病案质控流程与反馈
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。
病案质控方案
病案质控方案病案质控方案是医疗机构为提高医疗服务质量、规范病案管理过程而制定的管理制度。
本文将从病案质控的定义、目的、内容以及实施步骤等方面进行论述，以期为医疗机构提供参考与指导。
一、病案质控的定义病案质控，是指通过对病案信息的收集、整理、分析和评价等一系列措施，发现并解决医疗过程中出现的问题，提升医疗质量和患者满意度的一种管理手段。
二、病案质控的目的1. 提高医疗质量：通过病案质控，能够及时发现和纠正医疗过程中的问题，预防和减少医疗事故的发生，提高医疗服务的水平和质量。
2. 强化医疗安全：严格执行病案管理规范，加强医疗质量监管，提高医疗安全风险识别和控制能力，保障患者的人身安全。
3. 促进学术研究：通过对大量病案数据的收集和分析，为学术研究提供丰富的医疗资料和数据支持。
4. 改善医疗过程：通过病案质控，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题，并对医疗流程和技术进行改进，提高医疗过程的效率和效果。
三、病案质控的内容1. 病案收集：医疗机构要建立完善的病案收集系统，确保收集到的病案信息准确、完整，并进行分类和整理。
2. 病案审核：对收集到的病案信息进行审核，包括病历的合理性、完整性和准确性等方面的审核，确保病案信息的真实可靠。
3. 病案分析：通过对病案信息的统计分析，发现医疗过程中存在的问题和不足，为制定改进措施提供依据。
4. 病案评价：对医疗机构的病案质量进行评价，包括病案的规范性、科学性和可操作性等方面的评价，以及对病案管理人员的绩效评价。
5. 病案改进：根据病案质控结果，及时制定改进措施，并对改进措施的实施效果进行监测和评估。
四、病案质控的实施步骤1. 确定质控目标：根据医疗机构的需求和实际情况，明确病案质控的目标和重点，建立相应的指标体系。
2. 制定质控方案：根据质控目标，制定详细的病案质控方案，包括相关的工作流程、责任分工和考核评价等内容。
3. 配置相应资源：为病案质控工作配置专业的人员和必要的设备与软件工具，确保病案质控工作的顺利进行。
病案质控流程与反馈
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
病历23份，与上月比较，优点 : 病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录 及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基 本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。
提出表扬：于**，俞**，李**
2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理 解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次 查房记录思路不够清晰全面。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控的步骤与流程
病案质控的步骤与流程英文回答：The steps and process of medical record quality control involve several key stages to ensure the accuracy and completeness of patient information. Here is an overview of the typical steps and flow of medical record quality control:1. Data Collection: The first step is to collect all relevant patient data, including medical history, diagnostic tests, treatment plans, and progress notes. This information is typically gathered from various sources, such as electronic health records, laboratory reports, and physician documentation.2. Review and Assessment: Once the data is collected, it is reviewed and assessed by a team of healthcare professionals, including physicians, nurses, and quality control specialists. They analyze the information toidentify any discrepancies, errors, or missing data.3. Coding and Classification: After reviewing the data, the next step is to assign appropriate codes and classifications to the medical records. This helps in standardizing the information and facilitates data analysis for quality improvement purposes. For example, diagnostic codes are used to categorize diseases or conditions, while procedure codes are used to identify specific treatments or interventions.4. Documentation Improvement: Based on the findingsfrom the review and assessment, any necessary improvementsor corrections are made to the medical record documentation. This may involve clarifying ambiguous or incomplete information, adding missing details, or correcting inaccuracies. The goal is to ensure that the medical record accurately reflects the patient's condition and the care provided.5. Peer Review: In some cases, medical record quality control