病历质控反馈表模板

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病历质控反馈表模板

检查日期：质控员：住院号床号病人姓名入院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：检查日期：质控员：住院号床号病人姓名出院日期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控人员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。

对出院的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。

2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时通知医生来更改。

在规定的时间内完成及时反馈信息。

4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。

5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。

6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。

7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。

8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。

9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。

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护理病历质控表

护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。

：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。

改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。

：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。

质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。

病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。

病历质控评分表

1分/项共计扣分：日期：日期：分
本份病历查出缺陷：病历质控人员签名：科室确认签名：
项
2分/项 1分/项 1分/项 1分/项
输血申请大量用血是否有审批
申请单是否规范
已输血病例中无输血前9项检查（血常辅助规、血型、肝功、甲肝、乙肝两对半 0.5分/项检查、艾滋病、梅毒、丙肝、谷丙转氨酶）报告单或无化验结果记录。输血当天有无输血医嘱
医嘱输血时是否添加药物，病情需要使用
药物时，必须有病程记录对映
喀什地区第一人民医院住院输血病历质量评价标准
姓名：主治医师项目名称病案血型书写错误首页未填写血型
已输血病历中，无输血前相关检查报告单。已输血病历中，无输血前相关检查的记录
住院号：科主任：考核标准扣分分值
单项否决单项否决
检查日期：科别：考核结果具体说明
1分/项 1分/项
单项否决
日常病程记录输血记录有缺陷（需记录：输血指征
、贫血相关症状、体征及检查结果、失血患者的失血量、输血过程、不良反应及处理等）无输血后的效果评价
/次 0.5分/项
围手术手术输血记录缺项、不规范（术中出血与输血量不符）期记录
输血治疗同意书无患者（被授权人）签名、无手印（无手印视为未签名）知情同或医师未签字意书同意书写有缺项、填错、不规范、无患者（被授权人）“同意”意见

医疗质量考核反馈及整改记录表模板

医院医疗质量考核反馈及整改记录表模板
科室：中医科检查时间：2021年12月29日
病历类型：现运行
医疗
质控
存在
问题
本月医疗质量问题：
因沟通不到位，引起医疗纠纷；
个别医生不够重视沟通细节。
科室
整改
意见
对医疗卫生专业技术人员，进行医疗风险及医患沟通进行培训
科室主任签名：2021年12月29日
质控科
整改
意见
执行以上整改意见
科室主任签名：2021年12月29日
检查后
整改情况
本月在医患沟通方面存在问题较上月明显减少，今后工作继续加强督导
2021年12月30日
医院医疗质量考核反馈及整改记录表
科室：检查时间：年月日
病历类型：现运行
医疗
质控
存在Βιβλιοθήκη 问题科室整改意见
科室主任签名：年月日
质控科
整改
意见
科室主任签名：年月日
检查后
整改情况
年月日

(完整word版)住院病历质控记录表

xx妇幼保健健院
年月住院病历质控记录
科室：科主任：病历质控医师：病历质控护士：
出院（含预结）总数
实际上交病历数/率
三日内上ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数/率
7日内上交数/率
超期上交病历号/管床医师
未上交病历号/管床医师
跟踪上交结果及时间
以上由病历质控护士（或护士长）填写
病历质量指标
甲级病历数/率
乙级病历数/率
丙级病历数/率
乙（丙）级病历通报（病历号、管床医师、存在问题）
各管床医师病历甲级合格率统计
临床诊疗指标
入院三日确诊数/率
院感例数/率
抗菌药物使用数/率
无菌手术感染数/率
入出院诊断符合数/率
院感漏报数/率
Ⅰ类切口预防使用抗菌药数/率
无菌手术切口甲级愈合数/率
治愈好转数/率
中医治疗率危重病抢救次数
优势病种病历数
医疗事故发生数
医疗事故发生数
中成药辩证使用率
抢救成功次数/成功率
中医临床路病例数
病历质量分析：
整改措施：
以上由病历质控医师（或科主任）填写
备注：出院病历原则上应每份进行评价，按照我院《住院病历终末质量评价标准》评阅，甲级合格率90%以上为达标，不能出现丙级病历。达标者不填写整改措施，未达标者应写出整改措施！
出院病历质控记录
日期
病历号
管床医师
病历缺陷情况记录
得
分
/
级
别
抗菌药物使用标记
抢救次数/成功次数
三日未确诊标记
入出院诊断不符标记
感/漏报标记
Ⅰ类切口/抗菌药物标记
其他标记

病历质控反馈交接单

月份病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者Байду номын сангаас
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
月份病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
月份病历质控反馈交接单
质控科住院部交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院号
患者
医生
住院部质控科交接份数①交接日期年月日 ②交接日期年月日

病历反馈情况表

吸机辅助呼吸，胃肠减压未写，首页内镜下胃
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息肉切除术未做此手术。
首页主治医师未签字伊永富
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首页主治医师未签字伊永富
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首页主任医师未签字伊永富
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术前讨论未签名
术前讨论时间错误
首页主要诊断选择错误，静脉溶栓首页未填，离院方式错误。
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首页主诊“冠状动脉性心脏病”与病历中“冠状动脉粥样硬化性心脏病”诊断名称不一致
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首页出院诊断不全
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首页出院诊断三尖瓣疾病与出院记录出院诊断不一致
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病程中倪主任多处未签字
首页及病程中倪主任多处未签字
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首程刘相平未签字
术前讨论任大利未签字
首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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首页及病例中倪主任多处未签字
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主要手术及操作心外按压首页未写
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首页诊断“心功能Ⅲ级”与病历中“心功能Ⅱ 级”不一致
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手术记录中手术名称错误
术前讨论未签名
手术记录中手术名称错误
首页主诊选择错误
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出院记录宋志刚未签名
首诊断不完整
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首页主治医师宋志峰未签字
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首页主要诊断选择错误
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“扩张型心肌病”“心功能Ⅲ级”入院病情错误，“冠状动脉造影”首页未填
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首页主要诊断选择是否合理
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首页“肠系膜淋巴结炎”“上呼吸道感染”入院病情错误
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首页变异情况未写