住院病历质控点评反馈表
2020住院病历质量评分表
有住院检查医嘱，但无检查检验报告单
★
40
缺上级医师查房后审核签名
1
重度缺陷个，总扣分级病历
8.日间病程录
41
未按规定时间周期及时书写病程记录
1
说明：
1.依据江苏省《住院病历质量判定标准 [2009]》及无锡市地区规定结合医院具体情况制定：
2.按照住院病历自然结构和顺序，标准包括13个部分86项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
1
56
出院小结缺医患沟通签字
5
9
出院主要诊断非住院治疗主要诊断
5
57
缺乏术后观察注意事项及护理要求
3
11
药物过敏栏空白或填写错误
2
58
特殊病程录过于简单，有重要情况遗漏
3
12
有病理报告者缺病理诊断和病理号
2
10.特殊记录表单
59
缺《会诊记录单》
5
3.病史
13
主诉不能导出第一诊断
★
60
缺《术前讨论记录》
★
51
缺交接班记录
3
4
模仿或替他人签名或签名潦草不能辨认
★
52
缺术后当日记录病程录
★
5
Word文档病历缺电子签名
★
53
缺术后3日内上级医师查房录
3
6
病历记录单页眉栏缺项（≯5）
1
54
缺危重病情变化观察与抢救记录
10
2.病案首页
7
病案首页122项有漏项（≯5）
1
55
缺出院当天病程录
2
8
门/急诊诊断或入院诊断名称不规范
2
70
医院院住院病历质量评价表
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
住院病历质量评价用表
住院病历质量评论用表科室：病案号：上司医师：○正高：○副高：患者姓名：性别：床号：○主治：住院医师：病案首页 5 一般项目 1主诉 2现病史 8既往史 3个人史 1家族史 1 体格检查 5 协助检查 1诊断 3初次病程记录5 项目分值与检查要求各项目填写完好、正确、规范一般项目填写齐备、正确1.简洁简要，不超出 20 个字，能导出第一诊断2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊断名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描绘；陪伴病情，症状与体征描绘3.有鉴识诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及成效5.一般状况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊断重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传得病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、喜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家眷成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐备，填写完好、正确2.与主诉现病史有关查体项目有要点描绘，且与鉴识诊断有关的体检项目充足3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病有关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次摆列有序2.有医师署名3.﹡住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后 24 小时内达成1.﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后 8 小时内达成2.将住院病史、体检及协助检查概括提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊议论应紧扣病例特色，写出对诊扣分标准扣分扣分分值及原由某项未填写、填写不规范、填写错误项缺项或写错或不规范项主诉超出 20 个字，未导出第一诊断 1主诉不规范或用体征或用诊断取代，而在现病史1中发现有症状的起病时间描绘不正确或未写有无诱因 1部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚1/ 项缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征 1疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘项缺一般状况描绘缺或描绘不正确 2缺重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的1/ 项缺手术史、传得病史、输血史1/ 项缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史描绘有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范项如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描绘；或未记录父亲母亲情项况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何1/ 项一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病有关查体项目不充足；肿瘤或诊2/ 项断需鉴识者未查有关地区淋奉承专科检查不全面；应有的鉴识诊断体征未记录或2/ 项记录不全有协助检查结果未记录或记录出缺点 1无初步诊断；仅以症状或体征待查取代诊断；初步诊断书写不规范 2缺医师署名 2﹡无住院记录，或住院记录未在患者住院后24 单项小时内达成，或非执业医师书写住院记录反对﹡初次病程记录未在患者住院后8 小时内达成单项反对照搬住院病史、体检及协助检查，未概括提炼 2断的剖析思虑过程，论述诊断依照及鉴识诊断；必需时对治疗中的难点进行剖析议论无剖析议论、无鉴识诊断、剖析议论不够 4上司医师初次查房记录 5平时上司医师查房记录 5平时病程记录20 4.