门诊病历书写规范培训课件

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病史
▪ 简明扼要记录发病情况 ▪ 发病时间 ▪ 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法） ▪ 伴发症状； ▪ 诊治过程和疗效； ▪ 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人
史、家族史（不需列题）
一般质量要求（13条）
▪百度文库9、病历书写应当使用中文和
医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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一般质量要求（13条）
▪ 10、书写过程中出现错字时， 应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时 间。
随访要求等）
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处理
▪ 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
▪ 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； ▪ 进一步检查措施或建议 ▪ 对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，
并且患者或患者家属他、要签字。 ▪ 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊
一般质量要求（13条）
▪ 13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
▪ 主要症状或体征+时间 ▪ 不超过20字 ▪ 能产生第一诊断
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一般质量要求（13条）
▪ 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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一般质量要求（13条）
▪ 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施 等。对收入急诊观察室的患者应书写观察 病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 死亡日期及时间，死亡诊断等。
一般质量要求（13条）
▪ 3、儿科患者、意识障碍患者、创 伤及精神病患者就诊需写明陪伴者 姓名及与患者的关系，必要时写明 陪伴者住址、工作单位和联系电话。
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一般质量要求（13条）
▪ 4、患者在其他医院所做检查， 应注明该医院名称及检查日期。
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体格检查
▪ 详尽记录病变的阳性体征（包 括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活 动度等）
▪ 与本病有鉴别意义的阴性体征
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一般质量要求（13条）
▪ 1、门诊病历的封面内容填写完 整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
一般质量要求（13条）
▪ 7、法定传染病应注明疫情 报告情况。
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一般质量要求（13条）
、 ▪ 8 门诊患者住院须填写住院
通知单。
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辅检结果
▪ 必要的辅助检查项目和结果、会诊 记录 （医院 时间 结果）
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诊断
▪ 诊断名称规范 ▪ 按主要诊断、次要诊断排列
▪ 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小 顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
一般质量要求（13条）
▪ 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自 行保管，复诊时应由患者提供。
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一般质量要求（13条）
▪ 11、实习医务人员、试用期医
务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。
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一般质量要求（13条）
▪ 2、每次就诊均应填写就诊日期 （年月日）和就诊科别。急危 重患者应注明就诊时间（年月 日时分 24小时计)。书写应当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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