2017年病历书写质控管理目标
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障患者权益，建立病历质量管理控制制度势在必行。
二、目的和范围本病历质量管理控制制度的目的是规范病历书写、管理和使用，提高病历质量，确保医疗过程的准确记录和信息的完整性。
适用于本医疗机构所有科室和医务人员。
三、责任和义务1. 医务人员应严格按照相关法律法规和本制度要求书写病历，并保证病历的真实性和准确性。
2. 科室负责人应加强对医务人员的培训和指导，确保他们掌握正确的病历书写方法和规范。
3. 医务部门应建立健全病历质量管理的监督机制，定期进行病历质量评估和审核。
四、病历书写要求1. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应采用规范的术语和格式，避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊应有专门的病历页，不得将多次就诊记录在同一病历页上。
4. 病历应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红色或铅笔，书写应清晰、工整。
五、病历管理要求1. 病历应及时归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历应定期进行质量抽查和评估，发现问题及时整改。
3. 病历应按照相关规定保存一定的时间，过期病历应进行销毁处理。
4. 病历的查阅和使用应符合相关法律法规和医疗机构的内部规定，未经授权不得随意查阅或泄露病历信息。
六、病历质量监督和评估1. 医务部门应设立病历质量管理小组，负责病历质量的监督和评估工作。
2. 病历质量评估应根据一定的评估指标和标准进行，评估结果应及时反馈给相关人员，并采取相应的措施进行改进。
3. 病历质量的监督和评估结果应作为医务人员绩效考核和奖惩的重要依据。
七、病历质量改进措施1. 医务部门应定期组织病历质量培训，提高医务人员的专业知识和技能。
2. 医务部门应建立病历质量问题反馈机制，鼓励医务人员积极报告病历质量问题，并及时采取纠正措施。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历是医疗机构进行诊断和治疗的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范病历书写和管理流程，提高病历质量，本文将介绍病历质量管理控制制度的相关内容。
二、病历质量管理目标1. 提高病历书写的准确性和完整性，确保医疗信息的真实性和可靠性；2. 优化病历管理流程，提高医疗机构的工作效率和服务质量；3. 加强病历质量监控和评估，及时发现和纠正病历质量问题；4. 提升医务人员的病历书写和管理水平，培养良好的职业道德和责任心。
三、病历质量管理控制制度的内容1. 病历书写规范a. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；b. 病历应使用规定的术语和缩写，确保信息的准确性和一致性；c. 医务人员应及时记录患者的病情变化和治疗效果，确保病历的连续性和完整性。
2. 病历审核与质量评估a. 医务人员应按照规定的流程进行病历审核，确保病历的合规性和准确性；b. 医务人员应定期对病历进行质量评估，发现和纠正病历质量问题，提供改进意见和培训措施；c. 医疗机构应建立病历质量评估的指标体系，对医务人员的病历质量进行综合评价。
3. 病历管理流程a. 医疗机构应建立病历管理流程，包括病历的登记、归档、传递、查阅等环节；b. 医务人员应按照规定的流程进行病历的归档和传递，确保病历的安全性和保密性；c. 医务人员应按照规定的程序查阅病历，确保病历的及时性和可用性。
4. 病历质量监控与改进a. 医疗机构应建立病历质量监控机制，定期进行病历质量抽查和评估；b. 医疗机构应及时发现和纠正病历质量问题，采取相应的改进措施；c. 医疗机构应建立病历质量改进的反馈机制，接受患者和医务人员的意见和建议。
四、病历质量管理控制制度的执行1. 医疗机构应制定病历质量管理控制制度，并将其纳入医疗质量管理体系中；2. 医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的病历书写和管理水平；3. 医疗机构应建立病历质量管理的考核和奖惩制度，激励医务人员积极参预病历质量管理；4. 医疗机构应定期组织病历质量管理的检查和评估，确保制度的有效执行和运行。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历书写规范与质控(和平医院)2017.9.23.
