脑室系统解剖与第三脑室手术入路
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神经外科常见手术切口与入路
皮肤切口设计原则
避免切口损害容貌 有利于病变的显露 充分考虑皮瓣的神经血管支配 头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.5～2倍
早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外 科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐 精细，手术切口更加灵活。
翼点入路
操作要点 钻孔 关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方 第二孔：额骨眶上缘 第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部 根据手术的目的和需要，钻孔数目可变 在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅 底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。
翼点入路
操作要点 切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线 的骨质屏障，并充分显露外侧裂 硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口
经翼点-颞前入路
适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准 翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙3、脚间 池和中脑周围区。
早期的神经外科手术切口主要有两种： 瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术
马蹄形切口 直切口 “S”形切口
幕上下联合切口
冠状切口
Souttar切口 体位
仰卧位，头后仰，上半身抬高 皮肤切口
双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至另侧耳屏前方的对应 点，双侧对称，中间弧形向前
翼点入路 切口 切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方1cm），且尽量 靠近耳屏，以避免损伤面神经额支 可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分 离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离） 颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减 少出血） 内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘
外科手术教学资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术讲解模板
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 1.皮瓣切口
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 一般多采用右额发际内的皮 瓣切口。首先在发际内由中 线向后切至冠状缝后2cm， 弯向外侧6cm，再转向前方 切到发际缘，设计4个颅骨 钻孔（图4.3.1.11.2-2）。
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 骨窗显露距中线较远，可用 咬骨钳将骨缘向内咬除一些 即可。
3.硬脑膜切开
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
瓣状切开硬脑膜。翻向矢状窦侧。小心不 要撕裂可以保留的桥静脉。通常需要切断 冠状缝前方的1～2支静脉，一般并无何妨 碍。但如遇到粗大的引流静脉，则应尽可 能予以保留。
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