may involve a peer review process, where healthcareprofessionals from the same specialty review each other's documentation. This helps to identify areas for improvement and promote consistency in documentation practices.6. Performance Analysis: Once the necessary improvements are made, the medical records are analyzed to evaluate the quality of care provided. This includes assessing adherence to clinical guidelines, identifying any patterns or trends in patient outcomes, and measuring the effectiveness of interventions.7. Feedback and Education: The final step is to provide feedback and education to the healthcare professionals involved in the quality control process. This helps them understand the areas where improvement is needed and provides guidance on best practices for documentation and patient care.中文回答：病案质控的步骤与流程涉及几个关键阶段，以确保患者信息的准确性和完整性。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。
根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。
护理部负责指导护理质控小组工作。
病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。
根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。
（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。
病案质控流程管理制度
病案质控流程管理制度一、病案质控流程管理制度的概述病案质控是医疗机构全面提高医疗服务质量和管理水平的重要手段，是医疗质量管理的基础工作。
病案质控流程管理制度是规范病案管理工作流程、提高病案质量、确保医疗质量和医疗安全的重要管理制度。
二、病案质控流程管理制度的内容1. 病案管理流程的规范病案管理流程是指医疗机构对病历和病案的全过程管理，包括病历的书写、整理、归档、质量评价等环节。
医疗机构应当规范病案管理流程，确保病历书写规范、完整、准确，做到及时记录、完整记录、真实记录，同时还要加强病案归档管理，确保病案资料的完整性和安全性。
2. 病历质量评价标准医疗机构需要建立病历质量评价标准，对病历质量进行定量和定性评价。
评价标准包括但不限于病历书写规范性、完整性、准确性、可读性等方面。
评价结果作为病案质控的依据，通过定期评价和排查，发现问题，及时纠正，保障病案质量。
3. 病案质控标准和指标医疗机构需要根据国家相关法律法规、标准和规范，结合医疗机构的实际情况，建立病案质控标准和指标。
标准和指标要求医疗机构对病案的各个环节进行监测和评价，包括病历书写、病人信息记录、医嘱执行、病案归档等方面，以确保医疗质量和医疗安全。
4. 病案质控的管理体系医疗机构需要建立病案质控的管理体系，制定病案质控流程管理制度，将病案质控纳入医疗机构的总体质量管理范畴中。
医疗机构应当明确病案质控的责任部门和责任人，明确各个环节的责任要求，做好病案质控工作的组织和管理。
5. 病案质控的监测和反馈医疗机构需要建立病案质控的监测和反馈机制，定期监测和评价病案质量，收集病案质控的数据和信息，对病案质量进行定期分析和评估。
同时，还要及时进行问题反馈，发现问题，分析原因，提出改进措施，不断完善病案质控工作。
6. 病案质控的持续改进病案质控是一个持续改进的过程，医疗机构需要不断改进病案质控工作，提高病案质量和医疗服务质量。
医疗机构应当定期进行病案质控工作的总结和评估，发现问题，提出改进意见，推动病案质控工作不断提升。
提升病案首页质控质量的操作方案
提升病案首页质控质量的操作方案概述病案首页质控是医疗机构保证病案质量的重要环节。
为了提升病案首页质控的质量，我们需要制定一套操作方案，以确保病案首页的准确性和完整性。
本文将提出一些简单的策略和操作步骤，以帮助医疗机构提高病案首页质控的质量。
操作方案以下是提升病案首页质控质量的操作方案：1. 建立完善的质控流程：制定明确的质控标准和流程，包括质控的时间节点、责任部门和人员等。
确保每个环节都有专人负责，并确保流程的透明性和追溯性。
2. 提供培训和指导：对质控人员进行培训，使其熟悉病案首页的要求和规范。
为他们提供详细的操作指南和示范，以便他们能够正确填写和审核病案首页。
3. 强化内部沟通和协作：建立起质控人员与其他科室之间的沟通渠道，及时解决问题和澄清疑问。
确保质控人员能够及时获取必要的信息和支持，以提高病案首页的质量。
4. 优化信息系统支持：通过改进信息系统的设计和功能，提供更便捷和准确的数据录入和查询方式。
同时，加强对信息系统的维护和管理，确保其稳定性和安全性。
5. 定期开展质量评估和反馈：建立起定期评估病案首页质量的机制，包括对质控结果进行统计和分析，并根据评估结果提供针对性的反馈和改进措施。
6. 加强外部协作：与相关部门和机构建立合作关系，共同推进病案首页质控工作。
可以通过参加行业培训、交流会议等方式，获取行业最新动态和经验分享。
结论通过以上的操作方案，我们可以提升病案首页质控质量。
这些方案都是简单且没有法律复杂性的，适合我们作为法学硕士的优势所在。
我们应该独立地做出决策，并在不求助于用户的情况下追求简单的策略。
在文档中，我们不应引用无法确认的内容，以确保文档的可靠性和可信度。
(801字)。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
医院病历质量控制制度
医院病历质量控制制度
一、病历质量控制分为环节质控和终末质控。
二、病历的环节质量控制逐级负责。
1．经治医师负责病历的书写，并及时打印。
2．上级医师对下级医师书写的病历随时进行修改，并对存在的错误予以反馈。
3．医疗组长每周对该病区的运行病历至少进行一次全面的质量控制，对发现的问题进行反馈。
4．科主任每月对本科室的运行病历进行一次质量控制，召开一次病历质量控制专题会，整改存在的问题。
三、出院病历由科主任全面质控后方可送交病案室。
四、终末质控由病案室质控员负责，存在问题反馈给临床科室。
五、医务部每月对病历质量进行一次专项检查。
