2018年运行病历质控评分表
住院病历质量评价标准2018版
泰安市病案质控中心住院病历质量评价标准（2018年版）（100分）一、病案首页5分二、入院记录20分三、病程记录30分四、围手术期管理15分五、出院（死亡）记录5分六、医嘱单、辅助检查报告单及体温单10分七、知情同意书10分八、书写基本要求5分一、使用说明：1、本评分表依据《山东省住院病历质量评价标准》、《山东省中医住院病历质量评价标准》制定。
2、本评分表适用于终末病历和运行病历质量评价。
3、首先用单项否决法进行筛选：对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
4、终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历≤75分。
运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
5、表中所列单项否决项共计39项，缺入院记录、手术记录、出院记录、重要知情同意书者直接扣25分，其余单项否决扣10分/项；存在三项单项否决所列缺陷者，直接为丙级病历。
6、每一书写项目内扣分采取累加的积分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。
7、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
8、本标准于2018年5月份修订，2018年6月份试行，自2018年7月1日起正式执行。
二、单项否决项目：1、首页主要信息未填写（患者主要信息）；2、未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写；3、死亡患者疾病转归（出院情况）或离院方式填写错误；4、缺入院记录/再（多）次入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录（无执业医师资格者书写视为缺如）；5、未在患者入院24小时内完成入院记录；6、入院记录中无初步诊断；7、入院记录缺患者或家属签名；8、缺首程或未在入院8小时内完成；9、首程中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断与诊疗计划之一者；10、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成；11、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；12、无有创诊疗操作（包括介入）记录，或非操作者签名；13、死亡患者无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成；14、缺病重（病危）患者护理记录；15、经阴道分娩者无产程记录或产程记录有严重错误；16、产科分娩者无新生儿出生记录，新生儿出生记录无新生儿足印或产妇手印；17、经阴道分娩者无分娩记录；18、诊疗措施严重违反医疗原则和规范；19、手术者越级实施手术；20、重大手术者无重大手术审批表（签字）；21、非计划再次手术者无非计划再次手术审批表（签字）；22、III级及以上择期手术或新开展的手术无术前讨论，或手术者未参加；23、无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成；24、手术记录中无手术者签名（特殊情况下可由第一助手书写，但手术者须签名）；25、缺麻醉记录单；26、缺手术安全核查记录；27、缺手术风险评估表；28、缺手术清点记录；29、缺出院记录或未在规定时间内完成出院记录（出院后24小时内）；30、缺手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、介入诊疗、放化疗等知情同意书，或无患方或医师签名；31、无患者拒绝诊疗意见书，或无医患双方签名；32、缺自动出院意见书，或无医患双方签名；33、缺病危通知单，或无医患双方签名；34、缺授权委托书，或无委托人、代理人签名；35、缺拒绝（同意）尸检知情同意书，或无医患双方签名；36、缺医患沟通记录单，或无医患双方签名；37、其他需要告知的情况而无知情同意书；38、涂改、伪造病历内容，有严重拷贝行为，或拷贝导致严重错误；39、在病历中模仿他人或替他人签名。
住院医师运行病历检查评分表
体格检查
各大系统无遗漏、阳性体征准确；
有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
专科检查无遗漏。
10
辅助检查
有诊断意义的辅助检查
2
诊断
主要诊断、次要诊断完整、规范
3
签字
字迹清楚
1
病例摘要
简单、明了、重点突出
2
首次病程记录
完成时间
8小时内
3
病历特点
归纳简单明了、重点突出
3
ห้องสมุดไป่ตู้诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
10
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
10
诊疗计划
简明合理，具体
8
病程记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天。
3
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
交接班记录、转科记录、阶段小结按时完成，格式符合要求；
住院医师运行病历检查评分表
科室：住院医师：得分：
检查项目
病历内容要求
满分
得分
住院病历
完成时间
24小时内
3
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
1
主诉
简明、扼要、完整
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况
8
既往史等
既往史、个人史、家族史等（大病历应包括系统回顾）
重要操作、抢救记录及时、完整；
病历讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
12
上级医师
2018版安徽省病历质量评定标准
