骨科病历集锦
骨科完整病例
完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
骨科大病历范文
骨科大病历范文# 骨科大病历。
一、一般项目。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：快递员。
7. 籍贯：山东济南。
8. 现住址：XX小区X栋X单元X室。
9. 入院日期：20XX年X月X日。
10. 记录日期：20XX年X月X日。
11. 病史陈述者：患者本人，可靠。
二、主诉。
右下肢疼痛、肿胀伴活动受限3天。
三、现病史。
大夫，我跟您说啊。
3天前呢，我正风风火火地送快递呢，那小区的路有点坑洼不平，我骑着小电驴没太注意，“哐当”一下就撞到路边的石头上了。
当时我就感觉右小腿一阵剧痛，就像被啥大力士狠狠揍了一拳似的。
我低头一看，好家伙，右小腿立马就肿起来了，像个刚出锅的大馒头。
这腿啊，就不听话了，想动一下都疼得我龇牙咧嘴的，感觉就像有无数根小针在里面扎。
我当时就想，完了完了，这还咋送快递啊。
我试着站起来，可刚一用力，那疼痛就像电流一样从腿上传到全身，差点没把我给疼晕过去。
我就赶紧给我同事打电话，让他来帮我把剩下的快递送了，然后我就一瘸一拐地去了附近的小诊所。
那小诊所的医生看了看，说可能是骨折了，让我赶紧来大医院瞧瞧，我这就来了。
这3天来啊，这腿一直肿着，疼得我晚上都睡不好觉，稍微动一下就疼得不行，可把我折磨惨了。
四、既往史。
1. 身体一直还不错，没得过啥大病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没得过传染病，像乙肝啊、结核啊那些，我都离得远远的。
3. 也没做过啥手术，就小时候换牙的时候拔过牙，那应该不算啥大手术吧，哈哈。
4. 对青霉素过敏，有一次感冒打针，打了青霉素后身上起了好多小红疹，痒得不行，从那以后我就躲着青霉素走了。
五、个人史。
1. 我打小就在济南长大，没去过啥特别的地方生活。
2. 生活习惯嘛，我抽烟，一天大概抽个10来根吧，主要是送快递累了的时候抽一根解解乏。
我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。
喝酒呢，偶尔喝点啤酒，特别是夏天，和兄弟们一起撸串的时候，会喝个几瓶。
骨科门诊病历
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
骨科病历集锦
晋卫（4）医院骨科姓名王俊业住院号85959住院病历姓名：王俊业籍贯：省市沿长会性别：男现住址：市轩岗镇石滩年龄：38岁工作单位：公司煤质处民族：汉族入院日期：2012-9-2 10：00婚否：未婚病史采集日期：2012-9-2职业：职工病史陈述者：患者本人过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限8小时入院。
现病史：患者于8小时前工作时不慎从2米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送至我院急诊科，拍腰部CT示：腰3椎体上部裂缝骨折，收住我科，入院时，病人精神差，无心慌、气短、呕吐、恶心、腹痛等症，有腹胀，大小便未解。
自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无吸烟饮酒等特殊嗜好。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查T 36.5 ℃P96次/分R18 次/分BP140/90 mmHg. H 165cm W80kg一般情况：发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，问答切题，被人抬入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、发黑，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
骨科护理病历
骨科护理病历(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除骨科护理病历入院病历姓名:袁立民性别:男年龄:33岁入院时间:2011-7-3 23：00婚否:已主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。
现病史患者于2011年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。
伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。
近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。
过去史平素身体健康。
20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。
无其他传染病史。
体格检查一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。
发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。
回答正确，检查配合。
检验及其他检查血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。
X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。
左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。
初步诊断1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端2011年7月4日患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。
患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。
石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
骨科病历
远动系统 肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射 左 右 深反射 左 右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