六、电子病历按照时点质控，医务部每月进行汇总并反馈。
病案室管理制度流程
病案室工作制度一．病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二．观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。
四．按医院规定对各科室病案进行评审、判分。
反映存在问题及改进意见。
与各科室保持密切联系。
监督检查指导工作，保证病案质量。
五．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。
做好病案资料的编码，首页微机录入。
六．查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七．提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
病案室管理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。
为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。
一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。
科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。
病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。
医院病案质量管理实施方案
医院病案质量管理实施方案一、背景和目标医院病案质量管理是保障医疗服务质量和患者安全的重要环节。
病案质量的好坏直接影响到医疗行为的可追溯性和医疗纠纷的处理。
为了提高我国医院病案质量，确保医疗安全，制定本实施方案。
本实施方案旨在通过建立健全病案质量管理机制，规范病案管理流程，提高病案人员的业务素质，提升病案质量，为医疗质量改进和医疗安全提供有力支持。
二、组织架构和职责分工1. 成立病案质量管理领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长、医务科主任、质控科主任等为成员。
领导小组负责制定病案质量管理政策、制度，监督实施情况，对病案质量进行定期评估和决策。
2. 设立病案管理科，负责日常病案质量管理工作。
病案管理科设科长一名，工作人员若干名。
病案管理科的职责包括：制定病案质量管理计划和措施，组织病案质量检查和评估，对病案人员进行培训和指导，对病案质量问题进行调查和处理。
3. 各临床科室设立病案管理员，负责本科室病案的收集、整理和归档工作。
病案管理员的职责包括：严格执行病案管理规章制度，保证病案的真实性、完整性和规范性，参与本科室病案质量改进活动。
三、质量管理措施1. 制定病案质量管理计划和措施，明确病案质量管理的目标、任务、方法和时间节点。
2. 建立病案质量检查和评估制度，定期对病案质量进行检查和评估，对存在的问题进行分析和改进。
3. 加强病案人员的培训和指导，提高病案人员的业务素质和能力，确保病案质量的持续提升。
4. 强化病案信息化建设，推广电子病历系统，实现病历资料的数字化和网络化，提高病案管理的效率和质量。
5. 建立病案质量问题反馈和处理机制，对病案质量问题进行及时反馈和处理，确保医疗安全。
四、质量改进和持续发展1. 定期召开病案质量管理领导小组会议，对病案质量管理工作进行总结和评估，对病案质量改进措施进行决策。
2. 鼓励病案人员参与病案质量管理研究，开展病案质量管理交流和合作，提升病案质量管理水平。
3. 结合国家相关政策和行业标准，不断完善病案质量管理政策和制度，推动病案质量管理的持续发展。
病案管理流程
病案管理流程病案管理是医院管理的重要组成部分，它涉及到医疗质量、医疗安全、医疗费用等多个方面。
病案管理的流程规范与否直接关系到医院的服务质量和医疗水平。
一个良好的病案管理流程能够提高医院的整体管理水平，保障患者的合法权益，提高医疗质量，降低医疗事故的发生率，有效控制医疗费用，提高医院的经济效益。
首先，病案管理流程的第一步是病案的建立。
当患者入院就诊时，医务人员应及时为患者建立病案。
在建立病案时，应当准确记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史等内容，并及时完成病案首页的书写。
建立病案时，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行书写，确保病案的完整性和准确性。
其次，病案管理流程的第二步是病案的归档。
在患者出院后，医务人员应当及时对患者的病案进行整理和归档。
对于需要长期随访的患者，医务人员还应当建立动态病案，及时记录患者的病情变化和治疗情况。
在归档病案时，医务人员应当按照规定的要求进行分类和编号，确保病案的安全性和易查性。
再次，病案管理流程的第三步是病案的审查。
医院病案质控部门应当定期对病案进行审查，及时发现和纠正病案中存在的问题和不规范之处。
对于不符合规定要求的病案，医院应当及时进行整改，并追究相关人员的责任。
通过病案审查，可以及时发现医疗过程中存在的问题和隐患，提高医疗质量，保障患者的合法权益。
最后，病案管理流程的第四步是病案的利用。
医院可以通过对病案的利用，进行医疗质量评估、医疗费用控制、医疗事故分析等工作。
通过对病案的利用，可以及时总结医疗工作中存在的问题和经验教训，为提高医疗质量和医疗安全提供依据和参考。
总之，病案管理流程是医院管理工作中的重要环节，它关系到医院的整体管理水平和服务质量。
医院应当建立健全的病案管理流程，加强对病案管理工作的组织和领导，提高医务人员的管理水平和服务意识，不断完善和提高病案管理工作的质量和水平。
希望各医院能够重视病案管理工作，不断加强和改进病案管理工作，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医院病案首页全流程质控模式
XXXX医院病案首页全流程质控模式第一阶段：指标分析第二阶段：问题分析第三阶段：成立CQl工作小组第四阶段：质控模式第五阶段：PDCA持续质量提升病案首页数据的质量关系医院绩效考核成绩。
数据上报质量将很大程度影响公立医院绩效考核成绩，如何避免因为填写病案首页的缺陷导致的不必要的丢分，需要对病案首页数据质量进行全流程质控。
公立医院绩效考核从病案首页中自动提取数据的有7个，包括反映医院功能定位的出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者三级/四级手术比例3个指标，以及反映质量安全的手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率、单病种质量控制、低风险组病例死亡率4项指标。
共占国家检测指标的26.92%,其中有三/四级手术比例、出院患者手术占比这2个指标是超高分值，达到了100分。
对住院病案首页数据分析，查找首页填写缺陷及数据上报问题：1.未完成报送所有出院患者的病案首页解决方案：查缺补漏，确保数据报送完整。