针对病情制定详细明确的诊断计划，表现出对患者诊治的整体思路1.﹡上司医师初次查房记录在患者住院后 48 小时内达成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊议论（诊断依照与鉴识诊断的剖析）及诊断计划和详细医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固每周起码二次）2.主治医师平时查房记录内容应包含对病情演变的剖析，明确诊断举措，评论诊断成效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周起码一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步剖析以及对诊断的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，剖析其原由，并记录所采纳的办理举措及成效2.按规定书写病程记录（病危随时记起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固起码每三天一次）3.记录异样的协助检查结果及临床意义，有剖析、办理建议及成效4.记录所采纳的重要诊断举措与重要医嘱改正的原由及成效5.记录住院时期向患者及其近家属见告的重要事项及他们的意向，特别是危重患者，必需时请患方署名6.﹡一般会诊应在申请发出后 48 小时内达成7.会诊记录单填写应完好并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及履行状况9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内达成10.有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反响，注意事项及操作者姓名11.﹡已输血病例中应有输血前 9 项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当日病程中应有记录，内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响13.﹡急救记录、急救医嘱应在急救结束后 6 小时内达成14.急救记录应有记录时间、病情变化状况、急救时间及举措，参加急救医务人员姓名及职称；开具的急救医嘱与急救记录内容相一致15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规准时间内达成诊断计划用套话、无针对性、不详细﹡上司医师初次查房记录未在患者住院后48 小时内达成未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现无剖析议论、无鉴识诊断或剖析议论不够，或与初次病程记录中的内容相同对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录主治医师平时查房无内容、无剖析及办理建议﹡疑难或危大病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无剖析及指导诊断的建议未实时记录患者病情变化，对新的阳性发现无剖析及办理举措等对一般患者未按规准时间记录病程记录对危重患者未按规准时间记录病程记录未记录异样的检查结果或无剖析、判断、办理的记录未记录所采纳的重要诊断举措；未对改正的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近家属见告的有关状况﹡无会诊建议或未在发出申请后48 小时内达成会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的未在病程记录中记录会诊建议及履行状况﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内达成有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点﹡急救记录、急救医嘱未在急救结束后 6 小时内达成﹡无死亡急救记录（放弃急救除外）急救记录出缺点开具的急救医嘱与急救记录内容不一致﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成﹡换班与接班记录，转出与转入记录相同2单项反对142/ 次3/ 次2/ 次单项反对2/ 次3/ 次2/ 次2/ 次3/ 次1/ 次1/ 次2/ 次单项反对1/ 次1/ 次单项反对2/ 次2/ 次1/ 次单项反对单行反对1/ 项2单项反对单项反对围手术期记录 10出院（死亡）记录 10知情赞同书 5医嘱单及协助检查 5 16.出院前一天应有上司医师赞同出院的病程记录17.其余1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
住院病程记录质量考核评分表
住院病程记录质量考核评分表
评分表编号：[填写评分表编号]
评分日期：[填写评分日期]
患者姓名：[填写患者姓名]
住院号：[填写住院号]
科室：[填写科室名称]
评分人员：[填写评分人员姓名]
评分项目
评分说明
1. 病程记录完整：病程记录需按照规定的格式填写，无遗漏病程记录的阶段。
2. 病程记录表格正确填写：病程记录表格中的信息填写准确，没有错误或遗漏。
3. 病程记录内容准确、详细：病程记录内容包括病情观察、诊断、治疗过程、病情变化等，需要准确详细地记录。
4. 病程记录时间及签名齐全：病程记录中的时间及相关医务人员的签名，需全部齐全。
5. 病程记录与医嘱一致：病程记录中的治疗措施与医嘱保持一致。
6. 病程记录与检验结果一致：病程记录中的检验结果与实际检验结果一致。
7. 病程记录与影像学检查结果一致：病程记录中的影像学检查结果与实际影像学检查结果一致。
8. 病程记录与手术记录一致：病程记录中的手术过程与手术记录一致。
9. 病程记录与出院小结一致：病程记录中的治疗过程与出院小结一致。
总评
综合以上评分项目，总得分为：[填写得分] 分。
评分人员签名：______________________