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整 扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要 授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。 录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录 危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018版）
科室： 主管医师： 经治医师： 患者姓名： 住院号： 得分：
备注： 本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
总分为 分，按检查要求与评分说明分别评。
再入院、入院不足 小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
单项否决指标计分时扣 分，不累积扣分。
评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
评分 分以下为乙级病历， 分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期
。
【病历测评】病历质控评分表2018.10.09修订
舞阳县人民医院病历[ ]终末/[ ]运行质量评分表
2018-10-09第二次修改
入院记录15
分
检查
病程记录35
分
有关病历评审标准的说明
一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、舞阳县人民医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、病历质量标准总分为100分，评价得分≥90分为甲级病历；≥80分但＜90分为乙级病历；＜80分为丙级病历。
四、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
五、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人、超长住院、纠纷隐患、死亡病例等为重点抽查病历。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可直接写明。
七、此表需留底，将汇总结果记录在《日常医疗质量管理与持续改进记录本》中。
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
住院病历质量考核评分标准(2018版)
住院病历质量考核评分标准(2018版) 住院病历质量考核评分标准（2018年版）科别：住院医师检查医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准扣分值理由1.病案首页1.1 缺首页或首页空白 5 1/项1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项1.3 诊断填写不完整、规范 1/处丙1.4 签名不清 1/处丙2.出院/死亡记录2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成22.1.2 缺项或记录有缺陷 52.1.3 缺医师签名 12.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处丙2.2.1 缺记录 1/项2.2.2 记录不规范 1/项3.入院记录/再次入院记录3.1.1 缺记录或未在患者入院后24小时内完成 23.1.2 无执业医师资质人员书写的病历，未在72小时内经本院医师审签 33.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/项3.3.1 超过20个字、未导出第一诊断 23.3.2 不规范或用诊断名称代替 33.4.1 与主诉不相关、不相符 33.4.2 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 43.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 13.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 23.4.5 一般情况未描述或描述不全 13.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 23.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 13.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 23.5.3 缺药物、食物等过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致 33.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史 13.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 23.7.1 缺遗传史 33.7.2 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 73.8.1 缺陈述者签名或不一致 23.8.2 未注明签名时间 13.9.1 不齐全，填写不完整、不规范 33.9.2 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 33.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号 13.11.1 缺病史小结 13.12.1 缺初步诊断 44.1.1 缺记录或未在患者入院后8小时内完成 2注：丙为一般缺陷，扣分视情节轻重而定。
病历质控标准
书写项目
检查要求
一、书写基本要求：5分
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书
基