2.不符合接口采集标01必填项和条件必填项未填写(1)必填项：不能为空或NULL,如无数据，填写英文，否则计为缺项；(2)条件必填项：满足条件时必填，如无数据，填写英文，否则计为缺项；(3)为了保障分析计算，重点字段不允许填写英文：病案号、入院时间、出院时间、性别、入院途径、主要诊断、离院方式、住院总费用等，详见接口标准文档。
02不符合逻辑校验规则(1)患者信息、费用信息、诊疗信息、住院信息的逻辑规则；病案首页的数据(编码)质量问题，主要诊断选择、诊断和手术操作编码是否完整，准确，主要手术编码与名称的匹配度，编码版本使用是否准确等；手术数据、死亡病例上报是否完整、准确，是否存在多报、漏报和误报的情况；手术切口类别填写是否准确；病案首页接口错误,病案数据上传出现异常，病案首页接口不稳定，数据差异较大；未上传手术名称等。
(2)填写内容不在接口标准要求的值域范围中医院成立以分管领导任组长，医务科、病案科、质控科、信息统计科、财务科、党办及相关临床科室主任为成员的病案首页CQI工作小组;CQl小组设置。
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病案质控流程管理
（8）全院讲评与适度扣罚并举 每月召开一次全院医疗、护理质量讲评大会，将医疗、护 理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院病历中存在 的典型内涵质量缺陷。 对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣 罚。
病案质控工作流程 病案质控流程管理
病案质量检查组 病案供应组 疾病分类组 病案整理组
2、病案管理质控流程
1）基本概念
流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理 对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架， 同时进行业务流程的不断再造和创新。
基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。
病案质控流程管理
病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序， 病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、 步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑 关系，是一种动态关系。
目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥
补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。
病案质控概述
病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造 知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控 并不等于病案质量监控。 病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在 一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。 因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。 病案质控的目标：确保病案的书写内容质量及格式能够满 足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等 方面提出的质量要求。
病案质控流程与反馈 侯东敏
首都医科大学附属 北京妇产医院 2014-10-13
前言
我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统 习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪 费，不适应高效创优的服务理念。 随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和 客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作
病案质控概述
同行评议法：
2、病案审查方法
住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性， 并把情况反馈给医生）。 大病例管理（对医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重 外伤等病例进行管理，包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价 和监测）。
病案质控概述
临床路径法
就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。
病案质控流程管理
病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向， 传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临 床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模 式正在被新的使用价值取向所更新。 1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标 志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济 计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、 组织和社会的决策服务。
质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案
记录的内容及质量。
病案质控概述
科研病案审查法
根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审
查，从而发现病案记录的缺陷。
其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的
一部分。
病案质控概述
科研病案审查法 循证医学法
人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
住院病案质量检末病案
疾病、手术编码;首页核对 不合格病案
检查病案资料完整性，打印格式合 格性。催还超期未归档病案。
在线病案，准终末病案
超期未归档病案 预评甲级、乙级病案 按评分标准进行评定
提醒医师完善
出院病历、死亡病例、护理病历
下缺陷通知单
电话通知
超期未归档病案通知单
通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式 及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。
