学校学生健康状况信息登记表

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初三学生健康状况登记表

沧州市xx中学学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。

学生心理健康状况登记表

学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。

同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。

最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。

如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。

特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。

填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。

如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。

学生健康状况监测登记表

录）
5月11日（体温记
录）
5月12日（体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记（体温记（体温记（体温记（体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况（如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、（正常或症状描述症状情况、时间地点、体（正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日（体温记
录）
4月30日（体温记
录）
5月1日（体温记
录）
5月2日（体温记
录）
5月3日（体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日

学生体质健康登记表统计表

蓼泉学区小学学生体质健康体检情况统计表
学校：唐湾小学
体重（kg）年龄（x岁 -x岁） 13kg至低于高于最低最高平均值 17kg人数 13kg 17kg 值kg 值kg kg 身高（cm） 95cm-- 低于高于最低最高 110cm人 95cm人 110cm 值cm 值cm 数数人数平均值 cm 眼睛质量正常值人数低于正常值人数体质异样情况人数
高于最低最高 130cm 值cm 值cm 人数
备注
学生视力正常值： 2岁：0.5 ， 3岁：0.6 ，4岁：0.8，5岁：1.0，6岁：1.2。
202.8
10
0
0
体质异样情况人数
眼睛质量平均值 cm 正常值人数低于正常值人数
序号
4 5 9 10
年级
一年级二年级一年级二年级合计
性别
男男女女
年龄（x岁 -x岁） 15kg至低于高于 19kg人数 15kg 19kg
最低最高平均值值kg 值kg kg
110cm-- 低于 130cm人 110cm 数人数
序号
年级
性别
备注
1 2 3 6 7 8
幼儿小班幼儿中班幼儿大班幼儿小班幼儿中班幼儿大班合计
男男男女女女
2-3岁 3-4岁 4-5岁 2-3岁 3-4岁 4-5岁
3
1
13
4
4
2
15
19
16.8
5
1
94
105
99.8
6
7
0
3
体重（kg）
16.9
9
1
0
身高（cm）

学生健康档案登记表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

学生健康登记表模板

学生健康登记表
学生姓名
性别
班级
家庭详细住址
父母/ 监护人姓名
学生身体状况登记
既往病史
联系电话
是否有药物过敏
是否做过手术不适合剧烈运
动的相关疾病
先天病心脏病
工作单位
工作单位
是否
如是，对何种药物过敏
如是，手术时间及名称
癫痫
是否有基础疾病或其他需给予特殊照顾的身心健康问题
其他
是否
如“是”，请简要说明：
学生签名家长签名班主任Fra bibliotek名填表说明
1.此学生健康情况说明表学生及家长务必如实填写(一般轻度病症无需填写)。 2.本表一式三份：班主任、体育组、校医务室各存档一份(注意学生隐私保密)。 3.如有分班及转班情形的，本表要转至新班主任处。 4.如有新增重大疾病，请及时补充登记。 5.如有特殊情况，请及时与学校联系。

(完整版)中小学生身体健康登记表

(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。

感谢您的合作！。

返校前学生健康信息报告单

返校前学生健康信息报告单个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年级：[填写年级]- 班级：[填写班级]- 学号：[填写学号]- 联系电话：[填写联系电话]- 家庭地址：[填写家庭地址]健康状况1. 体温- 近期是否测量体温？[是/ 否]- 若是，请填写最近一次体温测量结果：[填写体温值]2. 呼吸道状况- 近期是否出现咳嗽、打喷嚏、喉咙痛等症状？[是/ 否] - 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]3. 呼吸困难- 近期是否出现呼吸困难症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]4. 胸痛- 近期是否出现胸痛症状？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]5. 嗅觉和味觉异常- 近期是否出现嗅觉或味觉异常？[是/ 否]- 若是，请填写相关描述：[填写症状描述]6. 旅行史- 近期是否有出行历史，尤其是到疫情高风险地区？[是/ 否]- 若是，请填写具体出行地点和时间：[填写出行地点和时间]7. 接触史- 近期是否与有新冠肺炎确诊或疑似病例接触过？[是/ 否]- 若是，请填写具体接触日期和人员信息：[填写接触日期和人员信息]签署- 我承诺所填写信息真实有效，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。

- 签名：[填写签名]- 日期：[填写日期]注意事项1. 请如实填写个人健康信息，如有不适或已明确诊断为新冠肺炎，请及时向学校报告。

2. 严禁弄虚作假，一经发现，将按照学校相关规定追究责任。

3. 返校前，请保持良好的个人卫生习惯，勤洗手，佩戴口罩，避免人群聚集，合理安排行程。

以上为个人健康信息报告单，请如实填写，以便为学校健康管理提供参考依据。

谢谢合作！> 注：本报告单仅用于学生健康信息收集，个人隐私将妥善保护，并严格按照相关法律法规执行。

大学学生健康状况信息登记表

喀什大学学生健康状况信息登记表
填表说明
1.出生年月录入格式为：YYYY-YY。

例：1999-05
2.所属学院、班级需写全称，不得简写。

例：学院：生命与地理科学学院；班级：2019级8班宿舍楼：新泉8#或高台9#。

宿舍号：312
3.填写个人的基本信息必须准确无误,填写过程中要无涂改。

4.现居住地指当前居住的详细地址，须填写至门牌号，如省(自治区、直辖市)、州市、区(县)、街道(乡镇)及门牌号。

5.返回喀什市途中是否中转：乘坐交通工具直达喀什市的选择“否”，乘坐交通工具，途中需要中转后才能达到喀什市的选择“是”，并根据具体情况和中转次数填写相应项。

对于乘坐飞机、火车、汽车以外的交通工具，应选择“其他”项，并对所乘坐的交通工具、出发时间、达到目的地时间进行详细说明。

6.居住在喀什市的学生，不用填写“B.C.D.E.”项。

7.“E”、“F”项中“疫区”是指有新冠肺炎患者的县市。

学校学生健康状况登记表(模板一)