孔入路，此法不需切开额叶皮质，可避免 术后癫痫，国际上应用比较普遍；②经胼 胝体穹窿间 入路（transcallosal interforniceal approach）：此法为Apuzzo 1982年提出，Woiciechowsky等（1995） 报告54例手术，由于术后并发症较多，
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
图4.3.1.11.2-6）。一般脑 积水病人，胼胝体常很薄， 容易进入侧脑室。如脑室不 扩大，胼胝体可厚达1cm左 右才能切透。胼胝体血管少， 可在中线或稍偏右用一钝性 小的解剖器双极电凝，或用 小的吸引器将其纵行切开。
一旦切开胼胝体，即向右进 入右侧脑室，显出
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
临床应用上争议较大， Stein（1995）和
史上最全脑室解剖图谱
史上最全脑室解剖图谱
来源：leon的世界
三脑室在哪？
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矢状位
冠状位
三脑室通过双侧室间孔与双侧脑室相连，通过中脑导水管与四脑室相连
周围结构
蓝色字体:1.穹窿 2.侧脑室 3.胼胝体 4.扣带回 5.旁中央沟 6.矢状窦 7.蛛网膜颗粒8.顶枕沟 9.直窦 10.小脑 11.四脑室 12.中脑导水管13.松果体 14.脉络丛 15.前联合 16.视交叉 17.垂体 18.乳头体 19.动眼神经（图示中神经走行位置和方向错误）
1.皮质
2.白质
3.胼胝体
4.侧脑室
5.内囊
6.尾状核
7.壳
8.苍白球
9.屏状核 10.前联合 11.下丘脑 12.杏仁核 13.视束 14.三脑室
1.胼胝体
2.侧脑室
3.穹窿
4.丘脑
5.下丘脑
6.三脑室
7.中脑导水管
8.四脑室
1.侧脑室
2.三脑室
3.内囊
4.丘脑
5.豆状核
6.屏状核
7.杏仁核
1.胼胝体
2.侧脑室
3.穹窿
4.丘脑
5.下丘脑
6.三脑室
7.中脑导水管
8.四脑室
9.松果体
节选一些：9.三脑室 10.丘脑 11.内囊 12.壳
13.外囊 14.尾状核 16.侧脑室 18.穹窿 19.胼胝体 26.杏仁核
学会了吗？自己再辨认一遍吧！Enjoy。
侧脑室、三脑室神经内镜应用解剖
的后界。侧壁是尾状核头的中间区。应用神经内镜 经额角进入侧脑室可清楚地显示侧脑室额角、体 部、枕角及脑室壁上的结构特征。沿侧脑室前角底 及侧壁可见２～４条小静脉汇聚，并形成尾状核前 静脉，在室间孔附近加入丘纹静脉。侧脑室体部是 从室间孔后至透明隔后缘，将穹隆和胼胝体连接起 来。下壁是丘脑，顶部是胼胝体，侧壁是尾状核体 部，中间内侧壁是透明隔。侧脑室的下壁有脉络 裂，脉络丛位于其中，在穹隆和丘脑之间，并位于 透明隔的外下方。在此处穹隆呈带状，组织学上为 两层结构，由室管膜和脉络膜组成，丘脑穹隆带的 直径小于ｌＯｍｍ，脉络丛从室间孔延伸至颞角，长 度４８—５８ｒａｍ，包绕丘脑的上、下后面，双侧脉络 裂及脉络丛的下方是三脑室的顶部。脉络丛在透明 隔下方长度为２０—３０ｒａｍ，在体部（穹隆和丘脑枕 之问）１１～１５ｎ＇ｒｎ，在侧脑室的体部可见一些重要 的血管，有隔后静脉、尾状核后静脉、丘脑纹状体 静脉、脉络膜中、后动脉分支。隔后静脉由胼胝体 体部的透明隔静脉（常为２—４条）汇集而成，在 室问孔处加入丘纹静脉，隔后静脉长多为１０。 １２ｍｍ。尾状核后静脉沿侧脑室壁走行在室间孔附 近，汇人丘纹静脉。丘纹静脉可以作为内镜术野的 重要标志，它沿着丘脑尾状核沟走行，多在２４— ２６ｒｍｎ之间，经室间孔人第三脑室，到达前髓帆， 汇人大脑前静脉：发自脉络丛的脉络膜后外侧动脉 和后内侧动脉的分支多清楚可辨，两血管均来自于 环池和脚间池。
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第三脑室前部手术入路
第三脑室前部手术入路第三脑室前部肿瘤位置深在，毗邻重要结构，临床上曾使用过的手术入路有10余种，不论采用哪种手术入路，手术路径均较长，常需通过一些神经结构才能到达。
且每种手术入路都有相应的适应症，局限性和风险。
有关第三脑室肿瘤手术入路的最佳参考书籍，推荐我的导师张亚卓教授主编的《脑室外科学》。
本文部分文字引自《脑室外科学》。
第一个尝试切除第三脑室前部肿瘤的人是Lewis，1910年他切除1例颅咽管瘤。
此后，颅咽管瘤的手术逐渐得到推广，并促进了人们对第三脑室肿瘤认识。