评分结果审核人员签名：______________________
评分日期：______________________。
住院病历质量评价表(最新版)
住院病历质量评价表（试行）病区床号：患者姓名：住院号：（副）主任医师：主治医师：住院医师:得分：（总分100分）等级：□甲□乙□丙（甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分）项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范医疗信息未填写2/项医疗信息填写不准确2/项医疗信息未填写或填写不准确三项以上（含三项）单项否决11（乙）诊断填写错误单项否决11（乙）手术（操作）应填写而未填写或填写错误单项否决11（乙）入院记录入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等无入院记录（包括套用模板，实际未完成）单项否决26（丙）入院记录未在患者入院后24小时内完成（包括自行修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交）单项否决26（丙）非执业医师书写入院记录单项否决26（丙）一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或填写不规范、不准确1/项主诉31.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主诉与现病史相符主诉与现病史内容不符单项否决11（乙）主诉与现病史时间不符23.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的2主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写2现病史71.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不准确1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）缺一般情况描述1/项6.经本院“急诊”入住，应有急诊诊疗重要内容简述诊疗经过缺或描述不准确、过于简单，如写“具体不详”等2 7.现病史重点突出、层次分明现病史重点不突出，叙述混乱，层次不清2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏1/项2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员1 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况；描述不准确或记录错误1/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确缺专科体检单项否决26（丙）专科检查不全面、不准确；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称、检查号与本次入院诊断与鉴别诊断有关的重要检查结果未记录单项否决11（乙）有辅助检查写暂缺1/项诊断31.入院诊断疾病名称规范、主次排列有序，应按次要、并发、伴随疾病顺序书写；不得臆造疾病名称（应使用ICD-10疾病编码名称）缺入院诊断单项否决26（丙）诊断不规范、不完整（含病理等临床分型、分期）;仅以症状或体征代替诊断2缺其他诊断2/项诊断依据不足2/项主次诊断排序不正确1/项诊断名称书写不一致22.有医师签名缺医师签名（手写签名为准，代签名以缺签名记）2/项签名潦草，无法识别1/项首次病程记录51.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决26（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，应写出本病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼单项否决11（乙）起病急缓、病程进展未叙述2阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征未叙述2与本病相关的个人史、既往史及家族史未叙述2相关的辅助检查未叙述23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论诊断不全、无诊断依据、无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够、无本病例特点44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体、不全面、无本病例特点4诊疗计划错误4上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决26（丙）2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重但病情稳定至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
病历质控评分表
1分/项 共计扣分： 日期： 日期： 分
本份病历查出缺陷： 病历质控人员签名： 科室确认签名：
项
2分/项 1分/项 1分/项 1分/项
输血 申请 大量用血是否有审批
申请单是否规范
已输血病例中无输血前9项检查（血常 辅助 规、血型、肝功、甲肝、乙肝两对半 0.5分/项 检查 、艾滋病、梅毒、丙肝、谷丙转氨 酶）报告单或无化验结果记录。 输血当天有无输血医嘱
医嘱 输血时是否添加药物，病情需要使用
药物时，必须有病程记录对映
喀什地区第一人民医院住院输血病历质量评价标准
姓名： 主治医师 项目 名称 病案 血型书写错误 首页 未填写血型
已输血病历中，无输血前相关检查报 告单。 已输血病历中，无输血前相关检查的 记录
住院号： 科主任： 考核标准 扣分 分值
单项否决 单项否决
检查日期： 科别： 考核 结果 具体说明
1分/项 1分/项
单项否决
日常病 程记录 输血记录有缺陷（需记录：输血指征
