剧毒化学品从业单位备案登记表
危险化学品备案登记表
单位联系电话
生产、经营、储存剧毒化学品的品名、数量、地点
构成重大危险源的危险化学品品名、数量、地点
专用仓库情况（保卫措施）
相关资质
许可情况
名称
证号
批准机关
批准时间
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案
编号：
行业名称
经营地址
经营性质
经营范围
主营
从业人员
男
长住
兼营
女
暂住
安全设施
安全负责人
法
人
代
表
姓名
年龄
性别
职业
身份证号码Biblioteka 住址籍贯经营许可证编号
业
主
姓名（或单位名称）
负责人住址
证件号码
出租时间
租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：
单位名称
地址
法定代表人
安全保卫负责人
人员情况
企业
总人数
本县区： 人
外地人员： 人
技术员： 人
领暂住证： 人
保安情况
保安负责人
保安员
培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关
年月日发
《营业执照》
号码
发证机关
年月日发
备案单位
意见
（公章）
年 月 日
治安部门
经办人意见
经办人签名：
年 月 日
局领导审批意见
领导签名：
年 月 日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
剧毒化学品从业单位备案登记表
附件名称
1
剧毒化学品从业单位备案登记表
2
安监部门批准的剧毒化学品从业单位许可证明
*
3
工商营业执照
4
法人身份证或护照
5
管理人员资格证书
6
保管员资格证书
*
7
操作员资格证书
8
仓库现场照片、平面图
*
9
环保部门核发的环保资质材料
10
剧毒化学品销毁承诺书
11
剧毒化学品治安责任书
12
从业单位联系人、仓管员、联系方式及身份证(复印件)
无
简历
1
备注:简历不能超过2000个汉字。
工作性质为安全管理负责人、安全保卫责任人、保管员、使用人员、驾驶员或押运员
*代表必填项
备注
备注：*代表必填项
剧毒化学品从业人员信息登记表
姓名*
别名
性别*
出生年月*
文化程度*
民族*
工作性质*
从业时间*
籍贯*
原籍地址*
现在住址*
服务单位*
现任职务*
政治面貌*
身份证号*
暂住证号
无
联系方式*
资格证书
颁发机构*
编号*
主要家庭成员
姓名
年龄
称谓
何时何地受过何种奖励、处分
无
何时何地参加过何种业务培训
环保资质有效期*
运输车辆(合计)*
工商营业执照有效期*
剧毒化学品储存地*
剧毒化学品是否涉及出入境*
库房有无监控、监控服务器品牌*
涉及品种*
年消耗量*
生产、经营、储存、使用、销毁剧毒化学品的品名、数量
储存设施及安全保卫措施
剧毒易制爆化学品档案
剧毒（易制爆）化学品从业单位档案管理目录第一册从业单位基本资料1、剧毒化学品单位备案登记表；2、剧毒化学品从业单位资质证（危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证）或剧毒化学品使用单位的地方人民政府、有关行政管理部门对涉及其剧毒化学品使用项目的批复；3、剧毒化学品从业单位的工商营业执照；4、安全防范设施登记表及设施照片；5、安全管理人员登记表；6、从业人员统计表，从业人员信息登记表（表后附身份证、上岗操作许可证（复印件），剧毒化学品库（室）保管员审查表及附身份证复印件；7、剧毒化学品储存库（室）保管员审查表；8、生产、储存、使用、处置剧毒化学品位置示意图；9、安全管理机构、职责、人员岗位责任制和规章制度目录；10、剧毒化学品事故应急处置预案；11、其它管理材料。
第二册从业单位报表1、剧毒化学品从业单位有关报表；2、发生剧毒化学品案件、事故的处理材料；3、剧毒化学品购买凭证回执（复印件）；4、剧毒从业单位安全责任书；5、剧毒从业单位安全教育记录和专业知识的培训记录6、剧毒从业单位日常安全检查记录（留档案备查）；第三册检查记录安全检查记录、安全隐患通知书、安全隐患整改材料。
安全管理人员登记表单位名称：安全管理人员是指：从事剧毒化学品生产、购销、仓储、使用、处置等单位的法人、部门负责人。
职责是指：负责生产、购销、仓储、使用、处置人员。
购买剧毒（易制爆）化学品备案登记表购买单位：（盖章）所属区县：属地派出所：1、此表一式二份，一份由购买单位存档，一份由属地县（市）公安（分）局存档。
销售单后的5个工作日内将此表上报所在地县（市）局治安大队及辖区派出所。
2、此表及相关材料保存时间不得少于1年。
接受危险化学品凭证（存根）（）公接收字[ ]第号现接受上交的下列危险化学品。
上交人：（盖章或签名）接收机关：（盖章）年月日年月日接受危险化学品凭证（）公接收字[ ]第号：公安机关已接收你上交的下列危险化学品,特此证明。
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
根据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第二十二条、第三十二条的规定，本单位向安监部门如实提交了有关备案材料，并对其实质内容的真实性负责。
法定代表人签字：
（单位盖章）
年月日
县级安监部门意见：
申请单位提交的备案材料齐全、符合法定形式，同意备号：
危险化学品单位安全评价报告备案登记表
申请单位
类型
□生产□仓储经营
□带储存经营□使用危险化学品从事生产
地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
安全评价报告名称
报告编号
报告
出具日期
评价机构
单位
名称
资质
证书号
法定
代表人
项目
负责人
联系
电话
安全评价报告结论：
安全评价报告整改方案落实情况确认意见：
（评价机构盖章）
年月日
危化品备案表
