病案质控流程与反馈
医院病历质量控制制度
病历质量控制制度
一、建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，明确各级质控组织和职能。
二、明确病案质量控制内容及标准，建立合理的质探针流程。
三、建立全院四级病历质量管理体系：
1、一级质控——各病区成立病历质控小组，小组成员应具备主治医生或主管护师以上资质，科主任任组长，负责本科室病历质量全面管理。
2、二级质控——病案室指定相关专业人员，负责对运行病历、归档病历督查。
3、三级质控——由病案管理委员会成员组成专家组，每季度对归档病历进行抽查。
4、四级质控——质控科（医务科）负责对病历质量管理各环节的监督执行、绩效考核及公示奖惩。
四、病案室对各病区？%的运行病历进行实时监控；对全部出院病历（全部死亡病历）进行100%的终末质控，并将考核结果报告质控科汇总。
五、对病历检查中发现的问题，及时登记、催补、反馈给相关科室和责任人，限时整改。
六、凡新分配来院工作的医师、进修医师、实习医师、研究生必须进行上岗前病案质量教育及病历书写的岗前培训工作。
七、明确检查标准的法律依据
1、卫生部《病历书写基本规范》
2、江本省《病历书写基本规范（试行）》实施细则
3、《南昌市第九医院住院病历书写质量评估标准》
4、江西省住院病历内涵质量评估标准（试行）
5、《医疗机构病历管理规定》
6、《中华人民共和国执业医师法》
7、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》。
(完整word版)病历质量环节质控方法及质控点
病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。
一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。
二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。
2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。
3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。
三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。
制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。
二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。
2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。
病历全程质量监控评价与反馈制度
病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四）四级监控：由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。
病案质控方案
病案质控方案病案质控方案是医疗机构为提高医疗服务质量、规范病案管理过程而制定的管理制度。
本文将从病案质控的定义、目的、内容以及实施步骤等方面进行论述，以期为医疗机构提供参考与指导。
一、病案质控的定义病案质控，是指通过对病案信息的收集、整理、分析和评价等一系列措施，发现并解决医疗过程中出现的问题，提升医疗质量和患者满意度的一种管理手段。
二、病案质控的目的1. 提高医疗质量：通过病案质控，能够及时发现和纠正医疗过程中的问题，预防和减少医疗事故的发生，提高医疗服务的水平和质量。
2. 强化医疗安全：严格执行病案管理规范，加强医疗质量监管，提高医疗安全风险识别和控制能力，保障患者的人身安全。
3. 促进学术研究：通过对大量病案数据的收集和分析，为学术研究提供丰富的医疗资料和数据支持。
4. 改善医疗过程：通过病案质控，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题，并对医疗流程和技术进行改进，提高医疗过程的效率和效果。
三、病案质控的内容1. 病案收集：医疗机构要建立完善的病案收集系统，确保收集到的病案信息准确、完整，并进行分类和整理。
2. 病案审核：对收集到的病案信息进行审核，包括病历的合理性、完整性和准确性等方面的审核，确保病案信息的真实可靠。
3. 病案分析：通过对病案信息的统计分析，发现医疗过程中存在的问题和不足，为制定改进措施提供依据。
4. 病案评价：对医疗机构的病案质量进行评价，包括病案的规范性、科学性和可操作性等方面的评价，以及对病案管理人员的绩效评价。
5. 病案改进：根据病案质控结果，及时制定改进措施，并对改进措施的实施效果进行监测和评估。
四、病案质控的实施步骤1. 确定质控目标：根据医疗机构的需求和实际情况，明确病案质控的目标和重点，建立相应的指标体系。
2. 制定质控方案：根据质控目标，制定详细的病案质控方案，包括相关的工作流程、责任分工和考核评价等内容。
3. 配置相应资源：为病案质控工作配置专业的人员和必要的设备与软件工具，确保病案质控工作的顺利进行。
病案质控流程与反馈
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
病历23份，与上月比较，优点 : 病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录 及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基 本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。
提出表扬：于**，俞**，李**
2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理 解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次 查房记录思路不够清晰全面。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控的步骤与流程
病案质控的步骤与流程英文回答：The steps and process of medical record quality control involve several key stages to ensure the accuracy and completeness of patient information. Here is an overview of the typical steps and flow of medical record quality control:1. Data Collection: The first step is to collect all relevant patient data, including medical history, diagnostic tests, treatment plans, and progress notes. This information is typically gathered from various sources, such as electronic health records, laboratory reports, and physician documentation.2. Review and Assessment: Once the data is collected, it is reviewed and assessed by a team of healthcare professionals, including physicians, nurses, and quality control specialists. They analyze the information toidentify any discrepancies, errors, or missing data.3. Coding and Classification: After reviewing the data, the next step is to assign appropriate codes and classifications to the medical records. This helps in standardizing the information and facilitates data analysis for quality improvement purposes. For example, diagnostic codes are used to categorize diseases or conditions, while procedure codes are used to identify specific treatments or interventions.4. Documentation Improvement: Based on the findingsfrom the review and assessment, any necessary improvementsor corrections are made to the medical record documentation. This may involve clarifying ambiguous or incomplete information, adding missing details, or correcting inaccuracies. The goal is to ensure that the medical record accurately reflects the patient's condition and the care provided.5. Peer