门诊病历书写规范培训课件
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门诊病历书写规范ppt课件
门诊病历书写规范
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写 完整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日 期（年月日）和就诊科别。急 危重患者应注明就诊时间（年 月日时分 24小时计)。书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 可以使用蓝或黑色油水的圆珠 笔。
顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
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处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
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门诊病历格式
2013年01月12日**医院内科门诊18：18
***************（主诉内容，顶格书写）
*************************************（现病史内容第一行空两格书写）
***************************************************（第二行起顶格书写）
13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
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病史
简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
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住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等 住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等 住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使 用表格和图表清 晰展示数据和信 息，注意图表的 可视化和简洁性。
病历内容的顺序： 按照病历书写规 范，合理安排内 容顺序，使医生 快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改 格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。 语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。 格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。 内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。 签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部 《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病 例的记录和描述， 包括病情、诊断、 治疗方案等。
目的：为医生提 供详尽的病人信 息，帮助医生做 出准确的诊断和 治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原 则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者 的病情和诊疗过程
病历书写培训课件ppt课件
逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
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门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
门诊病历处方书写规范医学PPT课件
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xx
5.初步诊断、诊断、医师签名写于 右下方。如需上级医师审核签名，则 签在署名医师左侧并划斜线相隔，如 ×××/×××。医师应签全名，字迹 应清楚易认。
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xx
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。 7.门诊患者住院须填写住院证。 8.门诊初、复诊病历，书写要求如下：
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[初诊]
2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、用法、用量。
3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、核对、发药的药学专 业技术人员签名。
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四、处方药的规定
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵 循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者 的隐私权。
xx
五、处方权限
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经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点 取得相应的处方权。
经注册的执业助理医师开具的处方须ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所在执 业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。
试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、 保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或 加盖专用章后方有效。
医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留 样及专用章备案后方可开具处方。
方用量可适当延长，但医师必须注明理由； 处方仅在开具当日有效，需延长有效期的
由开具处方的医师注明有效期限，但最长 不得超过3天。
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九、处方的印制及区分
处方由各医疗机构按规定的格式统一负责制。
规定了麻醉、急诊、 儿科、 普通处方分别用红、 黄、绿、白4种颜色的处方笺区分不同类处方， 并在处方右上角上以文字注明： 麻醉药品处方——淡红色 急诊处方——淡黄色 儿科处方——淡绿色 普通处方——白色
病历书写规范培训(共13张PPT)
危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救 急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命 体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应 签全名；抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第11页，共13页。
门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观 小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院 病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其 他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的 要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室 保存。
第2页，共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿 年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应 记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月） 年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁） 年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第3页，共13页。
第12页，共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页，共13页。
第5页，共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间：年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更
，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写 修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
第1页，共13页。
门（急）诊病历书写内容及要求
门诊病历培训规范PPT课件
门诊病历书写 基本规范培训
一、病历的概念
•病历是临床诊疗工作过程的全面记录. •是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验 室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和 护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式 和要求书写的病 人医疗档案。
二、病历的作用
•1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; •2. 对医疗的作用： （１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； •３. 是临床教学的最生动的“教材”； •４. 是临床科学研究的主要素材； •５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； •６. 是医疗保险赔偿的主要依据。
• 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、 不适随诊、复诊建议等。
• 医师签名（盖章）：×××初诊记录
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放r Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病
历要求填写）
• 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 • 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 • 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
• 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） • 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 • 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。 • 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
• （五）审阅要严格，修改要规范
• 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的 病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在 72ｈ内完成。 签名方式:
一、病历的概念
•病历是临床诊疗工作过程的全面记录. •是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验 室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和 护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式 和要求书写的病 人医疗档案。
二、病历的作用
•1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; •2. 对医疗的作用： （１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； •３. 是临床教学的最生动的“教材”； •４. 是临床科学研究的主要素材； •５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； •６. 是医疗保险赔偿的主要依据。
• 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、 不适随诊、复诊建议等。
• 医师签名（盖章）：×××初诊记录
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放r Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病
历要求填写）
• 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 • 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 • 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