写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。
4、现病史
（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的 详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别
（6）发病以来一般情况：结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志 、二便、体重等情况
扣分标准
涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 病历内容有矛盾
书写内容有缺陷
无交接班记录、转科记录、阶段小结或未按时完成或 交班与接班、转出与转入记录内容雷同 书写有缺陷
10、病重 （1）由护士据相应专科的护理特点书写
（病危）患 （2）内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和 者护理记录 时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
录 （3）会诊记录:包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊 医师签名等
（4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况
会诊记录书写有漏项或有缺陷 未在病程记录中记录会诊意见执行情况
1/次 1/次
7、疑难病 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高 例讨论记录 以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等
未记录重要、异常的检查结果或无分析、判断、处理 未记录所采用的诊疗措施、未对更改药物、治疗方式
病历质量评分标准(2018)
入院 记
未写有无原因或诱因 3.4.3 部位、时间、性质、程
录）
3.4
现病史
度及伴随症状描述不清楚 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重
要阴性症状与体征
1 1/项 1/项
5
3.4.5 一般情况未描述或描述 1
不 3.全4.6 入院前的检查及诊治经 过未描述或描述有缺陷
1/项
项目
缺陷内容
扣分标 总 扣分 得分
项或不规范
3.7.1 缺遗传史
1
3.入 3.7 家族史 3.7.2 家族中有死亡者，死因 0.5/项 1
院记
未描述；或未记录父母情况
录 3.8 陈述者 3.8.1 缺陈述者签名或不一致 2
（或 签名 3.8.2 未注明签名时间
1
3
再次
3.9.1不齐全，填写不完整、不 1/项
入院 记
规 3.9范.2 专科检查不全面，顺序 不正确，描述不准确，重点不
缺陷内容
4.2.1 缺记录或未在患者入院 4.2 上级医 后48小时内完成 师首次查房 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊
扣分标 总 扣分 得分 准 分 理由 10
25
记录 断 4.2.3 分析讨论不够，或与首
2
次 4.3病.1程主记治录医中师的查内房容无雷内同容、 1--3 4.3 上级医 无分析、无处理意见或其他缺
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别
准 1/项
分 理由
诊断相关的疾病史
3.5
既往史
3.5.2 缺传染病史、预防接种 史、手术外伤史、输血史
1/项
3
3.5.3 缺药物、食物过敏史或 1 描述有缺陷，或与首页不一致
3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治 3.6 个人史 相关的个人史
运行病历质控评分表
诊断依据不充分扣2分，需写鉴别诊断，如缺扣2 分无诊，疗如计不划全扣面5扣分1；分诊。疗计划不全、特殊检查无说明 、治疗措施不具体无针对性、缺医疗组长审核签 字，每项扣2分。
病历内涵质量 分）
（15 重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临 床意义，有处理措施、效果观察
补充、修正诊断，本次就诊过程中需要处理的基础疾病的诊 断，在病程录中有相应诊断依据的记录。 日常病程记录重点突出，病情观察、诊疗措施记录正确、完 整，无不合理复制粘贴。
首次病程记录对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归 纳写出本病例特点。
缺知情同意扣5分/项。内容有缺陷扣1分，患方拒绝 签字未说明原因扣2分。
病史未归纳出特点扣3分；基本拷贝现病史内容的扣 5分。
首次病程记录根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如 诊断不明应写鉴别诊断。
首次病程记录中诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排，所 有诊疗计划均经医疗组长/科主任审核签字。
、术中发现（含术中病理结果）及处理、内植入物及标本送检
情况等。非主刀书写的应由主刀审核签字
术后首次病程记录书写符合时限要求，内容规范（包括术中所 见、患者生命体征、术后风险、处理与注意事项等）
缺转运评估扣2分 未行告知扣2分，内容不规范扣1分。 缺主刀医师查房或术前小结扣5分，记录不规范酌扣 1-3分。 缺失其中任一项记录扣5分；记录缺项或不规范扣1 分/处。 缺手术安全核查或风险评估记录扣5分；表单内容不 完整、填写时间不正确或三方签字不完整，扣0.5分 /处。
重大疑难手术按制度报医务部审批。
抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到 分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，补记抢救记录加 以注明
医院住院运行病历质量检查评分表
不良事件上报一例加2分。包括医疗不良事件，药品不良反应，输血不良反应等
检查者检查日期
肿瘤科住院运行病历质量检查评分表
科室：主管医师：经治医师：病人姓名：住院号：得分：
项目