临床上常用以下3个手术入路:经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路；经胼胝体-侧脑室-室间孔入路；额下经终板入路。
一般情况下，经额叶皮质造瘘-侧脑室-室间孔入路、经胼胝体-侧脑室-室间孔入路用于切除起源于第三脑室的肿瘤，而额下入路用于切除起源于第三脑室外并侵入第三脑室的肿瘤,但有时难以决定采用哪种手术入路，下列一些因素可供参考：（1）若第三脑室前部的病变较小，入路的选择应根据有无视野缺损而定。
若伴有视野缺损经,采用额下入路，若不伴视野缺损,采用经脑室的入路。
（2）若第三脑室前部的病变较大,且伴有视野缺损,可采用额下经终板入路。
（3）若伴脑室扩大，采用经皮质或经胼胝体入路很容易经室间孔进入第三脑室。
（4）若脑室较小或轻度扩张，采用经胼胝体入路更适宜。
若采用经皮质入路,将损伤大量的皮质和白质。
（5）采用经胼胝体入路，很容易进入双侧脑室，显露双侧室间孔。
（6）应根据病变的位置和性质决定手术入路,若肿瘤是偏心的,从室间孔向外生长,将透明隔推向一侧或侵犯尾状核,应采用经皮质入路。
（7）若脑室极度扩张，应考虑避免术后脑室塌陷。
脑室扩张使经皮质入路更安全和简便，尤其在非优势侧。
但经皮质入路后造瘘口不易闭合，可导致硬膜下积液和脑组织塌陷，应考虑采用经胼胝体入路。
（8）同经胼胝体入路相比,采用经皮质造瘘入路,术中对脑室壁牵拉较轻。
（9）同经皮质造瘘入路相比,经胼胝体入路具有以下的优点：①解剖位置恒定，到达第三脑室的距离比经皮质入路短；②不切开皮质、不破坏脑组织，减轻额叶损伤,一般术后不发生癫痫；③在第三脑室内向前后显露和探查的范围较大，对第三脑室前深部显露良好，且与脑室大小无关。
3脑室脑池(收藏)
54
蛛网膜下隙出血
55
左额叶血肿破入脑室
56
后天性脑穿透畸形
57
胼胝体压部星型细胞瘤
58
室管膜瘤
59
脉络膜乳头状瘤
60
左听神经瘤
61
透明隔星型细胞瘤
62
透明隔囊肿
63
64
感谢您的阅览
(此课件下载后可以自行 编辑修改 关注我 每 天分享干货）
桥池
脑桥小脑角池
6. 脑桥小脑角池 内容：面N、前庭蜗N、小脑下前A、迷路A
49
脑桥小脑角池
脑桥小脑角池
脑桥小脑角池
50
小脑延髓池
7.小脑延髓池
51
52
延髓 小脑溪
延池
第四脑室 小脑延髓池
8. 延池和小脑溪
内容：椎A及基底A、舌咽N、迷走N、副N、舌下N
53
三、脑室、脑池疾病的影像学表现
44
交叉池+脚间池+桥池 六角型、五角型、四角型
4.鞍上池
内容：视交叉、视束、颈内A、漏斗、垂体柄、 动眼N、基底A、大脑后A、鞍背
鞍 上 池 环 池
45
后
床
漏
突
鞍上池
斗
脑
桥池
桥
小
脑
鞍上池与桥池
46
47
环池
脚间池
5.脚间池和环池
环池内容：大脑后A、小脑上A、脉络膜前后A、 基底V和滑车N
48
丘脑间黏合 胼胝体
室间孔
前连合
前
壁
终板
视隐窝
视交叉
漏斗隐窝
背侧丘脑
下丘脑
中脑
漏斗
脑桥 灰结节 乳头体
蛛网膜下隙出血
55
左额叶血肿破入脑室
56
后天性脑穿透畸形
57
胼胝体压部星型细胞瘤
58
室管膜瘤
59
脉络膜乳头状瘤
60
左听神经瘤
61
透明隔星型细胞瘤
62
透明隔囊肿
63
64
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桥池
脑桥小脑角池
6. 脑桥小脑角池 内容：面N、前庭蜗N、小脑下前A、迷路A
49
脑桥小脑角池
脑桥小脑角池
脑桥小脑角池
50
小脑延髓池
7.小脑延髓池
51
52
延髓 小脑溪
延池
第四脑室 小脑延髓池
8. 延池和小脑溪
内容：椎A及基底A、舌咽N、迷走N、副N、舌下N
53
三、脑室、脑池疾病的影像学表现
44
交叉池+脚间池+桥池 六角型、五角型、四角型
4.鞍上池
内容：视交叉、视束、颈内A、漏斗、垂体柄、 动眼N、基底A、大脑后A、鞍背
鞍 上 池 环 池
45
后
床
漏
突
鞍上池
斗
脑
桥池
桥
小
脑
鞍上池与桥池
46
47
环池
脚间池
5.脚间池和环池
环池内容：大脑后A、小脑上A、脉络膜前后A、 基底V和滑车N
48
丘脑间黏合 胼胝体
室间孔
前连合
前
壁
终板
视隐窝
视交叉
漏斗隐窝
背侧丘脑
下丘脑
中脑
漏斗
脑桥 灰结节 乳头体
胼胝体入路1
例；星形细胞瘤5例； 胶质母细胞
瘤2例；绒癌1例；海绵状血管瘤1
例
手术方法
脑积水者先行左侧脑室-腹腔分流 按前述方法进入第三脑室，看到中 间块及脉络丛 置0.5cm宽脑板进入第三脑室，牵 开透明隔及穹隆，切断中间块 头后仰20度，显微镜垂直，暴露三 室后肿瘤
显 露 中 间 块
显 露 肿 瘤
5.
