住院病历质控检查评分表
住院病历质量评价标准评分表
依据与鉴别诊断分析)及诊疗计划和具体 分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容
决
1
4 3
1.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析、无处理 情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 意见或其他缺陷
1---3
日常 上级
2.副主任以上医师查房记录应有对病情的 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意
1.*上级医师首次查房记录在患者入院后 *无上级医师查房记录或未在患者入院后48 单项否
医师 首次 查房 记录
5
48小时内完成
小时内完成
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体
本有无新发现
有无新发现
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断 无分析讨论、无鉴别诊断
记录或记录不全
2/项
辅助 检查
1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
诊断
3
1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序
无初步诊断 仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理 、不规范、排序有缺陷
2.有医师签名
缺医师签名
2 1 2
评定医生： 扣分分 得分
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难 病例讨，或无分析、内容简单，或记录内容 有明显缺陷
1---3
4.上级医师查房加分项
主治医师查房记录每周2次以上 副主任医师查房记录每周1次以上
加1分 加1分
1.记录患者自觉症状、体征、分析其原 未记录患者病情变化、观察记录无针对性、 因，有针对性地观察并记录所采取的处理 对新的阳性发现无分析及处理措施等
住院病历质控检查评分表
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
病历质量控制表(评分表)
住院病历质量质量控制标准
科别： 姓名： 住院号： 病历书写者：考核人：入院诊断：
、家族史齐全。
以上疗等
记录应当由手术者书写，特殊情况下症及风险、患者签名,医师签名等
、材手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
说明
适用范围:适用于对医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。
操作程序
1、医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。
2、用于病历的环节质量评价时,按评分标准找出病历中存在的缺陷,不评定病历等级
3、用于病历的终末质量时:
(1)首先用单项否定法进行筛选(单项否决共计14条,评分表上以*号注明,单列附后);病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历:存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历:存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。
(2)经筛选病历按照评分标准进行质量评分。
(3)对每一书写项目内扣分采取累加的记分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。
住院运行病历检查评分表
医嘱
5分
1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次扣0.5分
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项扣3分
3.麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分
4.未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分
5.各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托人签字扣应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求扣3分
2.重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理报告结果无记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更（包括医嘱）扣3分
6.缺科主任或副主任医师及以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项扣3分
7.术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见扣3分
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求扣3分
德江县人民医院住院运行病历检查评分表
科别姓名性别年龄住院号总分
项目
质量要求及评定标准
眉栏5分
眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.5分，缺各级医师签名或代签每处扣0.5分，填写错误每项扣1分
入
院
记
录
30分
一般项
目与时
限
1.一般信息项目空白或填写错误每处扣0.5分
2.未按规定时间完成入院记录扣1分，未注明到时分，每处扣1分
住院病历质量考核评审评分表
河津市中心医院住院病历质量考核评审计分表
出院病历排列顺序病历首页
出（24小时内入出）院记录
（死亡通知书）
（死亡记录或24小时内入院死亡记录，含抢救，24小时内完成）
入院记录
病程记录
抢救记录
病例讨论记录
①危重②疑难③术前④术后
（死亡病例讨论记录，
一周内完成）
会诊记录
授权委托书
医患谈话记录
参合住院患者告知、
同意书
病危通知书、病情告知书
自动出院签字书
各种诊治技术操作签字书
特殊治疗同意书
特需（麻、精）药品使用同意书
手术同意书
麻醉同意书
术前、术后麻醉访视单
麻醉记录单
手术记录单
手术护理记录单
分娩同意、产程、分娩记录，
新生儿疾病筛查、喂养记录
抗菌药物分级使用申请表
化验报告单
①临检②生化③免疫④其他
输血四单
①同意书②申请单
③记录单④不良反应单
X线报告
B超报告
心电图及其报告单
CT、MRI报告
内窥镜报告
脑电、脑血流、脑超
及脑其他报告单
病检报告单
入院患者评估表
护理记录
（按日期顺排）
长期医嘱执行单
长期医嘱单
临时医嘱单
体温单
入院证
住院患者请假条
其他医院重要就诊资料
医患道德责任书
征求意见卡
评分表。
住院病历质控自查评分表
②不完整-1分/处 ②缺项-2分/处