标准分
评分标准
评分说明
扣分及理由
住院通知
2
各项目填写完整、正确、规范
有一处不符合要求扣0.5分，扣完为止
入院记录
首次病程记录
8
1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
c．手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。
个人史
2
1）个人史。（1分）
2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）
a．个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
b．婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。
家族史
2
1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。
e．同治病应有主要病情与治疗，太简单扣1.0分
既往史
3
1）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等
重要的疾病史。（1.5分）
2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分）
3）药物过敏史必问。
a．重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。
b．药物过敏史缺Байду номын сангаас扣2分；与首页不一致，扣1分。
（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。（2分）
a．对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。
b．上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。
医院住院病历质量检查评分表(2018版)
医院住院病历质量检查评分表（2018 版）科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由1. 患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决；其余信息不正确或不完病历首页81. 医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。
6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
7. 省五项填写完整。
8. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
整扣0.5 分/ 处；2. 不完整、不正确扣0.5 分/ 处；3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，入院病情未填写扣0.5 分/ 处；4. 药物过敏、血型填写错误扣 1 分/ 处，其余信息错误扣0.5 分；5. 主手术/ 操作错误扣 2 分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣 1 分/ 处，其余项目不符合扣0.5 分/ 处；6. 不完整、错误扣0.5 分/ 处；7. 不完整、错误扣 1 分/ 处；8. 1 0.5 1项目填写不符合基本要求扣分，填写不完整酌扣～分；书写时限入院记录于患者入院24 小时内完成。
未在24 小时内完成单项否决。
一般项目 1 书写规范，要求10 项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5 分/ 项。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分；持续时间不准确扣0.5 主诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
分，无近况描述扣0.5 分。
入现病史 6 院1. 发病情况。
2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
2018年质控联合检查评分标准(电子病历系统评价部分)
2018年第二次质控联合检查评分标准（病历专业）（电子病历评估部分）医疗机构名称：是否实施电子病历系统：□是□否序号指标主要内容与说明评价1 电子病历应用水平评价1.满足病历文书记录要求：a-1能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存□符合□部分符合□不符合a-2病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项□符合□部分符合□不符合b-1能够通过诊断、手术等条件检索病历□符合□部分符合□不符合b-2可针对病历内容进行检索□符合□部分符合□不符合c-1病历记录在本病房内能够检索与共享□符合□部分符合□不符合c-2病历记录能够全院共享□符合□部分符合□不符合d-1书写病历的时限可设置并能提示□符合□部分符合□不符合d-2病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式□符合□部分符合□不符合e 具有插入检查检验结果功能□符合□部分符合□不符合2.满足医嘱开立、处理要求：a医嘱通过网络供护士、药剂、收费和需要者使用□符合□部分符合□不符合b下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容进行自动检查并给出提示□符合□部分符合□不符合c-1能够接收到药师审方信息的反馈□符合□部分符合□不符合c-2对药物的不良反应有上报处理功能□符合□部分符合□不符合3.满足检查检验申请、影像信息、报告查询要求：a检验、检查申请能传送给检验或其他医技科室□符合□部分符合□不符合b下达检验或检查申请时能够提示与项目相关的适应症、标本、作用提示或注意事项□符合□部分符合□不符合c下达申请同时生成相关或必要的医嘱□符合□部分符合□不符合1d检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约□符合□部分符合□不符合e可随时查看检查状态、标本状态、检验进程状态□符合□部分符合□不符合f查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检查、检验结果、其他检查与检验结果对比等自动审核并给出提示□符合□部分符合□不符合4.