6.
减少术后癫痫的发生
肿瘤全切除率或近全切除率高
结
论
额部胼胝体-透明隔-穹隆间入路 是切除第三脑室前、中、后部肿瘤 的最佳入路，技术先进，微创，合 并症少，肿瘤全切除率或近全切除 率高，死亡率低，值得广大神经外 科医师推广应用
谢
谢
囊 内 切 除 肿 瘤
分 离 瘤 周
显 露 中 间 块
导 水 管 上 口
手术要点
显微镜下操作
胼胝体部纵行切开2cm，不要影响膝部和 压部，要仔细严格地沿中线分离透明隔 在室间孔上方切开穹隆间2cm，不用电凝， 不要影响前联合及海马联合 操作轻柔，先瘤内后瘤周，术毕行透明隔 造瘘
结
果
肿瘤全切91例
近记忆力障碍98例，3个月内均恢复
无失联合综合症
缄默症2例，1个月内恢复
颅咽管瘤术后尿崩81例，治疗后恢复 三室后部肿瘤上视障碍24例（术前 10例），半年内恢复 术后脑积水25例，分流后治愈
6.
优
1. 2. 3. 4.
点
无需阻断引流静脉 微创，从生理间隙进入第三脑室 直视下操作，无手术盲区 可切除第三脑室前、中、后部肿瘤
三脑室相关解剖
穹隆柱
前联合 视交叉
终板 漏斗隐窝
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术40页文档
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路 第三脑室和松果体区肿瘤手术
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前பைடு நூலகம்莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
脑室系统解剖及第三脑室手术入路
脑室系统的功能与作用
功能
脑室系统的主要功能是调节颅内压力 ，缓冲脑组织的位移，并作为脑脊液 循环的通道。
作用
脑室系统的正常结构和功能对于维持 大脑的正常生理功能至关重要。
脑室系统的解剖结构
侧脑室
位于大脑两侧，形状不规则，主要接 受大脑皮质产生的脑脊液。
第三脑室
第四脑室
位于小脑和延髓之间，形状不规则， 下通脊髓蛛网膜下腔，上通各脑室的 出口孔，主要功能是调节颅内压力和 作为脑脊液循环的通道。
管。
切除
根据病变情况选择合适的切除 方式，彻底清除病变组织。
止血
仔细止血，防止术后出血和感 染。
缝合
缝合伤口，注意恢复组织的正 常结构和功能。
手术入路的注意事项
保护周围组织
在分离和切除过程中，应注意保护周围的神 经、血管等重要组织，避免造成损伤。
预防感染
术后应使用抗生素预防感染，并保持伤口清 洁干燥。
控制出血
手术过程中应严格控制出血，保持术野清晰， 便于手术操作。
监测生命体征
手术后应密切监测患者的生命体征，及时发 现和处理任何异常情况。
04
第三脑室手术入路的应用
手术入路在神经外科中的应用
脑室系统是神经外科手术中常见的手术入路，第三脑室手术入路在神经外科中具有 广泛的应用。
通过第三脑室手术入路，医生可以方便地进入脑深部区域，如丘脑、下丘脑、垂体 等，进行肿瘤切除、止血、引流等操作。
第三脑室手术入路还可以用于治疗脑积水、颅内感染等脑室系统疾病，以及脑出血、 脑梗塞等脑血管疾病。
手术入路在脑室系统疾病治疗中的应用
第三脑室手术入路是治疗脑室系 统疾病的重要手段之一，尤其适 用于第三脑室肿瘤、脑室内出血、
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项： 2.顶叶切口不要切及顶下小叶或更下方的 脑回，以免损伤视放射纤维。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项：
3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑 室内血块，注意检查中脑导水管上口的通 畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿 瘤切除后的再次分流手术。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 3.硬脑膜切开
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基 底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.脑切口
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进 入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区， 看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐 水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止 术中血液流向脑室系统其他部分，而增加 术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛 球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有 助于病人渡过术后脑水肿和颅内
手术步骤：
Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做 “L”形切口，这种切口同侧视放射纤维 几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切 口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿 顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
5.显露肿瘤
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项：