XXXXXX
活动内容 中医住院病案首页填写规范
住院病案首页:填写应当客观、真实、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标 准和卫生行业通用标准。 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术 操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第二章
● 住院病历
住院病历书写规范与质控
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、同意书 (手术、麻醉、输血、特殊检查、治疗)、病危(重)通知书、医 嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报 告单等。 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以 确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、联续性、 完整性（电子病历规范)。
部位、时间、性质、程度及伴 随病情描述不清楚 疾病发展情况或人院前诊治经 过未描述 缺有鉴别诊断意义的重要阴性 症状与体征 ； 缺一般情况描述 缺或描述不准确
-1
-1/项
-1.5/项 -1 -0.5
-2
入院记录
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等（一况七史；3分-3个扣分点）
入院记录
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等（8分）。
现病史
入院记录
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡 眠、情志、二便、体重等情况。 （现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不 够400字者为乙级病历） 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录不必记录在既往史中。
病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的准确性、完整性和规范性，进而提高医疗服
务的质量和安全性。
具体目标包括：
1. 提高病历书写的准确性：通过建立规范的书写标准和要求，确保医务人员正确记录患者的病情、诊断和治疗过程，避免误诊、漏诊等错误信息的出现。
2. 保证病历书写的完整性：确保病历中包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等完整的信息，以便医生能够全面了解患者的病情。
3. 规范病历书写的格式和内容：制定并推广医疗病历的书写规范，包括字体、排版、词语使用
等方面的要求，确保病历的统一性和易读性。
4. 加强病历书写的培训和示范：通过开展培训课程和示范案例，提高医务人员的病历书写能力
和规范意识，引导他们按照规定的标准书写病历。
5. 配备适当的技术工具和系统：引入电子病历系统或其他辅助工具，提高病历书写的效率和质量，减少人工录入的错误。
6. 实施病历审查和巡查机制：建立健全的病历审查和巡查流程，定期对病历进行审查和巡查，
发现问题及时纠正，并对存在问题的医务人员进行培训和指导。
7. 进行病历书写的质量评估和改进：定期评估病历书写的质量，并根据评估结果制定改进措施，不断提高病历书写的质量和管理水平。
总之，病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的质量和规范，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和安全。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度病历书写是医疗保健服务中非常重要的一环，它记录了患者就诊的详细信息，是医生诊疗决策和医疗质量评估的重要依据。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构应建立病历书写质控管理制度。
本文将从病历书写质控的必要性、目标、制度要求以及实施步骤等方面进行探讨。
一、病历书写质控的必要性病历是医疗服务的基本记录，对医疗质量的评估和医患纠纷的解决具有重要意义。
然而，在实际操作中，一些病历存在着错误、遗漏、不规范等问题，这不仅会影响医疗质量，还可能导致医患纠纷的产生。
因此，建立病历书写质控管理制度势在必行。
二、病历书写质控的目标1. 提高病历书写的准确性和规范性。
2. 保障病历信息的完整性和真实性。
3. 优化医疗服务流程和提高医疗质量。
4. 防范和减少医疗纠纷的发生。
三、病历书写质控管理制度的要求1. 病历书写规范医疗机构应建立起一套科学、规范和易于操作的病历书写规范，明确规定书写的格式、内容、顺序等要求。
同时，还应制定一些通用的术语和缩写的使用规则，以避免造成歧义和误解。
2. 病历书写的责任分工明确病历书写的责任归属，确保每个医务人员都明确自己的书写范围和责任，并制定责任追究机制，对书写不规范的责任人进行相应的处罚。
3. 病历审查机制建立健全病历审查制度，通过审查评定病历的准确性和规范性，发现问题并及时纠正。
审查机制应该包括内部审查和外部审查，由有资质的医生或专家对病历进行定期或不定期的审查。
4. 病历培训和教育医疗机构应定期开展病历书写培训和教育，提高医务人员的病历书写技能和书写意识。
培训内容可以包括病历的书写要求、注意事项、常见错误等，通过培训和教育改变医务人员的书写习惯。
5. 病历数字化管理系统建立病历数字化管理系统，实现病历的电子化录入和存储，提高病历信息的检索和管理效率，并防止病历丢失或损坏。