Review: In some cases, medical record quality control may involve a peer review process, where healthcareprofessionals from the same specialty review each other's documentation. This helps to identify areas for improvement and promote consistency in documentation practices.6. Performance Analysis: Once the necessary improvements are made, the medical records are analyzed to evaluate the quality of care provided. This includes assessing adherence to clinical guidelines, identifying any patterns or trends in patient outcomes, and measuring the effectiveness of interventions.7. Feedback and Education: The final step is to provide feedback and education to the healthcare professionals involved in the quality control process. This helps them understand the areas where improvement is needed and provides guidance on best practices for documentation and patient care.中文回答：病案质控的步骤与流程涉及几个关键阶段，以确保患者信息的准确性和完整性。
中医医院病案质量质控管理制度
Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。
根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。
一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。
（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。
科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。
职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。
2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。
（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。
护理部负责指导护理质控小组工作。
病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。
（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。
根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。
二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。
（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。
病案质控流程管理制度
病案质控流程管理制度一、病案质控流程管理制度的概述病案质控是医疗机构全面提高医疗服务质量和管理水平的重要手段，是医疗质量管理的基础工作。
病案质控流程管理制度是规范病案管理工作流程、提高病案质量、确保医疗质量和医疗安全的重要管理制度。
二、病案质控流程管理制度的内容1. 病案管理流程的规范病案管理流程是指医疗机构对病历和病案的全过程管理，包括病历的书写、整理、归档、质量评价等环节。
医疗机构应当规范病案管理流程，确保病历书写规范、完整、准确，做到及时记录、完整记录、真实记录，同时还要加强病案归档管理，确保病案资料的完整性和安全性。
2. 病历质量评价标准医疗机构需要建立病历质量评价标准，对病历质量进行定量和定性评价。
评价标准包括但不限于病历书写规范性、完整性、准确性、可读性等方面。
评价结果作为病案质控的依据，通过定期评价和排查，发现问题，及时纠正，保障病案质量。
3. 病案质控标准和指标医疗机构需要根据国家相关法律法规、标准和规范，结合医疗机构的实际情况，建立病案质控标准和指标。
标准和指标要求医疗机构对病案的各个环节进行监测和评价，包括病历书写、病人信息记录、医嘱执行、病案归档等方面，以确保医疗质量和医疗安全。
4. 病案质控的管理体系医疗机构需要建立病案质控的管理体系，制定病案质控流程管理制度，将病案质控纳入医疗机构的总体质量管理范畴中。
医疗机构应当明确病案质控的责任部门和责任人，明确各个环节的责任要求，做好病案质控工作的组织和管理。
5. 病案质控的监测和反馈医疗机构需要建立病案质控的监测和反馈机制，定期监测和评价病案质量，收集病案质控的数据和信息，对病案质量进行定期分析和评估。
同时，还要及时进行问题反馈，发现问题，分析原因，提出改进措施，不断完善病案质控工作。
6. 病案质控的持续改进病案质控是一个持续改进的过程，医疗机构需要不断改进病案质控工作，提高病案质量和医疗服务质量。
医疗机构应当定期进行病案质控工作的总结和评估，发现问题，提出改进意见，推动病案质控工作不断提升。
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病案质控流程管理
（8）全院讲评与适度扣罚并举 每月召开一次全院医疗、护理质量讲评大会，将医疗、护 理文书质量作为讲评重点之一。主要分析住院病历中存在 的典型内涵质量缺陷。 对于检查发现的典型质量缺陷按照规定给予一定数额的扣 罚。
病案质控工作流程 病案质控流程管理
病案质量检查组 病案供应组 疾病分类组 病案整理组
2、病案管理质控流程
1）基本概念
流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理 对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架， 同时进行业务流程的不断再造和创新。
基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。
病案质控流程管理
病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序， 病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。 病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、 步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑 关系，是一种动态关系。
目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥
补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。
病案质控概述
病案管理：是医疗管理的重要内容之一， 也是一种创造 知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控 并不等于病案质量监控。 病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在 一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。 因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。 病案质控的目标：确保病案的书写内容质量及格式能够满 足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等 方面提出的质量要求。
病案质控流程与反馈 侯东敏
首都医科大学附属 北京妇产医院 2014-10-13
前言
我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统 习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪 费，不适应高效创优的服务理念。 随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和 客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作
病案质控概述
同行评议法：
2、病案审查方法
住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性， 并把情况反馈给医生）。 大病例管理（对医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重 外伤等病例进行管理，包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价 和监测）。
病案质控概述
临床路径法
就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。
病案质控流程管理