3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑 室内血块，注意检查中脑导水管上口的通 畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿 瘤切除后的再次分流手术。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 3.硬脑膜切开
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基 底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.脑切口
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
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手术步骤：
由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进 入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区， 看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐 水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止 术中血液流向脑室系统其他部分，而增加 术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛 球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有 助于病人渡过术后脑水肿和颅内
手术步骤：
Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做 “L”形切口，这种切口同侧视放射纤维 几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切 口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿 顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
5.显露肿瘤
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
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手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术共40页PPT
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路 第三脑室和松果体区肿瘤手术
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
手术讲解模板：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
切断丘纹静脉后将室间孔后缘向后切开， 抬起脉络丛、穹隆体和大脑内静脉，于丘 脑上面进入第三脑室顶部切除肿瘤，他的 8例病人术后效果良好，无致残和死亡。 Viale等（1980）复习文献，认为切断丘 纹静脉可能导致基底节区的出血性梗塞， 故提出不应切断丘纹静脉，而是从侧脑室 底抬起脉络丛，连同穹
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 瘤体较充分地显露后，检查其质地的软硬， 表面血管的多少和与周围结构的关系，然 后开始切除肿瘤，切除的方法已如前述。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后 缘，则由于术野有限，肿瘤前部切除困难 时，亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍 有困难，亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤 切除。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI 显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做 脑室引流。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状 核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用 棉片保护神经组织。
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
脑室系统的解剖策略与技巧
脑室系统的解剖策略与技巧今天来聊聊脑室系统解剖策略与技巧的一些实用技巧。
最近在研究神经外科解剖学时，我深刻体会到掌握脑室系统的复杂性和重要性。
说起这个话题，我有一些心得想和你分享。
说起脑室系统的解剖，你先得有一幅清晰的脑内立体结构图。
就像玩一场精心设计的拼图游戏，各个脑室（如侧脑室、第三脑室、第四脑室）就像是错落有致的拼图块，要准确找到并组装起来并不容易。
我一开始也不懂从何下手，但通过大量的实践，我慢慢摸索出了一些方法。
首先，从基本概念入手，脑室是脑组织内的空腔，它们彼此相连，形成一个复杂的系统。
你可以把它想象成城市的下水道，文雅点说就是“智慧之水”的传输系统。
为了在这个系统中游刃有余地穿梭，你从额叶到枕叶，需要从大体的解剖结构说起。
要记得，结构清晰的前提是理解每一块区域的功能和位置关系。
在开始正式解剖实验之前，充分熟悉生理学的相关知识非常关键。
对着模型和图谱，我会先用不同颜色的马克笔在图上勾勒出脑室的大致轮廓和毗邻结构。
这样做，不仅加深了我的记忆，还能在解剖实操时迅速定位。