数字化管理系统还可以对病历进行数据分析和挖掘，为医疗质量评估提供支撑。
四、病历书写质控管理制度的实施步骤1. 制定制度文件医疗机构应制定病历书写质控管理制度的相关文件，明确相关要求、职责和违规处理措施等内容，并将其上报并报备相关部门。
医院医疗质量管理目标
医院医疗质量管理目标医疗质量管理目标2017 年本院将持续展开“以病人为中心，以提升医疗服务质量”医院管理年和“医疗质量专项整顿” 活动，促使中心医疗技术水平、管理水平易服务质量的提升，根绝医疗纠葛和事故的发生。
我院特拟订 2017 年医疗质量管理目标。
1、拟订完美健全各项规章制度，包含首诊医师负责制度、会诊制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医师培育查核制度等。
医疗质量管理工作要做到年初有计划，年关有总结。
2、坚持业务学习制度，规范执业行为。
要组织全体医务人员仔细学习各项医疗法律法例及“三基三严”培训，每年不得少于 4 次。
培训要有计划、有学习记录、有考试测评记录。
3、坚持医务人员执业、医疗技术和科室的准入制度管理。
医务工作人员一定持有有关的执业证书方可从事相应的工作，禁止非法执业。
4、展开医疗质量自查和监察管理。
设专人负责医疗质量管理工作，起码每季度召开一次会议研究提升医疗质量和保障医疗安全工作。
质控员每个月对本机构展开医疗质量自查。
5、增强卫生应急管理。
增强应急人员、急救药品和急救器材的贮备管理，并做好相应的工作记录。
应急物件完满率100%，常有急救知识掌握率100%。
6、仔细落实院感管理工作，工作有计划和总结。
要点增强对注射室、临床查验和消毒供给室等部门的管理，减少中心感染发生。
7、增强传得病的管理工作。
落实传得病疫情报告管理人员，成立传得病疫情报告制度，严格程序实时上报，做到报告病种正确，记录规范，无疫情漏报现象发生。
违犯规定者一次扣除机构负责人绩效薪资100 元。
8、持续坚持“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的四项监控、评论、公示制度。
做好药物不良反响监测和上报工作。
9、各科室要拟订防备、办理医疗事故方案。
防备举措到位，操作流程合理，杜绝医疗事故的发生。
对重要医疗过错行为和医疗事故仔细落实上报制度。
10、增强临床医师输血知识的培训教育，促使医院科学、合理、节俭用血，根绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依据《临床输血技术规范》要求履行。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊情况和治疗过程的重要文书，对医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要作用。
为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高病历质量，本文制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和适合范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗机构的病历符合法律法规和医疗质量管理的要求。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、术语和定义1. 病历：医疗机构用于记录患者就诊情况和治疗过程的文书。
2. 病历书写质量：病历的准确性、完整性和规范性。
3. 病历书写规范：病历书写应符合相关法律法规和医疗质量管理的要求。
四、病历书写质量控制要求1. 准确性a. 医务人员应准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
b. 医务人员应准确记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗等关键信息。
c. 医务人员应准确记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用量等。
d. 医务人员应准确记录患者的手术过程、操作方法和手术结果等关键信息。
2. 完整性a. 医务人员应完整记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等病史信息。
b. 医务人员应完整记录患者的体格检查、辅助检查、诊断和治疗等过程信息。
c. 医务人员应完整记录患者的转归情况，包括住院期间的治疗效果和出院情况等。
3. 规范性a. 医务人员应按照统一的病历书写格式进行书写，确保病历的规范统一。
b. 医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用不规范的缩写和非专业术语。
c. 医务人员应注意书写的清晰度和易读性，避免含糊不清的字迹和涂改现象。
五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育a. 医务人员应接受病历书写规范的培训和教育，了解病历书写的要求和标准。
b. 医务人员应定期参加病历书写质量的培训和考核，提高书写质量和规范性。
2. 审核和反馈a. 医务人员应相互审核和校对病历，确保准确性和完整性。
b. 医务管理人员应定期对病历进行抽查和审核，及时发现问题并进行整改。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者疾病信息和医疗行为的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查以及医学研究具有重要的意义。
因此，建立病历书写质量控制制度，对于提高病历书写质量、规范医疗行为、保障患者权益具有重要的作用。
二、目的和范围1. 目的：确保医务人员书写的病历准确、完整、规范，提高病历书写质量，促进医疗质量的提升。
