医院住院患者满意度调查问卷

****人民医院住院患者满意度调查问卷

尊敬的病员（家属）同志：

您好！

首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！

以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“√”。

一、基本情况

1.您的住院日期是：年月日

2.您的住院病区是：

3.您知道自己的主管医生吗？知道□不知道□

4.您的身份是：患者本人□家属□亲友□

二、请您对本院提供的服务满意度给予评价

1.您是否购买了相关医疗保险：

无□农村合作医疗□城市职工医保□城市居民医保□其他□

2.您本次在该院住院是：

第1次□第2次□第3次及以上□

3.您本次住院的途径：

门诊挂号□其它病房转入□急诊住院□朋友直接办理□

4.您对入院手续的办理流程：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

5.您对进入病房后护理人员接待您的态度：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

6.您对进入病房后主管医生接待您的态度：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

7.您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：

入院当天□入院后第二天□入院后第三天□入院第四天后□

8.您在医院是否接受了健康宣教：

是□否□

如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：

很了解□比较了解□一般□不了解□

9.您住院期间陪护情况：

亲属□自费请护工或陪护□护士□没有□

10.您对主管医生的服务态度

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

11.您对主治(主任)医生的服务态度

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

12.您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面:

全面细致□大致了解□粗略了解□不认真□

13.您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

14.医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：

是□否□不知道□

15.医生开具CT、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见：

征求□只是告知□没有征求□

16.医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

17.您认为医生的技术水平：

很差□比较差□一般□比较好□很好□

18.您对护士的服务态度的评价：

很差□比较差□一般□比较好□很好□

19.您认为护士的技术水平与护理质量：

很差□比较差□一般□比较好□很好□

20.您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：

不合理□基本合理□合理□

21.您本次住院医疗费用中所占比例最多的是：

药费□检查费□手术费□治疗费□其他□

22.您对您的医疗费用情况是否查询过：

是□否□

如果查询过，是以何种方式：

电脑查询机□收费处□向医护人员询问□每日费用清单□其它□23.您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？

是□否□

如果是，以何种方式（可选择多项）给过医务人员额外报酬？

送红包□送礼物□宴请□送购物卡□其它（请写出）□

如果是，大约值元

24.您对该医院医德医风的总体印象：

很差□差□一般□比较好□很好□

25.您对病房的环境卫生条件：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

26.您对该医院的医疗服务质量总体评价：

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

27.您对医院文化建设的总体印象

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□

28. 如果您还是否愿意到该院看病就医：

愿意□不愿意□不一定□

29.您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医：

愿意□不愿意□不一定□

您的其它希望、意见、建议是：

“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”（以下由调查员填写）

就诊科室初步临床诊断

调查员签名：调查时间年月日