对了，还有个事儿要说，实际操作时，耐心和细致绝对是少不了的。
我曾经在一次解剖课上，因为急于进入下一步而忽略了某些细微结构的辨别，结果差点儿误伤了重要神经。
那次经历让我深刻理解了“慢工出细活”的道理。
在进一步深入解剖脑室系统时，你可以尝试从不同的角度观察。
比如，当你面对一个侧脑室时，试着站立起来换个视角看，会有意想不到的发现。
记得使用显微镜，它能让你看到更多的细节，就像拥有了微观世界的超级视力。
你可能会问，有没有什么快速记忆的秘诀？实话说，没有绝对的捷径，但有一个小窍门可以分享：给自己编写一些记忆口诀或故事，把复杂的解剖关系融入其中。
比如，我把脑室间的连接顺序编成了一个顺口溜，每当需要回顾时，那段旋律就会自然而然地在脑海中回响。
话说回来，任何技巧都有其局限性和适用场景。
脑室系统的解剖尤其复杂，很多地方需要实践经验的累积。
如果在某个环节遇到了挑战，不妨先退一步，重新审视一下自己的思路，或者向更有经验的老师请教。
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上壁 由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软 脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两 侧丘脑髓纹之间 毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回 等
第三脑室显微解剖
下壁 第三脑室底，主要由下丘脑构成，由视交叉、 漏斗、灰结节、乳头体 毗邻结构：交叉池、桥池、脚间池、环池等
第三脑室显微解剖
前壁 由穹窿柱、前联合和终板构成 毗邻结构：透明隔、胼胝体嘴、胼胝体下区 等
第三脑室显微解剖
后壁 上部为缰联合、松果体、后联合； 下部大部分是大脑脚的前端， 毗邻结构：胼胝体压部、大脑大静脉池、 四叠体池
第三脑室显微解剖
侧壁 主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上 2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧 壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。
第三脑室显微解剖
动脉 后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、 底丘脑和内囊； 脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中 脑 大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘 脑、穹窿和纹状体 大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三 脑室后部和其侧壁
侧脑室下角 小脑幕
4.经中脑的断层
第三脑室 中脑 小脑蚓
经中脑的横断层
经中脑的横断层
侧脑室 下角
小脑
脑桥 第四脑室
5.经第四脑室上部的横断层
后
床 突
鞍上池
漏 斗
脑 桥
第四脑 室
小 脑
第四脑室上部的横断层
垂体 脑桥 小脑中脚
横窦
三叉神经 第四脑室
小脑蚓
6.第四脑室中部的横断层
经第四脑室中部横断层
手术入路示意图
透明隔穹窿间入路
后纵裂经胼胝体
透明隔穹窿间
经室间 入路 孔入路
额下入路
Poppen
Krause
经终板入路
构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次 视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联 合下缘中点，经终板可进入三脑室前部
优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘 脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿 瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受 压变薄的终板，损伤小
脑室系统解剖及第三脑室 病变常见手术入路
南昌大学第一附属医院神经外科 徐春华
一、脑室系统解剖
侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室
侧脑室
第三脑室
中脑水管
第四脑室
后角
体部
上角
下角
前第 角三
脑 室
（
侧 脑
上
下
体
室
面
角
部
中 脑
观 ）
水 管
后
角
第四脑室
前角
侧脑室
中央部
后钳
直窦 大脑镰
上矢状窦
2.经室间孔的横断层
经室间孔的横断层
额上回 额中回 额下回 透明隔
穹窿 背侧丘脑
侧脑室三角
距状沟 上矢状窦
侧脑室前角 尾状核 豆状核 室间孔 第三脑室
侧脑室脉络丛 大脑大静脉
3.经松果体的横断层
经松果体的横断层
第三脑室漏 斗隐窝
海马 大脑导水管
小脑
额窦 扣带回 视交叉
第三脑室显微解剖
静脉 深部静脉系统与第三脑室关系密切。 丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿 第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方— 大脑大静脉+基底静脉—直窦 静脉系统是手术中应保护的结构
第三脑室常见病变
第三脑室区手术入路
经终板入路 经室间孔入路 经脉络裂入路 后纵裂经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 幕下小脑上入路（krause入路） 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
侧
脑
室
前
透明隔
角
颈
垂体
内
动
脉
1.经侧脑室前角
侧脑室中央部
下
第三脑室
角
海马
脑桥
2.经脑桥的冠状断层