2. 范围：适用于医疗机构的所有医务人员。
三、责任与义务1. 医务人员责任：a. 严格按照规定的格式和要求书写病历，确保病历的准确性和完整性。
b. 及时记录患者的病情、诊断、治疗过程等重要信息。
c. 保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。
d. 遵守医疗伦理和法律法规，不得虚假记录或篡改病历。
e. 参加相关培训，提高病历书写和医疗记录的技能水平。
2. 医疗机构责任：a. 建立健全病历书写质量控制制度，明确责任和义务。
b. 提供规范的病历书写格式和要求，并对医务人员进行培训和指导。
c. 定期对医务人员的病历进行质量评估和审核，及时发现问题并进行纠正。
d. 加强对病历书写质量的监督和管理，确保病历的真实性和可靠性。
e. 对于违反病历书写质量控制制度的医务人员，依法进行处理。
四、病历书写要求1. 病历封面：包括患者基本信息、就诊科室、主治医生等。
2. 病历首页：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
4. 辅助检查：记录患者的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
5. 诊断与治疗：明确患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术等。
6. 病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗效果等。
7. 出院记录：包括出院诊断、治疗过程、建议等。
8. 其他：根据需要，可添加其他内容，如手术记录、术前术后记录等。
五、病历书写质量控制措施1. 培训和教育：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写技能和规范意识。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，提高病历书写的质量，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。
二、目的和范围1. 目的：确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗质量和患者安全。
2. 范围：适用于医疗机构内所有医务人员的病历书写工作。
三、责任和义务1. 医务人员责任：医务人员应当按照规定的格式和要求书写病历，并保证病历的准确性和完整性。
2. 医疗机构责任：医疗机构应当建立健全病历书写质量控制制度，并进行培训和监督，确保医务人员遵守规定。
四、病历书写要求1. 格式要求：病历应当按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 准确性要求：医务人员应当准确记录患者的病情、病史、体征和诊断结果，避免错误和遗漏。
3. 完整性要求：病历应当包含患者就诊的全过程，包括初诊、治疗过程、复诊等内容，确保患者的医疗信息得到全面记录。
4. 规范性要求：病历应当按照规定的术语和语言进行书写，避免使用模糊、不规范的词语和表达方式。
五、病历书写质量控制措施1. 培训措施：医疗机构应当定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写能力和规范意识。
2. 审核措施：医疗机构应当设立病历审核制度，对医务人员的病历进行定期审核，发现问题及时纠正。
3. 反馈措施：医疗机构应当建立患者满意度调查制度，定期收集患者对病历质量的评价，并将评价结果反馈给医务人员，促使其改进书写质量。
4. 监督措施：医疗机构应当设立病历质量监督岗位，对医务人员的病历书写进行日常监督，发现问题及时处理。
六、病历书写质量控制制度的执行1. 制度宣传：医疗机构应当将病历书写质量控制制度向全体医务人员进行宣传，确保每个人都了解和遵守制度要求。
2. 制度培训：医疗机构应当定期组织病历书写质量控制制度培训，提高医务人员的制度意识和执行能力。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
病历书写质量直接关系到医疗机构的形象和患者的权益。
因此，建立病历书写质量控制制度，对于规范病历书写、提高病历质量具有重要作用。
二、目的和范围1. 目的：确保病历书写质量符合法律法规和规范要求，减少病历错误和遗漏，提高医疗质量和安全水平。
2. 范围：适用于本医疗机构所有从业人员，包括医生、护士、医技人员等。
三、病历书写要求1. 病历格式：病历应按照规定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
2. 书写规范：书写应规范、清晰、准确，避免使用模糊、含糊不清的词句，确保信息的准确传达。
3. 书写顺序：病历应按照时间顺序书写，确保记录的连贯性和完整性。
4. 书写签名：每一份病历应有书写者的姓名、职称和签名，并注明书写时间。
四、病历审核和验收1. 审核要求：医疗机构应设立病历审核岗位，由专人负责审核病历的书写质量和内容的完整性。
2. 审核内容：审核人员应对病历的书写规范性、准确性、完整性进行审核，确保病历的质量符合要求。
3. 验收程序：医疗机构应设立病历验收岗位，由专人负责病历的最终验收。
验收人员应对病历的审核结果进行复核，并确保病历的质量达到标准要求。
五、病历修订和补充1. 修订要求：病历一经书写，如需修订，应在原文上注明修订内容，并由修订者签名和注明修订时间。
2. 补充要求：如需补充病历内容，应在原文上注明补充内容，并由补充者签名和注明补充时间。
六、病历保密和归档1. 保密要求：医疗机构应加强病历的保密工作，确保患者个人隐私不被泄露。
2. 归档要求：病历应按照规定的归档程序进行归档，确保病历的完整性和可检索性。
