病历规范书写与病历质控管理
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。
本制度适用于纸质病历和电子病历。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
二、适用范围全院所有临床科室。
三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。
2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。
3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。
为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。
2. 病历格式病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。
3. 病历书写语言病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历书写时间每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。
在病历中应明确标注每个时间节点。
5. 病历书写签名每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。
签名应清晰可辨，避免模糊不清。
6. 病历修改如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生亲笔签名确认。
7. 病历附页如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等内容。
附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。
三、病历管理制度1. 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。
未经患者同意，任何人不得查阅、复制或泄露患者病历。
2. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。
病历应按照患者姓名、就诊日期等进行分类存档，并设立专门的保管人员负责管理。
3. 病历查阅医疗机构内部人员在查阅病历时应遵循授权制度，确保查阅行为合法合规。
对于外部人员的病历查阅，应征得患者同意，并在查阅记录中注明目的和授权人。
4. 病历归档病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档和存档。
归档后的病历应进行备份，并设立专门的保管区域。
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
医院病历书写质控管理制度
医院病历书写质控管理制度一、概述医院病历是医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、研究和法律责任具有重要意义。
为了规范医院病历的书写质量，确保其信息准确、完整、可读以及便于管理和查询，我们制定了医院病历书写质控管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有科室的医务人员，在进行病历书写过程中必须遵守相关规定。
三、病历书写规范1. 书写工具：医务人员在书写病历时应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或者涂改液。
2. 病历纸张：病历纸张必须是医院统一印制的，并且必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等核心内容。
病历纸张应保持干净整洁，不得有折痕、涂改或是污损。
3. 书写要求：a. 病历必须使用规范的医学术语和书写格式，不得使用缩写或口语化的表达方式。
b. 每一项记录必须清晰可辨，字迹工整，不得出现潦草、模糊或笔误的情况。
c. 病历应按照时间顺序进行书写，尽可能详细地记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗过程。
d. 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，避免使用手写的中文数字。
e. 病历中不得出现任何个人信息或隐私，如患者的姓名、电话号码、地址等敏感信息。
四、病历书写质量评估与监控1. 质量评估：医院将定期抽查医务人员书写的病历，以评估其质量。
评估项目包括书写规范性、信息准确性、诊断和治疗方案的一致性等。
2. 监控措施：a. 医院设立病历质控小组，负责监督和检查医务人员的病历书写。
b. 病历质控小组将有权对病历书写不符合规定的医务人员进行通报批评，并对其进行必要的培训和纠正。
c. 定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的专业素养和书写水平。
d. 建立病历书写质量监测系统，通过电子病历等方式对病历进行实时监控。
五、病历查询和保管1. 病历查询：医务人员可以根据患者的姓名、住院号、就诊日期等信息，在医院内部系统进行病历查询。
查询结果应准确、快捷，并能提供打印或复印病历的功能。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张：使用医疗机构统一印制的病历纸张，确保纸张质量良好，字迹清晰可辨。
2. 病历标识：每张病历必须标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
3. 书写工具：使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，字迹要清晰、工整。
4. 时间记录：每次诊疗活动都要准确记录时间，包括就诊时间、各项检查时间、用药时间等。
5. 内容规范：病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保完整、准确。
6. 用语规范：使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写，必要时可以注明解释。
7. 签名规范：每一页病历必须由医生亲笔签名，并注明签名时间，确保责任明确。
三、病历管理制度1. 病历归档：病历应按照患者住院号或门诊号进行归档，确保病历的整齐有序，便于查阅。
2. 病历保密：医务人员必须保守患者的隐私，严禁将病历透露给无关人员，确保患者信息的安全。
3. 病历借阅：医务人员需要查阅病历时，必须填写借阅登记表，并经过相关负责人审批，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历存档：病历必须按照国家相关法律法规的要求进行存档，确保病历的长期保存和备份。
5. 病历查阅：患者或其合法代理人有权查阅自己的病历，医务人员应积极配合，并确保查阅记录的准确性。
四、病历书写质量管理1. 病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2. 病历培训：医务人员应接受病历书写规范和管理制度的培训，提高病历书写质量和规范性。
3. 病历评估：医疗机构应定期对病历进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历进行表彰。
4. 病历质控：建立病历质控小组，定期对病历进行质量抽查，发现问题及时纠正，提高病历质量。
病历书写基本规范与质控管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。
2024年病历书写规范与管理制度（2篇）
2024年病历书写规范与管理制度____年病历书写规范与管理制度引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。
而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。
为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。
本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。
一、病历书写规范1. 书写格式规范（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。
（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。
（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。
（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。
2. 病历内容的规范（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。
（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。
（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。
（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。
（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。
（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。
（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。
二、病历管理制度1. 病历的保存和归档（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。
（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
护理病历书写规范及质量控制
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。
本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。
同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。
2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。
书写人员应该在临床工作时间内完成。
3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。
同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。
4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。
在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。
5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。
例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。
二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。
书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。
同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。
2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。
为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。
同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。
3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度病历书写规范（按照2010版要求书写）
病历管理制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、增强对运转病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
病历书写规范及2021版病案质控标准
2021.3
相关法规规范
• 《病历书写基本规范》2010.3.1 • 《医疗机构病历管理规定(2013年版）》 • 《病案管理质量控制指标》2021.1.15 • 《电子病历应用管理规范》2017.4.1 • 《中医病历书写基本规范》2010.6.11
病历书写规范主要内容
入院记录内容（24小时内完成）
手卫生的概念 个人史，婚育史、月经史，家族史:
1.个人史: 记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无旅居史、
中高风险接触史。• 外科手消毒
。
• 卫生手消毒
2.婚育史、月经史: 婚姻状况、结婚年龄、配偶健
病程记录
• 病程记录是指继入院记录之后, 对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情 变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上 级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录（8小时内完成）
O 输血和使用血液制品当天要有专项病程记录.
