2017年病历书写质控管理目标
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障患者权益，建立病历质量管理控制制度势在必行。
二、目的和范围本病历质量管理控制制度的目的是规范病历书写、管理和使用，提高病历质量，确保医疗过程的准确记录和信息的完整性。
适用于本医疗机构所有科室和医务人员。
三、责任和义务1. 医务人员应严格按照相关法律法规和本制度要求书写病历，并保证病历的真实性和准确性。
2. 科室负责人应加强对医务人员的培训和指导，确保他们掌握正确的病历书写方法和规范。
3. 医务部门应建立健全病历质量管理的监督机制，定期进行病历质量评估和审核。
四、病历书写要求1. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。
2. 病历应采用规范的术语和格式，避免使用模糊、不准确或不规范的表达方式。
3. 病历应按照时间顺序记录，每次就诊应有专门的病历页，不得将多次就诊记录在同一病历页上。
4. 病历应使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红色或铅笔，书写应清晰、工整。
五、病历管理要求1. 病历应及时归档，确保病历的完整性和安全性。
2. 病历应定期进行质量抽查和评估，发现问题及时整改。
3. 病历应按照相关规定保存一定的时间，过期病历应进行销毁处理。
4. 病历的查阅和使用应符合相关法律法规和医疗机构的内部规定，未经授权不得随意查阅或泄露病历信息。
六、病历质量监督和评估1. 医务部门应设立病历质量管理小组，负责病历质量的监督和评估工作。
2. 病历质量评估应根据一定的评估指标和标准进行，评估结果应及时反馈给相关人员，并采取相应的措施进行改进。
3. 病历质量的监督和评估结果应作为医务人员绩效考核和奖惩的重要依据。
七、病历质量改进措施1. 医务部门应定期组织病历质量培训，提高医务人员的专业知识和技能。
2. 医务部门应建立病历质量问题反馈机制，鼓励医务人员积极报告病历质量问题，并及时采取纠正措施。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、引言病历是医疗机构进行诊断和治疗的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
为了规范病历书写和管理流程，提高病历质量，本文将介绍病历质量管理控制制度的相关内容。
二、病历质量管理目标1. 提高病历书写的准确性和完整性，确保医疗信息的真实性和可靠性；2. 优化病历管理流程，提高医疗机构的工作效率和服务质量；3. 加强病历质量监控和评估，及时发现和纠正病历质量问题；4. 提升医务人员的病历书写和管理水平，培养良好的职业道德和责任心。
三、病历质量管理控制制度的内容1. 病历书写规范a. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容；b. 病历应使用规定的术语和缩写，确保信息的准确性和一致性；c. 医务人员应及时记录患者的病情变化和治疗效果，确保病历的连续性和完整性。
2. 病历审核与质量评估a. 医务人员应按照规定的流程进行病历审核，确保病历的合规性和准确性；b. 医务人员应定期对病历进行质量评估，发现和纠正病历质量问题，提供改进意见和培训措施；c. 医疗机构应建立病历质量评估的指标体系，对医务人员的病历质量进行综合评价。
3. 病历管理流程a. 医疗机构应建立病历管理流程，包括病历的登记、归档、传递、查阅等环节；b. 医务人员应按照规定的流程进行病历的归档和传递，确保病历的安全性和保密性；c. 医务人员应按照规定的程序查阅病历，确保病历的及时性和可用性。
4. 病历质量监控与改进a. 医疗机构应建立病历质量监控机制，定期进行病历质量抽查和评估；b. 医疗机构应及时发现和纠正病历质量问题，采取相应的改进措施；c. 医疗机构应建立病历质量改进的反馈机制，接受患者和医务人员的意见和建议。
四、病历质量管理控制制度的执行1. 医疗机构应制定病历质量管理控制制度，并将其纳入医疗质量管理体系中；2. 医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们的病历书写和管理水平；3. 医疗机构应建立病历质量管理的考核和奖惩制度，激励医务人员积极参预病历质量管理；4. 医疗机构应定期组织病历质量管理的检查和评估，确保制度的有效执行和运行。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历书写规范与质控(和平医院)2017.9.23.