病历1 实扣分
病历2 病历3 病历4 实扣分 实扣分 实扣分
5．既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史 ①缺项-5分/项
②记录不全-1分/处
住 院 志 6．病史记录要求陈述者签字及签字时间
无陈述者签字 -5分
7．体格检查：系统全面、重点突出，结果描述 ①缺项-5分/项
报告单 2．对诊断、治疗起决定性作用的不得缺项
缺-5分/份
3．报告单按时间顺序粘贴整齐
①不整洁-1分
②未按顺序-1分
1．病历书写应当使用中文医学术语，通用的外 一处不符要求扣1分
文缩写
2．严禁涂改，使用蓝黑或黑墨水
①有一处涂、刮、粘、贴、擦-11分
基本要求
②未使用规定墨水-11分
3．字迹清晰，上级医师修改过多（每页超过3 未重抄-1分/处
围手术期 记录
6．手术知情同意书：患者或委托人签名；本院 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
主治以上医师主持谈话
医师谈话-5分 ④缺项-2分/处
1．特殊检查或治疗之前病程记录有主治以上医 缺-1分/处
师意见
2．特殊检查、治疗知情同意书：患者或委托人 ①缺同意书-11分 ②缺签名-11分 ③非本院主治以上
9．会诊记录：要及时在病程中摘录会诊意见和 ①缺-3分
落实情况
10．实习医师书写需上级医师签名
缺-1分/处
1．手术前一天有反映术者看病人的病程记录， ①缺-2分
记录病人病情及术前准备情况
2．术后首次病程记录：术后及时完成
不及时-11分
3．术后连续三天要有病程记录，包括手术者或 ①缺病程记录-2分/次
10．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病 ①缺初步诊断-3分
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。
二级医院住院病历质量检查评分表版
7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。
3.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。
5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
1.信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
5.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完成1分/处。
6.抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决；内容不规范扣0.5分/处。
8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见扣1分。
有创诊疗
操作记录
3
1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
浙江省住院病历质量检查评分表
41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。
如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。
完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
住院病历质量检查评分表
附件 3：XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日校正版）科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及原因1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号的除外）单项反对；1.患者的基本信息填写圆满、正确。
2. 住院的路子、时间、科别等填写圆满、正确。
2. 不圆满、不正确扣分/ 处；3. 首页主诊疗填写错误扣 2 分，病理诊疗漏填扣 2 分，其他诊疗填写不3. 诊疗正确、圆满、规范，编码切合要求。
圆满、编码不切合要求扣 1 分 / 处，住院病情未填写扣分/ 处；病历 4. 药物过敏、血型等信息填写圆满、正确。
8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处；首页 5. 手术及操作填写圆满、编码切合要求。
5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不圆满扣16. 离院方式及昏迷时间填写圆满、正确。
分 / 处，手术编码不切合要求扣 1 分/ 处；7. 其他：首页填写切合基本要求，其他项目填写圆满。
6. 不圆满、错误扣分 / 处；8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。
7. 项目填写不切合基本要求扣 1 分；8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。
书写住院记录于患者住院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。
未在 24 小时内完成单项反对；未及时打印扣 2 分。
时限一般1 书写规范，要求12 项齐全、正确。
出缺项或不正确，扣分/ 项。
项目入简短简要不高出20 个字，能导出第一诊疗；原则不用诊疗名院主诉 2 在病史中发现主诉不切合要求扣 2 分。
称（病理确诊、再住院除外）。
记1. 1. / 次。
录发病情况。
发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分2. 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊疗意义的资料和按发生的先后序次描述主要症状的部位、性质、连续时间、程度以及现病史 6 陪同症状。
演变与陪同症状；缺扣分/ 处。
病历质量检查评分表
死亡患者应有死亡抢救记录，放弃抢救者应有死亡病程记录
无记录
2分
62
出院记录
无出院记录或未在患者出院后24小时内完成
单项否决
63
死亡记录
无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成
单项否决
64
死亡病例讨论记录
无死亡病例讨论记录或未在患者死亡一周内完成
单项否决
65
护理记录
无护理记录
5分
知情同意 10分
66
记录不规范
0.5分/项
36
分析、判定及记录所使用的重要诊疗措施（CT、MRI等重要辅助检查、抗菌药物、放化疗等）
未记录或与医嘱、报告不相符
2分/次
37
严禁不合理复制病程记录
2次以上病程记录完全相同
5分
38
疑难病例讨论记录
疑难病例未进行讨论
5分
39
交、接班记录，转科记录、阶段小结
无记录或未在规定时间内完成
5分
40
交班接班记录或转入转出记录雷同
5分
41
抢救记录
无抢救记录或未在抢救结束6小时内完成
单项否决
42
有创诊疗操作记录