侧
后角
脑 室 三
胼胝体 压部
角
区
小脑延 髓池
3.经胼胝体压部
第三脑室显微解剖
左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成
第三脑室显微解剖
延髓 第四脑室
前庭蜗神经 小脑扁桃体
7.经第四脑室下部横断层
蝶
基
窦
底
脑桥
动
第四脑室
脉
第四脑室下部 横断层
脑室的矢状断层
第 三
中 脑
脑
水
室
管
垂
第
体
四
脑
室
1.正中矢状断层
胼胝体
尾
中央沟
状 核
侧脑室
丘脑枕
内 囊
脑桥
膝
2.旁正中矢状断层
尾状核 海马
侧脑室 丘脑
3.经内囊膝的矢状断层
脑室的冠状断层
后纵裂经胼胝体入路
1921年，Dandy首先使用 Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采
用
手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的 方向作为入路方向
扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍； 经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术
后定向力障碍 避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍
经脉络裂入路
脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧 脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络 丛附着处。
适用于第三脑室中后部肿瘤切除 优点：手术损伤小，术野显露好
经终板入路
缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加 感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、 视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造 成嗅神经损伤
经室间孔入路
室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连 于侧脑室和第三脑室
适用于第三脑室前部、中部病变 经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室
前 庭 区
中 隆 起
正中沟
后正中沟
第
上髓帆
四
小脑上脚
脑
小脑中脚
室
底
：
小脑下脚
菱
薄束结节
形
楔束结节
窝
第四脑室脉络丛
二、脑室的断层解剖
横断层
扣带回 膝部
透明隔 压部
大脑镰
侧脑室前角 尾状核 侧脑室中央部 扣带回
1.经透明隔的横断层
Verga 腔
透明隔囊肿
透明隔腔、韦氏腔（Vergae）
透明隔腔：又称第五脑室，位于侧脑室前 角之间体部之间，出生后2个月消失，有 12%-15%不闭合
韦氏腔：又称第六脑室，位于侧脑室体部 之间，孕6月开始由后往前闭合，出生时该 腔闭合
小于3mm，无症状，不需处理 扩大，囊肿，张力，出现头痛、头晕、精
神、癫痫等症状，可内镜下囊肿造口术
额中回
尾状核头 透明隔 室间孔
背侧丘脑
侧脑室三角 扣带回 枕叶
额上回
扣带回 前钳 侧脑室前角 穹窿 第三脑室
第三脑室
中脑水管 下角
侧脑室 三角 后角
第四脑室
丘脑间联合 胼胝体
室间孔
前连合
前 壁
终板
视隐窝
视交叉
漏斗隐窝
背侧丘脑
下丘脑
中脑
脑桥 漏斗 灰结节 乳头体
第三脑室
缰连合
松果体
后 壁
后连合
中脑水管
第四脑室
中脑
顶隐窝
脑桥
小脑
正中孔
延髓
中脑水管 上髓帆
下髓帆 第四脑室 脉络丛
中脑水管与第四脑室
界沟
正
听 结 节
第三脑室显微解剖
下壁 第三脑室底，主要由下丘脑构成，由视交叉、 漏斗、灰结节、乳头体 毗邻结构：交叉池、桥池、脚间池、环池等
第三脑室显微解剖
前壁 由穹窿柱、前联合和终板构成 毗邻结构：透明隔、胼胝体嘴、胼胝体下区 等
第三脑室显微解剖
后壁 上部为缰联合、松果体、后联合； 下部大部分是大脑脚的前端， 毗邻结构：胼胝体压部、大脑大静脉池、 四叠体池
第三脑室显微解剖
侧壁 主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上 2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧 壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。
第三脑室显微解剖
动脉 后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、 底丘脑和内囊； 脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中 脑 大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘 脑、穹窿和纹状体 大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三 脑室后部和其侧壁
侧脑室下角 小脑幕
4.经中脑的断层
第三脑室 中脑 小脑蚓
经中脑的横断层
经中脑的横断层
侧脑室 下角
小脑
脑桥 第四脑室
5.经第四脑室上部的横断层
后
床 突
鞍上池
漏 斗
脑 桥
第四脑 室
小 脑
第四脑室上部的横断层
垂体 脑桥 小脑中脚
横窦
三叉神经 第四脑室
小脑蚓
6.第四脑室中部的横断层
经第四脑室中部横断层
手术入路示意图
透明隔穹窿间入路
后纵裂经胼胝体
透明隔穹窿间
经室间 入路 孔入路
额下入路
Poppen
Krause
经终板入路
构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次 视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联 合下缘中点，经终板可进入三脑室前部