病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向， 传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临 床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模 式正在被新的使用价值取向所更新。 1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标 志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济 计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、 组织和社会的决策服务。
质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案
记录的内容及质量。
病案质控概述
科研病案审查法
根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审
查，从而发现病案记录的缺陷。
其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的
一部分。
病案质控概述
科研病案审查法 循证医学法
人类历史和社会经验一再表明，某些延续多年的做法不一定正确；很
病案质控流程管理
（6）健全科室三级病历质控 要求各临床科室必须建立住院医师一主治医师(含高级职 称)一科主任三级病历质控科级管理体系。 将终末质控变为过程质控。
病案质控流程管理
（7）加大终末病历质控力度 设专人负责纸质打印病历归档前逐份质量审核工作，重点 检查客观病历部分和三大病例讨论记录情况，查找病历中 存在的主要内涵质量缺陷。 统计检查结果并及时反馈至各科室，要求经治医生在24小 时内修正，然后装订成册归档以备患者复印使用。
住院病案质量检末病案
疾病、手术编码;首页核对 不合格病案
检查病案资料完整性，打印格式合 格性。催还超期未归档病案。
在线病案，准终末病案
超期未归档病案 预评甲级、乙级病案 按评分标准进行评定
提醒医师完善
出院病历、死亡病例、护理病历
下缺陷通知单
电话通知
超期未归档病案通知单
通过科室早交班会、月质量分析会、病历专题讲座等形式 及时指出科室存在的个性问题，并提出改正意见或措施。
病案质控流程管理
（2）“三基三严”能力的培养 每年进行2次理论知识与基本技能考核，考核成绩张榜公 布，并与晋职晋级、年终奖励挂钩。 定期选派优秀医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院 进行不同专业的知识讲座。 增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提 高年轻医生的综合能力。
的医疗干预。
病案质控概述
3、病案质控的常用方法
建立质控流程： 制定标准、执行标准、检查执行情况、信息反馈。
选择质控手段：
终末质控，目标管理；环节质控，过程管理。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控流程管理
1、病案内容质控流程
（1）定期培训病历书写基本规范 每季度组织1～2次全院病历书写规范知识培训，结合病历 书写中存在的主要问题给予针对性讲解与辅导。 每月不定期下科室具体指导不同学科、不同专业的病历书 写规范。
最终评定甲级、乙级病案
将科室存在的具体问题， 发至科主任、科密邮箱 病案已复印 医师完善 医疗处审批
病案管理科总结存在的问题
临床科室讲评 病案未复印 完善资料扫描替换
下科室讲课、电话指导、病历展览
每月《病案质量管理简报》报机关和院部领导；医疗处、病案管理科网页发布
病案质控流程管理
病案质控流程管理
流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目
标之一，具有极其重要的意义。
讲授提纲
一、病案质控概述
二、病案质控流程管理
三、病案质控反馈管理
四、存在问题与发展趋势
病案质控概述
1、基本概念
质量控制(quality control)
是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。 是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起 不合格或不满意效果的因素。
病案质控概述
人工质控平台—质控员手工评分
病案质控概述
国际通行做法：
医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系， 如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控 制。因为，它们来自于医院外部。 早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入 的授权以及通过同行检查(peer review)方式来实施质量控制。
病案质控概述
病案质控包括：
病案管理质控 病案内容质控
病案质控概述
病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估 。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码 的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控 制范畴。 病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成 （现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人员）。 病案内容质控：是对病案书写质量进行监控，即对格式及内容等方面 的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。 病案内容质控主 要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。
病案质控流程管理
2）流程管理基本方法 病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用 随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系； 揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息 反馈机制等等。 病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环 节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维， 及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持 续性改进。
病案质控概述
2、国内外病案质控现状 国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负 责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。 国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的， 医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等， 也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。
病案质控概述
妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份
于**（3份）: 现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单， 化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中 缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻， 口腔溃疡情况等 李**（3份）,黎**（1份）: 完整无明显缺陷。 单**（4份）: 字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左 右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏 王**（2份）: 病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映 病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院 记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。
病案质控概述
循证医学法 英国发表并践行《有效的孕产医疗》（Effective Care of Pregnancy and Childbirth ）（1989年出版，现在是 第三版，科学地平息不同实践风格之间的争论）。 审查所有发表和未发表的产科管理试验研究，包括证明确
实有效的医疗干预、尚未证明有效的医疗干预和确实无效
多人都在做的事情不一定合理。这种客观现象同样见于医疗和护理领
域。 1972年，英国临床流行病学者Archie Cochrane提出“谨慎地、明确
地、小心地采用当前的最佳证据，作为病人健康服务临床决策的参
考”，并强调随机控制试验的重要性，认为所有的医疗行为都必须建 立在严谨研究及确凿证据的基础之上”。
病案质控流程管理
（4）狠抓科室三大病例讨论实效 术前病例讨论、疑难病例讨论和死亡病例讨论制度。 不定期下科室检查手术病例、危重疑难病例及死亡病例讨 论落实情况，要求对讨论形式和内容认真登记，并要求与 住院病历记录情况一致。