无有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻完成
5分
43
会诊记录
无会诊申请记录
5分
44
普通会诊意见记录未在发出申请后24小时内完成
5分
45
病程中未记录会诊意见及执行情况
1分/次
46
输血病程记录
病历质量检查评分表
医疗机构名称：
住院号： 患者姓名：
总分: 病历级别：
序号
检查要求
扣分标准
扣分分值
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
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2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化，重点突出、概念明确，运用术语准确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。
5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专科重点检查。
7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。
8、诊断确切，依据充分，主次排列有序。
9、主治医师在48小时内有审核签字。
入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成
5
一般项目填写不全
0.5/项
主诉描述有缺陷
1
有症状（或体征）而以诊断代替主诉
1
现病史描述主要症状不明确
门（急）诊诊断有缺陷
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告，病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
2
诊断主次颠倒
1
主要疾病漏诊
丙级
应有而无确定诊断或修正诊断
5
无医师签字
2
48小时内无主治医师审核签字
2
病程记录
40分
1、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划先等。
2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处理措施。有反映医师履行告知义务和解答患者疑问的记录。
应用中成药不辨证
2/处
出院记录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况，出院诊断，出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
缺出院记录
乙级
出院记录24小时内未完成
5
出院记录缺某一部分内容
2/部分
出院（记录某一部分内容不全
1/部分
3/项
首次病程记录内容不规范
1/项
未按规定时间书写病程记录
2/次
病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）
1/项
缺特殊检查（治疗）记录
5
特殊检查（治疗）记录有缺陷
2
上级医师首次查房未在48小时内完成
3
上级医师首次查房记录有缺陷
1
规定时间内无上级医师查房记录
2/次
出现粘贴现象
3/处
中医辨证论治思路不清晰
3/处
出院记录缺两级医师签字
2/项
辅助检查
5分
按诊疗规范的要求,完善各项检查.
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
乙级
缺应有的检查报告单
1/张
报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记
1
基本要求和医嘱单
5分
1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许有任何涂改。
2、签名要能辨认。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当内包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录……）
丙级
有明显涂改
1/处
正常修改后按规定需重抄的，而未重抄
5
病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
缺医嘱时间或医师签名
2/处
知情同意书
10分
卫生院住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：
检查日期：年月日 病历评分：
质控医师签名：质控护士签名：科主任签名：
项目
标准分值
基本要求缺陷内容扣分标准评分首页
10分
项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。出院后24小时内完成。
3项未填写（自然缺陷除外）
乙级
传染病漏报
乙级
门（急）诊诊断未填写
1
3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次，时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至少5天一次。
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。
。
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成 ，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。
3
发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
8、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。
9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。
10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。
11、每周必有一次副主任以上医师查房和主治医师查房。
12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处方要辨证，应用中成药应辨证。
首次病程记录未在8小时内完成
5
首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划
特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）要有知情同意书
缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
特殊检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
有自费检查（治疗）缺知情同意书
5
说明:
≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案.。质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。科主任复核。中药和中成药的评分以中医病历为主。