XXX学校健康状况信息登记表
性别：
近7日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛
□关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。

如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。

签字：
2022年月日
XXX学校高一新生开学前体温监测记录表
学生姓名：班级: 监护人签字：
承诺书
我承诺，本人以上监测信息真实准确，开学前7天居家无外出史、无与疫区旅居人员密切接触，本人及共同居住人员目前身体体征一切正常。

以上承诺信息属实，愿意承担一切法律后果。

承诺人：身份证号：
2022年月日。

实验小学师生健康状况信息登记表

发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状本人承诺以上提供的资料真实准确
学校学生、教职员工健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□男□女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
国籍：
身份证号/护照号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
近21天是否外出：□是□否
目的地：
□居住/途经境外、港澳台
（日期地点：），
或赴境外、港澳台旅游
（日期地点：）
□居住/途经湖北及国内中高风险区域
（日地点：），
或赴湖北及国内中高风险区域旅游
（日期地点：）
□居住/途经外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）
（日期地点：），
或赴外地（除境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域）旅游
（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒病感染的肺炎疑似/确诊/无症状患者（日期：）
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的人员（日期：）
□其他特别情况（日期：）
□无上述情形
本人目前健康状况（可多选）：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻
□无上述异常症状
（日期地点：）
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其它
返程是否经过境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域：
□是，具体地点为：
□否
外出同行人姓名及联系方式：
填表当日体温： ℃
本人返回前14天：
□近距离接触过来自境外、港澳台、湖北及国内中高风险区域的发热伴有呼吸道症状患者

学生健康情况登记表

王官营中学学生健康情况登记
贵家长：您好！
为了加强对特异体质、重大疾病学生的关爱，确保学生在校学习的身心健康，根据上级有关文件，决定对在校学生身体健康状况进行排查，我们学校将对特异体质和重大疾病的学生在学习、课外活动、训练中给予及时的关爱，请
家长如实
．．填写下表；学校将对学生健康信息存档、并保护个人隐私。

说明：特异体质主要是先天心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残以及其他严重影响在校学习和训练的疾病，同时请附带县级以上医院证明；如果没有请填写“健康”字样。

学生健康状况排查登记表

学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。

- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。

- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。

我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。

签名：_____________________
日期：_____________________。

学校开学前14天学生健康状况登记表

月日
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日

学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)

□近距离接触过境外返并的新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者
□居住/途径外地（除湖北）（日期：月日至月日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期：月日至月日）
□其他特殊情况（日期：月日至月日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：月日至月日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：月日至月日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：月日至月日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：月日至月日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他

健康信息登记表(学生)

无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期：），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
居住/途径外地（除湖北）（日期：），或赴外地（除湖北）旅游（日期：）
其他特别情况（日期：）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
飞机（班次：）
火车（车次：）
汽车（发车时间：）
自驾
其他
返程是否经过湖北：

兰州城市学院学生健康状况信息登记表

姓名身份证号学院班级学号户籍所在地省区家庭所在地省区现住地址省区假期有无到外省（市、区）外出经历（返校前14天内）目的地接触时间接触地点规定返校日期：年抵达兰州站点时间：返校交通方□ 飞机（航□ 客□ 火车（车□ 自□ 其它（填方法一：从微信上搜索健康出行码，选择所在地的小程序进行申请。

点击“健康码申请”，选择“返校”，选择目的地甘肃省兰州市安宁区，点击“申请出行码”，填报完毕之后将含有健康出行码的截屏粘贴至此处。

方法二：在支付宝上找到“健康码”，填写本人身份信息、姓名、电话等信息，点击“提交”，最终将截图粘贴在此处。

注意：上述两种方式二选一即可。

方法一：微信搜索“国务院客户端”，在“疫情防控行程卡”页面按提示填写本人手机号，获得验证码后，可查询14天内经过的国家（地区）和国内城市；或用微信扫描下方二维码直接申请。

方法二：在支付宝上找到“市民中心”，点击“疫情服务”，在页面的最下方点击“防疫行程卡”，在国家政务服务平台上申请《通信大数据行程卡》，输入手机号、验证码，点击“查询”，将最终截图粘贴至此处。

注意：上述两种方式二选一即可。

本人承诺：上述信息均由本人填写并对信息内容的真实性负责。

如果信息有误或缺失，本人愿承担相应的法律责任。

同时，本人保证遵守学校防疫管控的各项规定，配合并听从学校的各项措施和要求。

□ 是否近距离接触过新型冠状病毒感人的肺炎确诊或疑似患者。

（日期：）□ 其他需要说明的特别情况。

（）□ 无上述情形。

近14天内有无以下状况：□发热 □咳嗽 □流鼻涕 □咽痛 □胸痛 □肌肉酸痛 □关节痛 □呼吸急促□腹泻（上述症状发生日期：） □无上述异常症状粘贴填报当天居住地健康出行码截图粘贴填报个人旅行轨迹登记截图本人返校前近14天内：□ 居住或途经湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地（日期：）；或赴湖北（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地旅游（日期：）□ 居住或途经外地（除湖北、内蒙、黑龙江等地）：□ 是否近距离接触过湖北省（尤其是武汉）、内蒙、黑龙江等地、入境归国等重点疫区人员。

学生体质健康信息登记表

正常体育活动
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所