病历书写规范质控培训15

间需使用阿 拉伯数字并使用24小时制。
F. 每项医嘱应当只包含一个内容。取 消时应用红笔签注“取消”二字，
并由医生签名。
病历书写中容易出现的问题：
三级查房的雷同现象：
三级查房指的是首次病程录、主治 医师首次查房录和主任医师首次查房录。
粘过来、拷过去，无实质内容
首次病程
现病史包括： （1）发病情况：记录发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 （2）主要症状特点及其发展变化情况： 按发病的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状、描述伴 随症状与主要症状之间的相互关系。 （4）发病后诊疗经过及结果：记录患者 发病后到入院前，在院内、外接受检查 与治疗的详细经过及效果。对患者提供 的药名、诊断和手术名称需加引号以示 区别。
2015内科质控病历培训及交流会
2015.4.14
病历书写规范
2015 年4月 LOGO
什么是病历？
病历是医务人员：通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理、
等医疗活动获得有关资料，并进行归
纳、分析、整理形成医疗活动记录的
行为。
病历包括： 门(急)诊病历：

住院病历：
在院病历（又称运行病历）

输血记录：
（1）输血记录有一定格式要求。（包括4项：指证、品种、 数量及输血过程有无反应）（医院有专门单页记录，很
好，要在检查时告知检查者） 2）注意输血过程有无反应经常漏记。 （3）输血质控新要求：输血后疗效估。（规范流程）

出院小结（死亡小结）、死亡病例讨论：
1、出院小结有一定格式要求。（包 括9项内容），应在出院后24小时内完 成。（注意不可修改。出院医嘱：热线、随诊、教育、注意、带药） 2、死亡小结有一定格式要求。（包括8项内容），应在出院后24小时内完成。 死亡证明单应贴在宣布死亡病程录之后。（现大家贴在特殊检查报告黏贴 纸上） 3、死亡病例讨论有一定格式要求（包括8项内容），应由副主任医师以上人 主持并在死亡一周内完成。
（2）入院48小时内。 （3）以后一周两次。 （4）重点诊断依据和鉴别诊断。（诊
断依据可与首次病程录相同，但鉴别诊
断不可一样）
主任医师首次查房录： （1）入院一周内。（尽量别拖。最 好第一天：首次、入院；第二天：主
治首次：第三天主任首次。危重病人
还可提前。
（2）一周一次。 （3）重点在“分析讨论”。不可拷贝 首次病程录和主治医师首次查房录中的
阶段小结： （1）阶段小结每月一次，最长不超过31天。 （2）阶段小结有一定格式要求。 （3）交（接）班记录、转科记录可代替阶 段小结。

抢救记录：
（1）抢救记录必须与医嘱和病历首页
次数一致。
（2）抢救记录有一定格式要求。
（3）放弃抢救要写病程录，并有委托人签字。
（4）死亡病历要有死亡前抢救记录，或在抢救结
辅助检查： A. 辅助检查报告单有8项内容，重点是必 须有报告人员签名或印章，不可仅有电 脑打印的姓名。 B. 不可缺少对诊断治疗起决定作用的辅助 检查。（如脑梗死、脑出血的CT、MRI 检查结果;骨折的X线检查等）
C. 辅助检查不可有医嘱、无报告。重 要检查要做到“医嘱、病程录、报 告单”三统一。（重要结果一定要 记录） D. 输血病例要有输血前相关检查。
诊断依据和鉴别诊断。（后面专述）