满足手术及备血、治疗、会诊申请及信息反馈要求：a 手术申请与安排记录供全院使用□符合□部分符合□不符合b-1 提供机读手段标识患者、手术室、手术者并提示部位、术式、麻醉方式的信息□符合□部分符合□不符合b-2根据检验结果和知识库，对高风险手术能给出警示□符合□部分符合□不符合c 有自动的预约提醒功能□符合□部分符合□不符合d-1 手术过程信息、手术物品清点与核对数据成为手术记录内容□符合□部分符合□不符合d-2 各手术间单独记录麻醉及监护的体征数据，生成麻醉记录单□符合□部分符合□不符合d-3 从进入手术室到麻醉恢复回到病房或离开医院，麻醉过程全程可进行记录和监控□符合□部分符合□不符合d-4 配血情况、用血记录在全院共享，供临床科室、收费部门使用□符合□部分符合□不符合e-1 手术记录数据与手术安排衔接，成为医院统一医疗记录管理体系内容□符合□部分符合□不符合e-2麻醉记录数据可供手术科室共享，病历、收费中均可引用麻醉记录数据□符合□部分符合□不符合e-3配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统□符合□部分符合□不符合5.具有医疗知识库，可根据检查检验结果、临床指南等提出处理建议：a可查询全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库□符合□部分符合□不符合b有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容□符合□部分符合□不符合c在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容□符合□部分符合□不符合6.具有病历质量控制功能：a具有记录与处理病历项目与格式、质量控制能力，以终末质控记录为主□符合□部分符合□不符合b质控信息通过信息系统与医师、管理部门交换，初步实现过程质量控□符合□部分符合□不符合2制c具有按时限进行病历质控管理功能，可为医师、管理者自动提示病历□符合□部分符合□不符合书写时限d能够记录病历内容缺陷，包括合理用药监控、感染控制、费用控制记□符合□部分符合□不符合录等e具有对病历缺陷内容进行追踪纠正检查功能，包括病历的格式、时限、□符合□部分符合□不符合合理用药、感染控制、费用控制等重要的医疗记录f支持对跨医疗机构病历信息阅读功能，为病历质控人员提供全面病历□符合□部分符合□不符合信息用于质量管理7.具有病历数据访问控制功能：a对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）□符合□部分符合□不符合具有指定访问者的访问授权机制，能够控制访问时间范围b能够根据医师的职称等因素分别授予不同的医疗处理能力权限，如对毒麻药品使用、对不同等级抗菌要求使用权限，对特殊检查申请的权□符合□部分符合□不符合限等c对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制□符合□部分符合□不符合d可接受院外经授权医师对病历记录的访问□符合□部分符合□不符合8、具有系统灾难恢复机制及体系：a建立系统故障应急处理预案□符合□部分符合□不符合b建立系统灾难恢复机制及体系□符合□部分符合□不符合9、门、急诊和住院电子病历系统信息共享a门、急诊用药信息和住院电子病历可共享□符合□部分符合□不符合b门、急诊检验、检查结果和住院电子病历可共享□符合□部分符合□不符合c门、急诊医疗记录信息和住院电子病历可共享□符合□部分符合□不符合10、系统自动纠错功能，对于逻辑错误、信息的不一致等具有系统纠错能力□符合□部分符合□不符合2 用户管理 1.对系统用户实施用户名/密码管理；□符合□部分符合□不符合2.具有密码强度设置规则；□符合□部分符合□不符合3.设置密码有效期限，期限满强制修改；□符合□部分符合□不符合34.系统实施CA证书管理□符合□部分符合□不符合5.对系统用户权限管理机制完善□符合□部分符合□不符合3 患者信息管理 1.患者就诊实行实名制管理□符合□部分符合□不符合2.患者信息实施唯一号管理□符合□部分符合□不符合□符合□部分符合□不符合3对患者基本信息（姓名、性别、出生年月、身份证号码等）的完善及修改有相应的管理机制4 病历复制控制 1.系统具有复制管理功能□符合□部分符合□不符合□符合□部分符合□不符合2.同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制5 病历修订控制 1.具有病历审核修订的权限与流程管理□符合□部分符合□不符合2.病历审核修订具有痕迹管理功能□符合□部分符合□不符合6 病历打印管理 1.具有运行病历打印的管理规则□符合□部分符合□不符合2.运行病历及时打印（续打或满页打印）□符合□部分符合□不符合3.功能设置便于病历打印管理（打印提示等）□符合□部分符合□不符合4.如实施无纸化管理，具有比较完善的管制措施□符合□部分符合□不符合电子病历的亮点：专家签名：日期：4。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分2018年病历质控检查评分标准（病历质量部分）医院名称：科室：住院号：诊断：归档/运行得分：项目评分标准评分方法扣分扣分理由一、病历管理组织及制度（10分）1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。
1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。
会议记录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和改进措施。
2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。
3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。