七、病历质量监控和改进1. 监控方法：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，发现问题及时纠正。
2. 改进措施：根据病历监控结果，医疗机构应采取相应的改进措施，提升病历书写质量。
医院病历质控实施方案
医院病历质控实施方案医院病历质控是医院管理工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
为了规范医院病历质控工作，提高医疗服务水平，特制定医院病历质控实施方案，以期达到科学、规范、高效的质控目标。
一、总则。
医院病历质控是医院管理的重要组成部分，是医疗质量管理的基础。
本实施方案适用于本院所有医疗机构的病历质控工作，旨在规范病历书写、审核、归档等工作流程，提高医疗服务质量。
二、工作目标。
1. 提高病历书写质量，减少病历错误率；2. 加强病历审核工作，提高医疗质量；3. 规范病历归档管理，保障患者权益；4. 完善病历质控机制，持续改进医疗服务水平。
三、具体措施。
1. 加强病历书写规范培训，提高医务人员书写水平；2. 设立病历审核岗位，加强对病历的审核工作；3. 完善病历归档管理制度，建立归档管理台账；4. 定期开展病历质控检查，发现问题及时整改；5. 加强对医务人员的病历质控意识培训，提高责任意识。
四、工作流程。
1. 病历书写阶段，医务人员应按规范要求填写病历，包括病史、诊断、治疗方案等内容；2. 病历审核阶段，设立病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历内容准确、完整；3. 病历归档阶段，将审核通过的病历进行归档管理，建立档案管理台账，保障病历的安全性和完整性；4. 病历质控检查阶段，定期开展病历质控检查，发现问题及时整改，并对整改情况进行跟踪。
五、工作要求。
1. 所有医务人员必须严格按照规范要求填写病历，确保病历的准确性和完整性；2. 病历审核岗位的工作人员要严格按照审核标准进行审核，对不合格的病历及时反馈并整改；3. 病历归档管理人员要建立健全的档案管理制度，确保病历的安全性和完整性；4. 医院领导要高度重视病历质控工作，加大对病历质控工作的支持力度。
六、工作效果评估。
1. 定期对病历质控工作进行评估，分析病历质控工作的效果；2. 根据评估结果，及时调整和改进病历质控工作方案；3. 不断提高医院病历质控工作的水平，保障医疗服务质量。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度1. 引言为了规范医院的病历书写行为，提高病历质量，确保医疗服务的安全和效果，特订立本规章制度。
2. 管理标准2.1 病历书写人员的基本要求1.病历书写人员应具备相关医学学问和临床阅历，必需持有相应的医学执业资格证书，并经过医院的培训合格。
2.病历书写人员应谙习医院的病历书写规范和编制规定，精准无误地记录病历信息。
3.病历书写人员应保持积极的工作态度和高度的责任感，确保每天完成指定的病历书写任务。
2.2 病历书写规范要求1.病历书写应使用规定格式的病历纸，确保病历书写完整、清楚、易读。
2.病历书写应遵从医学术语和规范语言的使用，严禁使用简化词语或非专业术语。
3.病历书写应遵守医院的隐私保护要求，保护患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
4.病历书写应尽量避开使用涂改液或擦除痕迹，发觉错误应立刻通知相关人员进行修改。
2.3 病历书写内容要求1.病历书写应包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系方式等，并确保信息的精准性。
2.病历书写应认真记录患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等认真信息。
3.病历书写应注明医生的诊断看法和治疗建议，并在患者病情发生重点变化时适时更新病历。
3. 考核标准3.1 病历书写质量考核1.每月随机抽查病历书写质量，由质控部门进行评估和打分，并记录评估结果和复查看法。
2.考核内容包括病历完整性、精准性、规范性以及隐私保护措施等方面的评价。
3.依据考核结果进行个人绩效评估，将结果列入员工档案并纳入年度绩效评估。
3.2 病历书写培训和提升1.定期开展病历书写培训，包括相关法律法规、规范和操作流程等内容的学习。
2.新员工应在入职后接受病历书写培训，并通过培训考核合格方可正式上岗。
3.员工可以依据需要申请进一步的病历书写培训和提升机会，提高自身职业素养和病历质量。
4. 监督与评估4.1 监督责任1.医院法务部门负责监督和管理病历书写质量，进行定期的复查和评估工作。
护士病历质控工作计划目标范文3篇
护士病历质控工作计划目标范文3篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
○1首次病程记录在8小时内完成。
○2主治医师首次查房记录48小时内完成。
○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。
○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
○7手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
○2对病重患者，至少2天记录一次；
○3对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
○4对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
○5新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录；
○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字
山东良庄矿业有限公司医院
2017年1月。