强知识方面的学习，实际演练。