优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘 脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿 瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受 压变薄的终板，损伤小
脑室系统解剖及第三脑室 病变常见手术入路
南昌大学第一附属医院神经外科 徐春华
一、脑室系统解剖
侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室
侧脑室
第三脑室
中脑水管
第四脑室
后角
体部
上角
下角
前第 角三
脑 室
（
侧 脑
上
下
体
室
面
角
部
中 脑
观 ）
水 管
后
角
第四脑室
前角
侧脑室
中央部
后钳
直窦 大脑镰
上矢状窦
2.经室间孔的横断层
经室间孔的横断层
额上回 额中回 额下回 透明隔
穹窿 背侧丘脑
侧脑室三角
距状沟 上矢状窦
侧脑室前角 尾状核 豆状核 室间孔 第三脑室
侧脑室脉络丛 大脑大静脉
3.经松果体的横断层
经松果体的横断层
第三脑室漏 斗隐窝
海马 大脑导水管
小脑
额窦 扣带回 视交叉
第三脑室显微解剖
静脉 深部静脉系统与第三脑室关系密切。 丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿 第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方— 大脑大静脉+基底静脉—直窦 静脉系统是手术中应保护的结构
第三脑室常见病变
第三脑室区手术入路
经终板入路 经室间孔入路 经脉络裂入路 后纵裂经胼胝体入路 枕部经小脑幕入路（Poppen入路） 幕下小脑上入路（krause入路） 经胼胝体-透明隔-穹窿间入路
侧
脑
室
前
透明隔
角
颈
垂体
内
动
脉
1.经侧脑室前角
侧脑室中央部
下
第三脑室
角
海马
脑桥
2.经脑桥的冠状断层
侧
后角
脑 室 三
胼胝体 压部
角
区
小脑延 髓池
3.经胼胝体压部
第三脑室显微解剖
左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成
第三脑室显微解剖
延髓 第四脑室
前庭蜗神经 小脑扁桃体
7.经第四脑室下部横断层
蝶
基
窦
底
脑桥
动
第四脑室
脉
第四脑室下部 横断层
脑室的矢状断层
第 三
中 脑
脑
水
室
管
垂
第
体
四
脑
室
1.正中矢状断层
胼胝体
尾
中央沟
状 核
侧脑室
丘脑枕
内 囊
脑桥
膝
2.旁正中矢状断层
尾状核 海马
侧脑室 丘脑
3.经内囊膝的矢状断层
脑室的冠状断层
后纵裂经胼胝体入路
1921年，Dandy首先使用 Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采
用
手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的 方向作为入路方向
扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍； 经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术
后定向力障碍 避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍
经脉络裂入路
脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧 脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络 丛附着处。
适用于第三脑室中后部肿瘤切除 优点：手术损伤小，术野显露好
经终板入路
缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加 感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、 视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造 成嗅神经损伤
经室间孔入路
室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连 于侧脑室和第三脑室
适用于第三脑室前部、中部病变 经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室
前 庭 区
中 隆 起
正中沟
后正中沟
第
上髓帆
四
小脑上脚
脑
小脑中脚
室
底
：
小脑下脚
菱
薄束结节
形
楔束结节
窝
第四脑室脉络丛
二、脑室的断层解剖
横断层
扣带回 膝部
透明隔 压部
大脑镰
侧脑室前角 尾状核 侧脑室中央部 扣带回
1.经透明隔的横断层
Verga 腔
透明隔囊肿
透明隔腔、韦氏腔（Vergae）
透明隔腔：又称第五脑室，位于侧脑室前 角之间体部之间，出生后2个月消失，有 12%-15%不闭合
韦氏腔：又称第六脑室，位于侧脑室体部 之间，孕6月开始由后往前闭合，出生时该 腔闭合
小于3mm，无症状，不需处理 扩大，囊肿，张力，出现头痛、头晕、精
神、癫痫等症状，可内镜下囊肿造口术
额中回
尾状核头 透明隔 室间孔
背侧丘脑
侧脑室三角 扣带回 枕叶
额上回
扣带回 前钳 侧脑室前角 穹窿 第三脑室
第三脑室
中脑水管 下角
侧脑室 三角 后角
第四脑室
丘脑间联合 胼胝体
室间孔
前连合
前 壁
终板
视隐窝
视交叉
漏斗隐窝
背侧丘脑
下丘脑
中脑
脑桥 漏斗 灰结节 乳头体
第三脑室
缰连合
松果体
后 壁
后连合
中脑水管
第四脑室
中脑
顶隐窝
脑桥
小脑
正中孔
延髓
中脑水管 上髓帆
下髓帆 第四脑室 脉络丛
中脑水管与第四脑室
界沟
正
听 结 节