病历书写质控管理持续改进

病历书写质控管理持续改进措施

一、建立科学合理的组织机构

建立三级病历质量管理体系。第一级：科室质控小组负责本科病历质量全面管理。第二级：医院病案质控小组，医务科主任任组长并任命成员。第三级：病历质量管理委员会，分管院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。

二、明确各级质控组织的职能

科室各质量管理小组对本科所有病历进行考核，科主任负责所有出科病历的质量审查签字。

医院病历质控小组每月不定期对各科运行病历进行跟踪考核，当场进行反馈整改，并列入月考评。

医院每月由副主任医师及以上职称人员定期抽查出院病历进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。

病历质量管理委员会每季度召开会议，对出现的问题进行整改，并提出下季度的工作重点。

三、明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。

明确检查标准的法律依据：

1、《中医病历书写基本规范》

2、《中医住院病历书写质量评估标准》

3、《医疗机构病历管理规定》

4、《中华人民共和国执业医师法》

5、《医疗机构管理条例》

6、《医疗事故处理条例》把握检查的重点和难点，立足工作实际、突出医院特色，充分结合本医院的实际情况确定标准。

1 .检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度；

2. 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况；

3. 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录。

四、建立合理的质控流程

合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。

医院病历质控小组制定实施病历质控标准实施方案，制定当月检查计划。

五、明确评价奖惩措施

1、病历分级标准

2、病历奖惩标准

六、及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

（1）建立科学合理的反馈表，内容包括所属科室、主管医生、病历号、病历缺陷。

（2）发现的问题现场反馈，每月以简报形式下发各个科室。