围手术期记录
• 术前小结: 记录手术者术前查看患者相关情况等 • 手术前一日须有病程记录。 • 手术记录: 术后24小时内完成，由手术者或第一助手书写
术者签名。 • 术后三天连续病程记录。 • 术后三天内有上级医师和术者查房记录。 • 植入体内的人工材料的条形码必须粘贴在病历中。
5.发病以来一般情况: 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 等情况。
（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。）
既往史
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范与管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。
4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行诊疗和护理时所产生的记录和资料，是医疗质量管理的重要组成部分。
为了确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性，制定病历书写基本规范及管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、主诉等基本信息。
同时，应标明医疗机构的名称、地址和联系方式。
2. 病历首页病历首页应包括患者的基本信息、主要诊断、入院情况、检查结果等。
同时，应标明医生姓名、职称、科室和日期。
3. 病程记录病程记录应按照时间顺序记录患者的病情变化、治疗措施、用药情况等。
每次记录应包括日期、时间、医生签名等。
4. 检查报告检查报告应准确记录患者的检查项目、结果、医生的解读和建议等。
同时，应标明检查日期、医生姓名和医疗机构的名称。
5. 医嘱单医嘱单应清晰、明确地记录医生对患者的治疗和护理要求。
包括用药、剂量、频次、途径等详细信息。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
6. 手术记录手术记录应详细记录手术的过程、操作者、麻醉方法、手术器械、术中出现的问题及处理等。
同时，应标明手术日期、手术者、麻醉者和手术室的名称。
7. 出院记录出院记录应包括患者在医院期间的诊断、治疗、护理情况、出院建议等。
同时，应标明医生姓名、科室和日期。
三、病历管理制度1. 病历质控医疗机构应建立病历质控制度，对病历的书写、审核、归档等环节进行监督和检查，确保病历的准确性和完整性。
2. 病历归档医疗机构应建立病历归档制度，确保病历能够长期保存并便于查阅。
病历应按照患者的住院号和时间顺序进行归档，同时要保证病历的保密性。
3. 病历查阅医疗机构应建立病历查阅制度，明确查阅人员的权限和程序。
只有经过授权的医务人员才能查阅病历，并且要有相应的记录。
4. 病历修订医疗机构应建立病历修订制度，对于已经书写的病历，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在修订部分注明修订日期、修订者和原因。
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死亡前抢救记录、临终心电图、死亡医学证明存 根联、死亡讨论记录
病历质控的共性要求（二）
入院护理评估记录单、特护记录单 必要的辅助检查：三大常规、EKG、B超、胸片、
生化全项、输（备）血前免疫学检查 等
辅助检查报告单医师签章、辅助检查报告单结果 标示、异常结果分析和及时复查
各种记录缺手写签名
病历质控的共性要求（一）
入院后连续三天的病程录 48小时内的上级医师查房和入院诊断 带教老师72小时内审签 三级医师查房记录、每周科主任查房记录 医患沟通记录 首次病程录8小时内完成，拟诊讨论（病例特点、
诊断依据、鉴别诊断） 日常病程录间隔时间1-2-3天 医师（交接）记录、转（出/入）科记录、病情
1．首诊医师负责制度 2．值班和交接班制度 3．三级医师查房制度 4．查对制度 5．病历书写与病历管理制度 6．分级护理制度 7．疑难病例讨论制度 8．急危重症患者抢救制度 9．死亡病例讨论制度 10．术前讨论制度
医疗管理核心制度（二）
11．手术安全核查制度 12. 手术分级管理及围术期管理制度 13．会诊制度 14．危急值报告制度 15．临床用血审核制度 16．抗菌药物分级管理制度 17．医疗技术准入管理制度 18．医患沟通制度
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。