、贫血相关症状、体征及检查结果、 失血患者的失血量、输血过程、不良 反应及处理等） 无输血后的效果评价
/次 0.5分/项
围手术 手术输血记录缺项、不规范（术中出 血与输血量不符） 期记录
输血治疗同意书无患者（被授权人） 签名、无手印（无手印视为未签名） 知情同 或医师未签字 意书 同意书写有缺项、填错、不规范、无 患者（被授权人）“同意”意见
住院病历质控检查评分表
住院病历质控检查评分表
说明:
（1）≥90分为甲级病案；（2）75～89.9分为乙级病案;（3）<75分为丙级病案.。
质控医师负责病案首页，入院记录，病程记录的检查，质控护士负责辅助检查，基本要求和医嘱单，知情同意书，护理记录的检查。
科主任复核。
住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：病区：检查日期：年月日病历评分：病案：级责任医师：质控医师签名：质控护士签名：主任签名：
住院病历质控检查评分表
病人姓名：住院号：入出院日期：病区：检查日期：年月日病历评分：病案：级责任医师：质控医师签名：质控护士签名：主任签名：。
医院院住院病历质量评价表
缺出院前上级医师同意出院记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结
3
中等以上手术缺术前讨论
3
缺术前第一手术者查看病人的记录
2
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
1/项
缺手术记录
乙级
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术起24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录短缺1天
1
缺术后3天内上级医师随访病人的记录
2
手术知情同意书、术前小结、麻醉通知单等书写有缺陷
1/处
出院
记录
10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
缺出院或死亡记录
乙级
未在出院后24小时内完成出院小结书写
5
出院死亡记录缺某一部分内容
2/部分
2/项
有创检查治疗、手术同意书缺谈话医师签名
2/项
使用的自费项目包括自费药品、材料、检查、治疗等缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者近亲属签名的同意书
2
自动出院患者缺患者近亲属意见及签名
3
放弃抢救缺患者近亲属意见及签名
3
知情同意书内书写内容有缺陷
1/处
病危：病情极重,随时有生命危险.
病重：病情重,变化快,随时可能造成各种严重后果.
项
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
病
程
记
录
40
分
1、首诊病程记录应当在患者入
住院病历质量月评价表
病历质量月评价表______月份______科质检者签名：（反馈后）科主任签名：
编号项目质量要求扣分
标准
住院号住院号住院号住院号住院号
扣分扣分扣分扣分扣分
1 基本要求
（10分）不能摹仿他人、代替他人签名-10分不能越级书写各种医疗文书-10分
2 病历书写
（15分）首次病程记录是否当日当班完
成
-10分入院记录是否在病人入院后24
小时内完成
-10分重要检查结果病程中有记录及
分析
-5分
手术、有创诊疗操作和输血应当
天有记录
-5分记录及书写规范-5分是否按要求及时打印并签名-5分
3 三级查房
（10分）上级医师在48小时内进行查房
并有记录，签名及时
-5分
是否书写主治医师查房记录（≥
2次/周）
-5分
是否书写副主任医师/主任医师
/科主任查房记录（≥1次/周）
-5分
4 疑难病例
（10分）急危重疑难患者应有讨论-10分抢救记录6小时内完成-5分
5 抗生素应用
（10分）分级原则-5分合理用药-5分
6 诊疗技术
（5分）特殊诊疗技术授权是否符合要
求
-5分
7 知情同意
(10分）记录完整无缺失-5分符合管理制度-5分
8 手术病历
20 符合医师、手术分级规范-10分符合围手术期规范-5分术前讨论、术前小结完整-5分
9 辅助检查
(10分）检查及时、检查合理-5分报告单回收及时、黏贴排序规范-5分
10 其它情况
11 得分单项目不得负分，无检查项目不扣分。
丙级病历直接写丙级！！！。
住院病历质量评价用表版
住院病历质量评价用表科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项家族史1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况项体格检查5 1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1诊断3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名 23.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录5 1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
住院病历质量检查评分表
科主任意见及签名：得分：
检查日期：年月日
说明：
一、病历质量评分标准l00分为满分,其中医疗部份占85分,护理部份占15分;总分在90分以上为甲级病历,75—89分为乙级病历,74分以下为丙级病历;
二、手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历;
三、血常规、、尿常规24小时内未完成,大便常规消化道疾病患者24小时内未完成,消化道疾病患者3天内未完成即为丙级病历；因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历;
四、各栏扣分不以该栏分配分为限,应累计计算;未完全达到扣分标准者可酌情扣分;
五、质控要求甲级病历才能归案,乙、丙级病历必须重新修改,复审达甲级病历的才允许归案;
六、此表附于出院病历尾页,所有病历必须于病人出院后一周内完成质控达标归案工作;
住院病历质量检查评分表。