可见一术手前术准切备口瘢1痕、长术约前相8ｃ关ｍ检，验均：愈血合常良规好、。血局型部、无凝红血肿四、项压、痛心，电左图踝。关节活动良好，
左足背动脉搏动有2、力。家属左足谈话末（梢已血行运好）；。
实具验 体室 术检 前查 准及 备特 ：殊 备检 皮查 更： 衣X，线禁片食示水：。左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨
姓 名 ： ***
科别： ***
住院号： ***
专科情况： 患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一
手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端 骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
Hale Waihona Puke 家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
骨科病历
装
无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
术前诊断：左三踝骨折术后
诊断依据 ： 1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，
外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝
关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心
装
脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T：36.2°C P ：78 次/分 R：20 次/分 BP ：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触 及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨 折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
图解： 订
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
线
3、对症治疗；
4、择日手术。
签章：
4 / 13
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…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
******医院
骨科住院病历（四）
姓 名 ： ***
科别：***
住院号：***
专科情况：
患者步入病房。左 踝 关节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一手 术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
骨科临床病历
106209吴菊司机女夏至27岁2007 06 30 13汉族本人已婚2007 06 30 13北京交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛2小时今日7时因交通伤致颈部疼痛、双手痛麻，左肩痛，于急诊行x-ray检查示：未见骨折。
但患者感双上肢无力。
为进一步检查治疗，来我科住院治疗。
否认摔伤后出现昏迷、恶心、呕吐等不适。
近期患者纳可，眠可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认糖尿病、高血压、冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认药物、食物过敏史。
否认其他手术及输血史。
个人史：生于长于原籍，不嗜烟酒，否认疫区接触史。
预防接种史不详。
月经婚育史：12，28/5，已婚，育1子，爱人及子体健。
家族史：否认家族相关遗传病史。
体格检查T: 36.4℃ P:72次/分 R:18次/分 Bp:120/85mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，对答切题。
全身皮肤及粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及。
头颅无畸形，毛发分布正常，上眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
鼻无畸形，副鼻窦无压痛，鼻腔无异常分泌物。
耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物。
唇红无紫绀，伸舌居中，扁桃体不大。
颈软，颈抵抗阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，胸廓积压试验（-），双肺触觉语颤对称，叩诊清音，肺肝界不大，听诊双肺呼吸音对称，未及干湿罗音。
心前区无隆起，心律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹式呼吸存在，全腹软无压痛反跳痛，腹部微膨隆，未及包块，肝脾肋下未及肿大压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
吴菊10620998专科情况颈6，7压痛+，左肩压痛，双上肢肌力弱，双侧Hofmann sign（+）。
右侧较著，双上肢感觉对称。
辅助检查：x-ray：未见骨折初步诊断：中医诊断：创伤病气滞血瘀西医诊断：颈髓损伤？左肩软组织损伤副主任医师：。
骨科病历
线
处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了
取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意
手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
线
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78 次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