3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。
4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理流程，并对相关人员进行培训和教育。
4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。
无病历质量评价标准扣1分。
无质量考核体系及流程扣1分。
未培训扣1分。
5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。
5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。
三级查房制度（10分）1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。
1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。
2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。
3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。
3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。
4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
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扣2分
无特殊治疗、检查知情同意书（如抗痨治疗、激素应用）
扣2分/次
特殊检查、治疗沟通记录内容不完整
扣1分/处
手术、麻醉沟通知情同意书有缺陷
扣1分/处
危重病情告知书内容有重大缺陷
扣1分/处
无有决定意义的重要病情沟通知情同意书
扣5分/次
缺少医师、患者或委托人签字
扣2分/次
沟通知情同意书未及时打印签名
扣2-5分
（根据情况也可直接按不合格病历处理）
缺整页病历所致病历不完整
扣2分
病历中模仿或代他人签名
扣2分
错字、漏字每一个扣0.5分，签名字迹潦草不能辨认
扣0.5分/处
病历书写不符合规范
扣5分
病历内容不客观，有前后矛盾
扣1分/处
入院记录25分
1、24小时内住院医师完成病历，跨0时病历应于次日早交班前完成，2、一般项目完整，3、主诉可导出第一诊断，4、现病史与主诉相关，并符合现病史书写规范，5、既往史、月经婚育史、家族史齐全，6、体格检查要求全面，按系统进行，7、有专科或重点检查。
24小时未完成住院病历或未按要求及时完成病历
扣5分
主诉描写有缺陷，导不出第一诊断
扣2分
现病史与主诉描写不符
扣1分
现病史围绕主诉描述发生发展过程
扣1分/项
既往史描述不全或严重有缺陷
扣1分
个人史描述不全或有严重缺陷
扣1分
家史描写述不全或有严重缺陷
扣1分
体格检查遗漏主要阳性体征
扣1-3分
体格检查顺序颠倒混乱
病程记录书写不及时扣2分，打印不及时每次扣0.5分
扣1分/次
抗菌药物应用、特殊药物应用无病程记录分析
扣2分/次
术后查房记录内容不规范完整
扣1分/项
交接班记录，会诊记录，转科记录书写不规范
扣1-2分/次
非执业医师书写内容必须有执业医师审核签名
扣1分
辅助检查5分
1、住院48小时以上有血、尿常规化验单，2、输血前后有感染学检查，3、有支持诊断的必要的辅助检查
缺对诊断和治疗起决定性的辅助检查
扣1-2分
住院超过48小时缺血、尿常规
扣1分/项
有医嘱但缺乏辅助检查单
扣3分
输血患者缺少输血相关检查
扣2分
报告单黏贴不整齐、无标记
扣1分
术前常规检查不符合本院检验项目
扣1-2分
沟通知情同意书
10分
1、病重、病危告知书，入院病情沟通内容完整，有可操作性，2、特殊检查、治疗、用药知情同意书，手术、麻醉同意书内容完整、有替代手术方案，4、所有沟通、知情同意书有医师、患者或委托人签字，时间明确。
扣2分/次
使用自费项目无患者或委托人签名
扣1分
专项检查
15分
1、中医辨病辨证分析、治疗，2、临床路径执行，3、抗菌药物临床应用，4、优势病种管理，围手术期管理
中医辨病辨证不规范
扣1分
上级医师查房无中医辨证分析
扣1分
运用中医中药辨证施治不规范
扣1分
临床路径管理不规范
1分/项
优势病种执行不规范
扣1分
抗菌药物越级使用无上级医师审核签名
病史、体检及辅助检查归纳重点不突出、逻辑性不强
扣1分/处
诊断依据，鉴别诊断合理不足
扣1分
初步诊断书写不规范
扣1分
诊疗计划与疾病无相关可操作性
扣2分
首次病程记录8小时完成，无科室主任或带教及时签字
扣1分
首次上级医师查房记录与首次病程记录80%雷同
扣2分
主治、副主任医师查房不及时，书写不规范
扣1-2分
上级医师查房时无对疾病和诊疗方案的分析
扣1分/次
重要辅助检查无记录或无分析
扣1-2分/次
输血记录不及时，记录有缺陷
扣2分
危重患者日常查房记录不及时
扣2分/次
危重、疑难病历无疑难讨论记录
扣2分/次
有创操作记录不及时扣1分/次，无有创操作记录
扣2分/次
术后手术者不及时签名，手术三方核漏签名
扣1分/处
术前小结完整，重大手术无术前讨论
扣1-3分
扣1分
体格检查缺少有鉴别意义的阴性体征
扣1分
辅助检查记录有缺陷,抄写不完全
扣1分/处
初步诊断不规范，有吸烟史无烟草依赖综合征诊断
扣1-2分
缺住院医师签名
扣1分/处
48小时缺上级医师签名
扣0.5分/处
首次病程记录及病程记录40分
1、及时反应患者病情发展、变化，2、注重病历内在质量内容，3、病程记录内容符合要求，并落实医疗核心制度，4、手术科室相关记录完整，
扣1分/次
围手术期管理不规范
扣1分
临床路径存在其他缺陷
1分/项
注：1.如检查中出现无上述扣分项目的病历问题，可将扣分理由书写在与之相近项目栏中；2.务必将眉栏中的内容填写完整。
2018年民族中医院运行病历质控评分表
科室： 床号： 患者姓名： 住院号： 主管医师： 上级医师：
入院日期： 检查日期： 得分： 检查者： 科主任：
项目
基本要求
检查内容
扣分标准
具体扣分内容
扣分
基本要求
5分
1、无错别字，涂改规范，2、打印病历不得重复拷贝，3、签名可辨认，4、医嘱内容准确。
运行病历为拷贝所致原则性错误