医联体双向转诊单
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根)编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日
--------------------------------------------------------------------- 泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(上转单) 编号：姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(存根) 编号：
姓名________性别___年龄____健康档案号_________联系电话______________
转往医疗机构______________费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）转诊原因______________________________________转回日期_______________ 病情转归：痊愈好转死亡
转诊医师签名___________ 年月日
泾县第二医疗服务共同体双向转诊单(下转单) 编号：姓名________性别___年龄____住院病历号_________联系电话______________
转回乡镇卫生院____________________
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）