XXXXXX
活动内容 中医住院病案首页填写规范
住院病案首页:填写应当客观、真实、及时、规范，项 目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标 准和卫生行业通用标准。 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术 操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第二章
● 住院病历
住院病历书写规范与质控
内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、同意书 (手术、麻醉、输血、特殊检查、治疗)、病危(重)通知书、医 嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报 告单等。 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以 确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、联续性、 完整性（电子病历规范)。
部位、时间、性质、程度及伴 随病情描述不清楚 疾病发展情况或人院前诊治经 过未描述 缺有鉴别诊断意义的重要阴性 症状与体征 ； 缺一般情况描述 缺或描述不准确
-1
-1/项
-1.5/项 -1 -0.5
-2
入院记录
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等（一况七史；3分-3个扣分点）
入院记录
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症 状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、 睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等（8分）。
现病史
入院记录
发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原 因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的 部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接 受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名 称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡 眠、情志、二便、体重等情况。 （现病史字数要求：病史1周内300字以上，病史超过1周400字以上；不 够400字者为乙级病历） 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史 后另起一段予以记录不必记录在既往史中。
病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的准确性、完整性和规范性，进而提高医疗服
务的质量和安全性。
具体目标包括：
1. 提高病历书写的准确性：通过建立规范的书写标准和要求，确保医务人员正确记录患者的病情、诊断和治疗过程，避免误诊、漏诊等错误信息的出现。
2. 保证病历书写的完整性：确保病历中包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等完整的信息，以便医生能够全面了解患者的病情。
3. 规范病历书写的格式和内容：制定并推广医疗病历的书写规范，包括字体、排版、词语使用
等方面的要求，确保病历的统一性和易读性。
4. 加强病历书写的培训和示范：通过开展培训课程和示范案例，提高医务人员的病历书写能力
和规范意识，引导他们按照规定的标准书写病历。
5. 配备适当的技术工具和系统：引入电子病历系统或其他辅助工具，提高病历书写的效率和质量，减少人工录入的错误。
6. 实施病历审查和巡查机制：建立健全的病历审查和巡查流程，定期对病历进行审查和巡查，
发现问题及时纠正，并对存在问题的医务人员进行培训和指导。
7. 进行病历书写的质量评估和改进：定期评估病历书写的质量，并根据评估结果制定改进措施，不断提高病历书写的质量和管理水平。
总之，病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的质量和规范，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和安全。
病历书写质量控制制度
病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。
为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。
二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。
适合于本医疗机构所有医务人员。
三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。
b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。
c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。
d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。
2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。
c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。
d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。
3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。
b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。
c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。
4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。
b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。
c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。
5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。
b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。
c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。
四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。
病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度病历书写是医疗保健服务中非常重要的一环，它记录了患者就诊的详细信息，是医生诊疗决策和医疗质量评估的重要依据。
为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构应建立病历书写质控管理制度。
本文将从病历书写质控的必要性、目标、制度要求以及实施步骤等方面进行探讨。
一、病历书写质控的必要性病历是医疗服务的基本记录，对医疗质量的评估和医患纠纷的解决具有重要意义。
然而，在实际操作中，一些病历存在着错误、遗漏、不规范等问题，这不仅会影响医疗质量，还可能导致医患纠纷的产生。
因此，建立病历书写质控管理制度势在必行。
二、病历书写质控的目标1. 提高病历书写的准确性和规范性。
2. 保障病历信息的完整性和真实性。
3. 优化医疗服务流程和提高医疗质量。
4. 防范和减少医疗纠纷的发生。
三、病历书写质控管理制度的要求1. 病历书写规范医疗机构应建立起一套科学、规范和易于操作的病历书写规范，明确规定书写的格式、内容、顺序等要求。
同时，还应制定一些通用的术语和缩写的使用规则，以避免造成歧义和误解。
2. 病历书写的责任分工明确病历书写的责任归属，确保每个医务人员都明确自己的书写范围和责任，并制定责任追究机制，对书写不规范的责任人进行相应的处罚。
3. 病历审查机制建立健全病历审查制度，通过审查评定病历的准确性和规范性，发现问题并及时纠正。
审查机制应该包括内部审查和外部审查，由有资质的医生或专家对病历进行定期或不定期的审查。
4. 病历培训和教育医疗机构应定期开展病历书写培训和教育，提高医务人员的病历书写技能和书写意识。
培训内容可以包括病历的书写要求、注意事项、常见错误等，通过培训和教育改变医务人员的书写习惯。
5. 病历数字化管理系统建立病历数字化管理系统，实现病历的电子化录入和存储，提高病历信息的检索和管理效率，并防止病历丢失或损坏。
数字化管理系统还可以对病历进行数据分析和挖掘，为医疗质量评估提供支撑。
四、病历书写质控管理制度的实施步骤1. 制定制度文件医疗机构应制定病历书写质控管理制度的相关文件，明确相关要求、职责和违规处理措施等内容，并将其上报并报备相关部门。
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病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。
保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。
从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
○1首次病程记录在8小时内完成。
○2主治医师首次查房记录48小时内完成。
○3抢救记录在抢救结束后6小时内据实补齐。
○4术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
○5死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
○6入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
○7手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
○1对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
○2对病重患者，至少2天记录一次；
○3对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
○4对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
○5新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师
查房记录；
○6主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
○7高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
（三）法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字
山东良庄矿业有限公司医院
2017年1月。