病案质控流程管理
（2）“三基三严”能力的培养 每年进行2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终奖励挂钩。 定期选派优秀医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院 进行不同专业的知识讲座。 增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提 高年轻医生的综合能力。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控流程管理
1、病案内容质控流程
（1）定期培训病历书写基本规范 每季度组织1～2次全院病历书写规范知识培训，结合病历 书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。 每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的病历书 写规范。
最终评定甲级、乙级病案
将科室存在的具体问题， 发至科主任、科密邮箱 病案已复印 医师完善 医疗处审批
病案管理科总结存在的问题
临床科室讲评 病案未复印 完善资料扫描替换
下科室讲课、电话指导、病历展览
每月《病案质量管理简报》报机关和院部领导；医疗处、病案管理科网页发布
病案质控流程管理
病案质控流程管理
流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目
标之一，具有极其重要的意义。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控概述
1、基本概念
质量控制(quality control)
是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起 不合格或不满意效果的因素。
病案质控概述
人工质控平台—质控员手工评分
病案质控概述
国际通行做法：
医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系， 如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控 制。因为，它们来自于医院外部。 早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入 的授权以及通过同行检查(peer review)方式来实施质量控制。
病案质控概述
病案质控包括：
病案管理质控 病案内容质控
病案质控概述
病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估 。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码 的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控 制范畴。 病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成 （现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。 病案内容质控：是对病案书写质量进行监控，即对格式及内容等方面 的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。 病案内容质控主 要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控概述
2、国内外病案质控现状 国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负 责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。 国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的， 医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等， 也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。
病案质控概述
妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份
于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单， 化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中 缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻， 口腔溃疡情况等 李**（3份）,黎**（1份）: 完整无明显缺陷。 单**（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左 右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏 王**（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映 病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院 记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。
病案质控概述
循证医学法 英国发表并践行《有效的孕产医疗》（Effective Care of Pregnancy and Childbirth ）（1989年出版，现在是 第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论）。 审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确
实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效
多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领
域。 1972年，英国临床流行病学者Archie Cochrane提出“谨慎地、明确
地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参
考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建 立在严谨研究及确凿证据的基础之上”。
病案质控流程管理
（4）狠抓科室三大病例讨论实效 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。 不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨 论落实情况，要求对讨论形式和内容认真登记，并要求与 住院病历记录情况一致。