病历书写质控管理持续改进
科室病历质控管理工作计划
一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。
为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。
二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。
2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。
3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。
三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。
（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。
（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。
2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。
（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。
（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。
3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。
（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。
（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。
4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。
（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。
四、工作要求1. 提高认识，加强领导。
科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。
2. 加强宣传，营造氛围。
充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。
3. 严格考核，奖惩分明。
将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。
4. 定期总结，持续改进。
定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。
五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。
2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。
3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议
医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。
（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。
（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。
二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。
三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。
（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
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四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历管理整改报告
病历管理整改报告尊敬的领导：我司自去年开始进行了病历管理的整改工作，现将整改情况向贵单位做报告，供参考。
一、整改背景与目的病历作为医疗机构重要的医学文书和医患沟通的重要工具，对于提供高质量的医疗服务具有重要意义。
然而，在过去的一段时间里，我们发现我司的病历管理存在一些问题，例如记录不规范、信息不完整、格式混乱等，这严重影响了病历质量和医患关系。
因此，我们决定进行病历管理的整改工作，提高病历管理的水平，确保医疗质量和服务水平的提升。
整改目的如下：1. 提高病历记录的规范性和准确性；2. 确保病历信息的完整性和真实性；3. 统一病历格式，提高病历质量；4. 加强对病历管理的监督与学习。
二、整改措施与方法为了提高病历管理的水平，我们策划了以下整改措施与方法：1. 加强人员培训为了确保所有医务人员对病历管理规定和要求的理解与掌握，我们组织了一系列的培训活动。
具体内容包括：病历书写规范、医疗术语的正确使用、医嘱书写规范等。
此外，我们还组织了病历评审、案例讨论等活动，以提高医务人员对病历质量的关注度。
2. 更新病历模板我们对现有的病历模板进行了全面梳理和优化，确保病历格式统一、明确，便于医务人员填写。
同时，我们也加强了病历模板的使用培训，确保医务人员正确选择、填写适应病情的模板。
3. 强化科室管理为了增强各科室对病历质量的责任感，我们明确了科室病历管理负责人，并建立了科室质量管理小组，定期开展病历质量检查与评估，及时发现问题并进行整改。
此外，我们还建立了科室间的经验交流机制，促进各科室之间的学习与合作。
4. 引进电子病历系统为了进一步提高病历管理的效率和准确性，我们引进了先进的电子病历系统。
该系统能够帮助医务人员快速、准确地填写病历，并实现病历信息的实时共享与查询。
通过电子病历系统，我们能够更好地掌握病历质量的情况，并及时发现和解决问题。
三、整改成果与效果经过一段时间的整改工作，我们取得了一系列的成果与效果：1. 病历书写规范度明显提高。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进记录
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病历书写质控管理持续改进措施
一、建立科学合理的组织机构
建立三级病历质量管理体系。
第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。
第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。
第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。
二、明确各级质控组织的职能
科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。
医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。
医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。
病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。
三、明确病历质控内容及标准
按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据：
1、《中医病历书写基本规范》
2、《中医住院病历书写质量评估标准》
3、《医疗机构病历管理规定》
4、《中华人民共和国执业医师法》
5、《医疗机构管理条例》
6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。
1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；
2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况；
3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。
四、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。
五、明确评价奖惩措施
1、病历分级标准
2、病历奖惩标准
六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。
（2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。