原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范 格式和内容、时限、资质
质控管理架构（一）
质控管理框架图 （院科二级管理 ） 医疗质量与安全管理委员会
病案管理委员会 科室质控组
乙级病历16项（一）
上级医师首次查房记录，或未在患者入院48 小时内完成
有创诊疗操作无记录 有会诊医嘱无会诊记录单 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论 抢救记录，或未在抢救结束后6小时内完成 （月）阶段小结 特殊、重大、新手术未报医务科审批 外请会诊（手术）未报医务科审批
乙级病历16项（二）
师书写 首次病程记录，或未在患者入院8小时内完
成，或非执业医师代写 出院录，或未在患者出院后24小时内完成 死亡记录，或未在患者死亡后24小时内完成 死亡讨论记录，或未在患者死亡后1周内完
成
产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印， 或新生儿性别错误
丙级病历（单项否决）22项（二）
术前讨论，或手术者未参加讨论 手术记录，或未在术后24小时内完成 植入医疗器械使用登记表（含条形码） 麻醉术前访视记录 麻醉记录 麻醉术后访视记录 手术风险评估记录 手术安全核查记录 （体腔）手术物品器械清点记录
围手术期记录
术前小结、术前讨论记录 手术同意书、麻醉同意书 麻醉术前访视、麻醉记录、麻醉术后访视记录 手术记录 手术风险评估记录、手术安全核查记录 交接班记录、转科记录、阶段小结 手术护理记录单（手术物品清点记录） 植入医疗器械使用登记表（条形码） 围手术期护理评估及交接单 病重病危患者护理记录 术后病程录
病历是医疗病历质控范围：运行病历、归档病历、门
（急）诊病历、留观病历、专项质控 质控重点：死亡、危重、输血、手术、并
发症、重返、住院＞30天病历 等 支撑第一诊断的关键性辅助检查不能少！
丙级病历（单项否决）22项（一）
首页及病历中诊断部位左右错误 入院录，或未在24小时内完成，或非执业医
术后首次病程录 有病危（重）医嘱无病危（重）通知书 死亡医学证明
死亡病历中患者死亡时间记录不一致：临终抢救 记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护 理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨 论记录等
亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致 医嘱缺签名
辅助检查报告单与医嘱不相符，或缺对诊疗有重 要价值的报告单
质控管理架构（二）
病案管理委员会： 医务科、质控科、病案室
科室质控组： 科（副）主任、护士长、质控医师、质
控护士
医疗质量三级结构
基础质量 环节质量 终末质量
环节质量是终末质量的保证
病历质控层级
临床科室：质控医师、科主任评分 病案室：（专职）质控 病案管理委员会：定期抽检
医疗管理核心制度 （一）
出院前24小时内的病程记录 出院录
特殊诊疗操作知情同意书、医保目录外项目（药 品）使用同意书
院感表填写 规范化修改
外科系统病历质控
鉴别病种≥3种 血尿粪三大常规（产科可以仅查血常规） （术者查看患者记录）术前小结、术前讨论 手术风险评估表 （高危、疑难、致残、特殊、新）手术报告单 手术知情同意书、麻醉知情同意书 手术记录、植入医疗器械使用登记表（含条形码） 麻醉访视记录、麻醉记录 手术安全核查表 手术护理记录 术后三天连续病程录 病理报告及在病程录、出院录及病案首页的反映 院感表、病案首页填写
术前常规辅助检查项目
血尿粪三大常规 出凝血时间 病毒项目 肝肾功能 心电图 胸片 其它
知情同意
原则：实事求是 及时全面 通俗易懂 书面告知
告知不足须承担法律责任！
重点关注：新入院患者 危急重症患者 手术前后患者 高龄患者 幼儿
内容提纲
一、病历及病历书写 二、质控管理架构及层级 三、医疗管理核心制度 四、病历质控考评标准 五、住院病历质控的管理要求 六、住院病历排序 七、病历复印及保管
病历及病历书写
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
丙级病历（单项否决）22项（三）
危重（病危）患者护理记录
（手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊 检查/治疗）知情同意书
输（备）血前的常规（免疫学）检查项目 必备的授权委托书
涂改、伪造病历内容，或复制导致的严重 错误
各种医疗文书整页缺失 病历质控结果≤70分 一份病历中存在3项及以上乙级项目