…………………………………………… ……………………………………… …………………………………………… ………………………………
既 往 史 （ 一 般 健 康 状 况 ， 传 染 病 史 各 系 统 病 史 、 手 术 外 伤 史 及 药 物 过 敏 ）：
既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾 病 ， 无其它重大外伤史，无药物过敏史。
骨科留观病历
骨科留观病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉的病情描述]
现病史
[患者目前的病情及症状描述]
既往史
- 高血压：[是否有高血压史及病情描述]
- 糖尿病：[是否有糖尿病史及病情描述]
- 心脏疾病：[是否有心脏疾病史及病情描述] - 其他：[其他既往疾病及病情描述]
体格检查
- 一般情况：[患者整体情况的描述]
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏情况]
- 心率：[患者心率情况]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 血压：[患者血压情况]
- 其他：[其他体格检查相关信息]
辅助检查
- X射线：[X射线检查结果的描述]
- CT扫描：[CT扫描结果的描述]
- MRI：[MRI检查结果的描述]
- 实验室检查：[实验室检查结果的描述]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
治疗计划
- 药物治疗：[所开具的药物及用量]
- 物理治疗：[所进行的物理治疗措施]
- 手术治疗：[是否需要手术治疗，如需要，请提供详细信息] - 其他治疗：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访的时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的内容]
- 随访方式：[随访方式，如电话随访、门诊复诊等]
以上为骨科留观病历的内容，仅供参考。
具体情况需要根据患者具体病情进行补充和调整。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
骨科完整病例(严选内容)
骨科完整病例（严选内容）一、主诉病人，男，59岁，主诉近6天多次右侧前臂骨痛，加重于活动时，有随机性轻度搏动，无压痛，活动受限，无发热，其余症状无异常。
二、个人史病人为普通健康状态，未曾有肢体外伤及疼痛史，但三年前感染HIV，曾做过抗病毒疗法。
三、过去史病人去年10月入院治疗，行右侧肱骨骨折治疗，术后骨折愈合，至今无异常，软组织损害及脱位，此外无反复发作史。
四、家族史无异常家族史。
五、部位分析（1）外观检查：右侧前臂未见外伤及畸形；（2）运动功能检查：活动受限，右侧前臂受试活动时出现加重疼痛；（3）神经检查：无异常；（4）征象检查：无异常。
六、全身症状及体征无全身症状，体温正常，其它体征正常，无贫血、肝功异常及其他异常表征。
七、诊断病人肩部右侧前臂骨性疼痛，多次发作，伴有轻度搏动，且活动受限，疑似右肱骨骨折。
八、治疗采用内固定手术治疗，术后佩戴石膏固定，每周变换一次石膏，待骨折愈合后取除内固定器械，继续固定2周。
术后以复合物口服，每日进行多项物理治疗，包括腕关节和肘关节运动康复。
九、其他术中采用腰椎X线平片术前定位，采用K-wire针进行内固定。
十、结果术后放射线检查，发现右肱骨骨折愈合，活动正常，无异常。
术后随访，主诉症状渐渐好转，至少可以恢复正常日常活动。
十一、后续治疗之后定期进行复诊检查，以了解骨折的恢复情况。
并建议遵循以下措施：（1）尽快取除石膏，恢复运动，增强手臂活动度；（2）长期保持良好的生活习惯和生活规律，每月进行健康护理检查；（3）注意按规定服用药物，如果出现不良反应，及时就诊。
骨折患者大病历
骨折患者大病历患者信息
- 姓名：***
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 身份证号：xxxxxxxxxxxxx
- 联系xxxxxxxxxxx
- 住址：xxxxxx街道xx号
既往病史
- 无
- 无长期服药史
就诊时间及主诉
- 就诊日期：2021年3月15日
- 主诉：右腕骨折
现病史
患者于2021年3月12日夜晚不慎摔倒，导致右腕部剧烈疼痛、肿胀，并出现明显畸形。
患者随后到医院就诊，经过检查和X光片显示，患者右腕骨折。
体格检查
- 右腕部可见明显畸形，肿胀明显，压痛明显
- 活动受限，无明显外伤出血
- 右腕部皮肤无破损，局部皮肤温度正常
辅助检查
- 右腕X光片：显示右腕桡骨远端骨折，畸形明显，建议手术
治疗
诊断
- 右腕桡骨远端骨折
治疗计划
由于患者骨折畸形严重，建议进行手术治疗。
手术将在2021年3月18日上午进行，预计拆除外侧皮肤，重新复位并固定骨折部位。
预后评估
术后恢复情况将取决于手术效果、患者术后护理和康复治疗的效果。
一般情况下，骨折手术恢复期为6-8周。
随访计划
- 术后1周：拆线、复查X光片
- 术后4周：术后复查、评估康复情况
- 术后8周：最后复查评估治疗效果
注意事项
- 术后请注意饮食、休息和康复锻炼，避免用力碰撞受伤
- 如有异常症状或疑问，请及时就医
---
以上为患者骨折病历，供医生参考。
请医生根据实际情况进行诊断和治疗。
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晋卫（4）
医院骨科
姓名王俊业住院号85959
住院病历
姓名：王俊业籍贯：省市沿长会
性别：男现住址：市轩岗镇石滩
年龄：38岁工作单位：公司煤质处
民族：汉族入院日期：2012-9-2 10：00
婚否：未婚病史采集日期：2012-9-2
职业：职工病史陈述者：患者本人
过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠
主诉：跌伤致腰部、左腕部及足跟部疼痛肿胀、活动受限8小时入院。
现病史：患者于8小时前工作时不慎从2米高处跌下，左足跟和左手掌着地，当时感觉左手腕、足跟及腰部疼痛难忍，活动功能障碍，遂被同事急用车送
至我院急诊科，拍腰部CT示：腰3椎体上部裂缝骨折，收住我科，入院时，病人精神差，无心慌、气短、呕吐、恶心、腹痛等症，有腹胀，大小便未解。
自入
院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，
冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，
未到过任何疫源地，无吸烟饮酒等特殊嗜好。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T 36.5 ℃P96次/分R18 次/分BP140/90 mmHg. H 165cm W80kg
一般情况：发育正常，营养中等，急性面容，神志清楚，问答切题，被人
抬入病房，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、发黑，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼
球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无
压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，
牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流
征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸
式呼吸为主。
姓名王俊业住院号85941 肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm 处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁骨中线距前正中线8.5cm ）
听诊：心率96次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy ’ｓ征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，余详见专科情况
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
以腰3为中心脊柱棘突区有触压痛，
辅助检查
右踝关节X 线片示：右内外踝骨折线已消失、骨折已完全愈合
心电图示：心电图大致正常
化验示：血红蛋白184g/L 嗜中性粒细胞百分比47.7% 甘油三脂
3.53mmol/L 总胆固醇 5.88mmol/L
最后诊断：右内外踝陈旧性骨折初步诊断：右内踝及腓骨陈旧性骨折右侧（cm ）
肋间左侧(cm) 2.5
2.5
3.0 II III IV
V 2.5 3.5 5.0 8.0
晋卫（4）
医院骨科
姓名秦志林住院号85953
住院病历
姓名：秦志林籍贯：省偏关县
性别：男现住址：市轩岗镇
年龄：51岁工作单位：公司刘矿运输队
民族：汉族入院日期：2012-9-4 9：00
婚否：已婚病史采集日期：2012-9-4
职业：工人病史陈述者：患者本人
过敏史：无药物过敏史可靠程度：可靠
主诉：右肱骨近端骨折术后14月余取内固定
现病史：患者于14月前因工致右肱骨近端骨折，在我院行右肱骨近端切开复位内固定术，手术顺利，术后病情好转出院，拍肱骨近端X线片示：右肱骨骨折线已消失、骨折完全愈合。
现为取出内固定，收住我科。
自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
既往史：2011年患者因公致伤，诊断为右肱骨近端骨折，经手术治疗病人好转出院，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作二十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史：已婚，育有一子一女，均体健。
妻子体健。
家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体格检查
T 36.5 ℃P 82次/分R19 次/分BP150/120 mmHg. H 164cm W 79kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，正常
面容，自行走入病房，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、
溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼：双侧眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，眼
球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 2.3mm,对光反射正常，集合反射存在。
耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无
压痛。
口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，
牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流
征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
姓名秦志林住院号85953 胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm 处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：
（左锁骨中线距前正中线8.5cm ）
听诊：心率68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy ’s 征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器：患者拒查。
脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，余详见专科情况
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
右肱骨近端可见约13cm 的弧形切口瘢痕，无肿胀，局部有压痛，肩关节活动尚可
辅助检查
右肱骨X 线片示：右肱骨近端骨折线已消失、骨折已完全愈合
心电图示：心电图大致正常
化验示：总胆固醇 5.94mmol/L 甘油三酯3.27mmol/L 血红蛋白174g/L 最后诊断：右肱骨近端陈旧性骨折初步诊断：右肱骨近端陈旧性骨折右侧（cm ）
肋间左侧(cm) 2.5
2.5
3.0 II III IV
V 2.5 3.5 5.0 8.0。