2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.pptx
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□肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10.症状和体 征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他
学海无涯
11. 检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否 若“是”，则：异常结果描述
同行人姓名 及联系方式
交通工具
离开湖北或 境外时间
备注
年月 日
年月 日
3.发病前 14 天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （若“是”，请填写确诊病例信息：姓名： 联系方式： ） 4.发病前 14 天内
，是否有聚集性发病情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
聚集人员姓名 性别
联系方式
症状
学海无涯
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区 医务人员发热情况每日汇总登记表
日期
当日发热 总人数
医生
具体人员分布（发热人次/日）
护理
医技
行政
其他
备注
学海无涯
安徽省中西医结合医院安徽中Байду номын сангаас药大学第一附属医院（省中医院）西区 发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号： 第一部分：初步信息调查
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年月日
（2）血常规是否异常：□是 □否 若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）
（3）其他检查异常结果： 12. 是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查）
□否 13. 是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年月日
学海无 涯
附件： 第二部分：感染来源相关信息调查
1.发病前 14 天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （ 若 “ 是 ”， 请 详 细 填 写 居 住 地 址 ： ） 2.发病前 14 天
内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
到达湖北或 境外时间
旅行期间详细住址 同行人数
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他：
□是 □否
学海无涯
6.发病前 14 天内，是否去过农贸市场：□是 □否 若 “是”，则：□市场从业人员 □供货／进货商 □ 消 费 者 □ 其 他 人 员 ： 若为“消费者或 其他人员”，请填下表：
日期 年月 日 年月 日 年月 日
发病时间
是否有接触 □是 □否 □是 □否
备注
5.发病前 14 天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
姓名 性别 关系
最早 最后 联系方式 接触时间 接触时间 接触频率
接触地点
□经常 □一般 □偶尔
□家中 □工作场所 □娱乐场所 □其他：
接触方式
采取防护 措施情况 备注
市场名称
接触商品种类
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
动物名称
接触方式
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
备注
7.居住环境及暴露情况 （1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ） □否 2 邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ） □否 3 发病前 14 天内，是否接触过其他动物：□是（动物名称 ） □否 4 居住点周围是否有农贸市场：□是（距离您家大约 米） □否
1.姓名： 2.性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3.民族： 4.身份证号： 5.现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道）
村（小区） 门牌号 6.联 系电话：
7.科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 8.发病前 14 天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （4）是否有聚集性发病情况：□是 □否 9.既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病
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11. 检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否 若“是”，则：异常结果描述
同行人姓名 及联系方式
交通工具
离开湖北或 境外时间
备注
年月 日
年月 日
3.发病前 14 天内，否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （若“是”，请填写确诊病例信息：姓名： 联系方式： ） 4.发病前 14 天内
，是否有聚集性发病情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
聚集人员姓名 性别
联系方式
症状
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安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区 医务人员发热情况每日汇总登记表
日期
当日发热 总人数
医生
具体人员分布（发热人次/日）
护理
医技
行政
其他
备注
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安徽省中西医结合医院安徽中Байду номын сангаас药大学第一附属医院（省中医院）西区 发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号： 第一部分：初步信息调查
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年月日
（2）血常规是否异常：□是 □否 若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％）
（3）其他检查异常结果： 12. 是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查）
□否 13. 是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年月日
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附件： 第二部分：感染来源相关信息调查
1.发病前 14 天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （ 若 “ 是 ”， 请 详 细 填 写 居 住 地 址 ： ） 2.发病前 14 天
内，是否有湖北或境外旅行史：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
到达湖北或 境外时间
旅行期间详细住址 同行人数
□同餐 □同住 □同屋 □同床 □同室工作学习 □诊疗、护理 □同病房 □娱乐活动 □其他：
□是 □否
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6.发病前 14 天内，是否去过农贸市场：□是 □否 若 “是”，则：□市场从业人员 □供货／进货商 □ 消 费 者 □ 其 他 人 员 ： 若为“消费者或 其他人员”，请填下表：
日期 年月 日 年月 日 年月 日
发病时间
是否有接触 □是 □否 □是 □否
备注
5.发病前 14 天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况：□是 □否
（若“是”，请填写下表）
姓名 性别 关系
最早 最后 联系方式 接触时间 接触时间 接触频率
接触地点
□经常 □一般 □偶尔
□家中 □工作场所 □娱乐场所 □其他：
接触方式
采取防护 措施情况 备注
市场名称
接触商品种类
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
□水产 □禽 □家畜 □野生动物 □其他：
动物名称
接触方式
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
□购买 □途经 □其他：
备注
7.居住环境及暴露情况 （1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ） □否 2 邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称 ） □否 3 发病前 14 天内，是否接触过其他动物：□是（动物名称 ） □否 4 居住点周围是否有农贸市场：□是（距离您家大约 米） □否
1.姓名： 2.性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3.民族： 4.身份证号： 5.现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道）
村（小区） 门牌号 6.联 系电话：
7.科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 8.发病前 14 天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否
（2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （4）是否有聚集性发病情况：□是 □否 9.既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病