• 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） • 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 • 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。 • 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
• （五）审阅要严格，修改要规范
• 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的 病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在 72ｈ内完成。 签名方式:
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
门诊病历书写基本规范ppt课件
6
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。 • 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
9
门（急）诊病历书写内容及要求
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。 （5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、 P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
4
病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。 • 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。 • 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。 （5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、 P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。 • 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
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一般质量要求（13条）
▪ 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自 行保管，复诊时应由患者提供。
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一般质量要求（13条）
▪ 1、门诊病历的封面内容填写完 整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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病史
▪ 简明扼要记录发病情况 ▪ 发病时间 ▪ 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法） ▪ 伴发症状； ▪ 诊治过程和疗效； ▪ 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人
史、家族史（不需列题）
随访要求等）
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一般质量要求（13条）
▪ 2、每次就诊均应填写就诊日期 （年月日）和就诊科别。急危 重患者应注明就诊时间（年月 日时分 24小时计)。书写应当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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一般质量要求（13条）
▪ 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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一般质量要求（13条）
▪ 9、病历书写应当使用中文和
医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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一般质量要求（13条）
▪ 10、书写过程中出现错字时， 应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时 间。
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体格检查
▪ 详尽记录病变的阳性体征（包 括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活 动度等）
▪ 与本病有鉴别意义的阴性体征
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一般质量要求（13条）
▪ 7、法定传染病应注明疫情 报告情况。
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一般质量要求（13条）
、 ▪ 8 门诊患者住院须填写住院
通知单。
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一般质量要求（13条）
▪ 11、实习医务人员、试用期医
务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。
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一般质量要求（13条）
▪ 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施 等。对收入急诊观察室的患者应书写观察 病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 死亡日期及时间，死亡诊断等。
一般质量要求（13条）
▪ 3、儿科患者、意识障碍患者、创 伤及精神病患者就诊需写明陪伴者 姓名及与患者的关系，必要时写明 陪伴者住址、工作单位和联系电话。
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一般质量要求（13条）
▪ 4、患者在其他医院所做检查， 应注明该医院名称及检查日期。
辅检结果
▪ 必要的辅助检查项目和结果、会诊 记录 （医院 时间 结果）
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诊断
▪ 诊断名称规范 ▪ 按主要诊断、次要诊断排列
▪ 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小 顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
一般质量要求（13条）
▪ 13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
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主诉
▪ 主要症状或体征+时间 ▪ 不超过20字 ▪ 能产生第一诊断
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处理
▪ 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
▪ 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； ▪ 进一步检查措施或建议 ▪ 对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，
并且患者或患者家属他、要签字。 ▪ 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊
▪ 12、门（急）诊病历的管理：在 医疗机构中建立了门（急）诊病 历档案的，其门（急）诊病历及 其相关资料由医疗机构负责保管， 保存期不少于15年；没有在医疗 机构建立门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历由患者负责自 行保管，复诊时应由患者提供。
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一般质量要求（13条）
▪ 1、门诊病历的封面内容填写完 整，包括姓名、性别、年龄 （岁）、职业、婚否、籍贯、 住址或工作单位、过敏史等相 应栏目填写完整，字迹工整易 认。病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
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病史
▪ 简明扼要记录发病情况 ▪ 发病时间 ▪ 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、
持续的时间、缓解的方法） ▪ 伴发症状； ▪ 诊治过程和疗效； ▪ 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人
史、家族史（不需列题）
随访要求等）
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一般质量要求（13条）
▪ 2、每次就诊均应填写就诊日期 （年月日）和就诊科别。急危 重患者应注明就诊时间（年月 日时分 24小时计)。书写应当 使用蓝黑墨水、碳素墨水，可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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一般质量要求（13条）
▪ 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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一般质量要求（13条）
▪ 9、病历书写应当使用中文和
医学术语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。
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一般质量要求（13条）
▪ 10、书写过程中出现错字时， 应当按照规范要求改正，并 在修改处签属名字和时 间。
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体格检查
▪ 详尽记录病变的阳性体征（包 括部位、大小、性质、形状、 边缘、与周围组织的关系、活 动度等）
▪ 与本病有鉴别意义的阴性体征
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一般质量要求（13条）
▪ 7、法定传染病应注明疫情 报告情况。
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一般质量要求（13条）
、 ▪ 8 门诊患者住院须填写住院
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▪ 11、实习医务人员、试用期医
务人员书写的病历，应当经过 在本医疗机构合法执业的医务 人员审阅、修改并签名。
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一般质量要求（13条）
▪ 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、 呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施 等。对收入急诊观察室的患者应书写观察 病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救 经过，参加抢救人员姓名、职称或职务， 死亡日期及时间，死亡诊断等。
一般质量要求（13条）
▪ 3、儿科患者、意识障碍患者、创 伤及精神病患者就诊需写明陪伴者 姓名及与患者的关系，必要时写明 陪伴者住址、工作单位和联系电话。
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一般质量要求（13条）
▪ 4、患者在其他医院所做检查， 应注明该医院名称及检查日期。
辅检结果
▪ 必要的辅助检查项目和结果、会诊 记录 （医院 时间 结果）
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诊断
▪ 诊断名称规范 ▪ 按主要诊断、次要诊断排列
▪ 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小 顺序排列
（初步诊断：指医师根据患者病史，体检结果，原 有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是 所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初 步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症 状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加 “？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字 样。）
一般质量要求（13条）
▪ 13、使用通用门诊病历时，就
诊医院应在紧接上次门诊记录
下空白处盖“ 年 月 日
医院
科门诊”蓝色章，
章内空白处由接诊医师填写。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
主诉
▪ 主要症状或体征+时间 ▪ 不超过20字 ▪ 能产生第一诊断
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处理
▪ 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果 等）；
▪ 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； ▪ 进一步检查措施或建议 ▪ 对于有些患者拒绝检查及药物治疗时应加以注明，
并且患者或患者家属他、要签字。 ▪ 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