企业危险化学品备案登记表填表部门：编号：备案受理编号：（由受理安监部门填写）填表日期年月日单位类别A剧毒化学品生产单位□E非剧毒危险化学品生产单位□I危险化学品运输单位□B剧毒化学品储存单位□F非剧毒危险化学品储存单位□J处置废弃危险化学品单位□C剧毒化学品使用单位□G非剧毒危险化学品使用单位□D剧毒化学品经营单位□H非剧毒危险化学品经营单位□备案事项(1)安全评价□(2)事故应急救援预案□(3)处置方案□单位名称是否属于重大危险源是□否□注册地址联系电话传真电话邮编企业类型非法人类型分公司□办事机构□特别类型个体工商户□百货商店□经济性质全民所有制□集体所有制□股份制□其他﹕上级主管单位法定代表人主管负责人注册资金万元安全评价委托机构备案单位意见（盖章）年月日区、县（市）安全生产监督管理部门意见（盖章）备案受理时间年月日市安全生产监督管理局意见（盖章）年月日填表说明：1、备案受理编号由受理部门填写。
备案受理编号代表受理序号,0015就代表第15家备案受理单位；2、单位类别的选择2.1单位类别可以复选；2.2剧毒化学品使用单位指生产的产品不属剧毒化学品，但在生产过程中使用到剧毒化学品的单位；2.3非剧毒危险化学品使用单位指生产的产品不属危险化学品，但在生产过程中使用到危险化学品的单位；2.4储存单位指专门从事危险化学品储存业务的单位；2.5危险化学品运输单位指取得交通部门颁发的相应运输资质的单位；2.6非剧毒化学品生产单位在生产过程中使用到剧毒化学品的要复选C项。
3、是否属于重大危险源按照《重大危险源辩识》（GB18218—2000）划分；4、有“□”的栏目在相应的“□”上打“√”；5、表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
制表人：审核人: 时间：年月日。
易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关(盖章) ：备案时间年月日
营业执照或危化品安全生产或经营
许可证或安全使用许可证
从事易制爆危险化学品活动类别：生产经营储存使用(储存单位特指生产、经营、使用单位之外的仓储企业)
是否存储：是否有_人无视频监控：有无
报警装置：有无
易制爆危险化学品单位备案登记表
备案公安机关(盖章) ：备案时间年月日
营业执照或危化品安全生产或经营
许可证或安全使用许可证
从事易制爆危险化学品活动类别：生产经营储存使用(储存单位特指生产、经营、使用单位之外的仓储企业)
是否存储：是否有_人无视频监控：有无
报警装置：有无。
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表最新版
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
储存剧毒化学品以及构成重大危险源的其他危险化学品备案登
储存剧毒化学品以及构成重大危险源的其他危险化学品备案登记表企业名称法定代表人
企业注册
地址
主管部门储存许可或批文号工商营业执照编号
仓库管理人员
姓名
注册资金
在岗职工人数治安保卫负责人
姓名联系电话
储存仓库
编号
储存品种核定容量
企业法定代表人声明
我对申报的所有材料
的真实性负责。
法定代表人签名：（企业印章）
年月日
公安机关
审核意见
（公安机关印章）
签名：年月日
说明：企业申请备案时，除向公安机关提交本表外，还应提供企业技术防范设施
设置情况并加盖企业印章。
剧毒易制毒物品和爆炸品专用备案登记表
项目名称 项目编号 项目负责人 实验室名称 试剂名称
项目来源 领用单位 实验室地点
数量
领用人 实验室负责人
用途
领用危险品使用时间、次数、安全措施，危险化学品使用责任人安全责任承诺 （注明“五双”，即双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的具体责任人，以及保险柜和采取的 必要保安措施的落实情况）
实验室意见： 学部（院）意见： 公安处意见： 废物处置意见：
项目负责人（教学负责人）：
年
月日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
废物处置意见：
签字： 年 月 日
注：该表一式三份，一份公安处留存，一份学部留存，一份领用实验室留存
பைடு நூலகம்
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剧毒化学品从业单位备案登记表备案公安机关：备案时间：
注:填报单位随表附送所持有的许可资质证件。
剧毒化学品购买凭证申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位办理《剧毒化学品购买凭证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份
证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的剧毒化学品保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品的专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全防范设施的简要情况。
申请单位应当随表提交的证明文件
1、生产危险化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品生产企业安全生产许可证或者批准书的复印件。
2、经营剧毒化学品的企业应当提交安全生产监督管理部门颁发的危险化学品经营许可证（甲种）的复印件。
3、其他生产、科研、医疗等使用剧毒化学品的单位应当提交使用、接触剧毒化学品从业人员的上岗资格证的复印件。
使用剧毒化学品从事生产的单位还应提交危险化学品使用许可证、批准书或者其他相应的从业许可证明的复印件。
剧毒化学品准购证申请表
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化
学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。