日常病程录：
（1）病危患者病情变化随时记录，每天至少一次，时间具体到分。
（2）病重患者至少两天记录一次。 （3）病情稳定患者至少三天记录一次。（也就是说病程录最多间
隔2天）
（4）如下情况需及时书写病程录： A、 病情变化或检查结果异常时要记录，并有分析、判断、处理 及结果。 B、 使用贵重药物、大型检查（CT、 MRI、DSA、核素检查等）需写明指征。 （入院一起开检查无指征记录） C 、病程录中需体现抗生素合理使用的相关内容。（用、撤、换都要记录） D、 自动出院要有患者或受委托人签字和医师记录，拒绝签字需在病程录中反映。 E、 出院前须有上级医生同意出院记录。（出院最后一次病程录最好为主治医师 病程录）
病例特点 鉴别诊断
初步诊断
诊断依据 诊疗计划
主治首次
补充病史和体征 目前诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
主任首次
补充病史和体征 目前诊断 分析讨论 诊疗计划
首次病程录中“病例特点不可拷贝现病史”。 体检内容拷贝太多 主治和主任首次查房录中没有“补充的病史和 体征” 住院和主治的“鉴别诊断”疾病相同
应加注时、分），记录完毕应签署全
名。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文。 现代医学各专科术语应符合规范。疾病和
手术名称需遵循《国际疾病分类（修订第
九版）》或全国性专业学术会议确 认命名
。不得任意杜撰或简化名。
病历中所有度量单位均应符合国际单位 制及国定非国际单位制单位的要求。

5、首次病程录和主治医师首次查房 录中的“鉴别诊断” 相同。
6、重点主任医师首次查房录中的
“分析讨论” ：“鉴别诊断”的翻版
病历分析：
主 诉：活动后胸闷气促2周，加重1天。 现病史：患者主诉2011年4月因外伤造成腰椎压迫性骨折， 右股骨头骨折前往建功医院给予钢板置入术后长期卧床。近 2周开始出现咳嗽，痰量较少，活动后出现胸闷、气促不适 ，患者未予重视。入院当天患者出现胸闷气促症状加重，动 则气促，双下肢出现轻度水肿，来我院急诊，查ECG:窦性 心律，肢体导联低电压，血常规：白细胞 8.7×10^9/L,N84.5%，血红蛋白96g/L。电解质正常，血糖 7.8mmol/L，BNP前体4143ng/l，动脉血气：ph 7.301， PCO2 7.41kpa，PO2 6.9kpa，HCO3 23.7mmol/l，血钾 4.7mmol/l，急诊拟诊“心衰”收入我科。 患者发病以来，无头昏、黑朦、晕厥等不适，无发热， 无返酸嗳气，无肩背部反射性疼痛，夜眠高枕卧位，无端坐 呼吸，无阵发性呼吸困难。此次发病来，食欲欠佳，夜眠可 ，小便量较少，体重无明显减轻。
病程记录：
病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义
上级医生查房意见
会诊意见
医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果
医嘱更改及理由、围手术记录 向患者及亲属告知的重要事项
首次病程录：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊
疗计划
（1）病历特点应归纳、总结数点，不可
拷贝现病史。（大家基本拷贝现病史和 体格检查）
E. 病理报告最晚要在出院后一个月内 提供。（经常忘贴）
告知委托书、知情同意书：
A. 入院告知书要在入院后立即填写，要委托的及时填写委托书并不 可缺项。委托人变更或增加时要及时变更或增加。（有时委托人 签名与告知书不同）
对需患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者签署是否同意 的知情同意书，或由法定代理人、授权的委托人签名。
B.
C.
患者病危时，按一定格式填写病危通知书，一式两份，一份交患 者，一份归病历中。不可有医嘱无通知书或有通知单无医嘱。

病历书写注意： 字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
A.1病历书写中出现错误时，应当用双线划在错 原来的字迹。
B.2修改一页不超过三处，并不超过20个字符。 C.3手工书写、签名必须用蓝黑墨水或碳素笔。 D.4病历中严禁模仿或代替他人签名。
其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。 （2）经抢救的病人，如果病情平稳24 小时以上再次出现危急情况需要进行抢 救，按第二次抢救计算。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢 救无效而死亡，则前几次抢救按成功计 算，最后一次抢救算为失败。
（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救
护，不按抢救计算。
（5）每次抢救都要有专项病程记录（包
提示为主，一般不主张替代性改写或大段补充修改
较多或有重要错误及遗漏时应指令重新抄写。但出
院归档的病历不允许重新抄写。
对按照有关规定需取得患者书面同意可 进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗 、手术、实验性临床医疗等)，应当由患 者本人签署同意书。 ◆签字：
患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由委托人或其近亲属签字，没 有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签 字。 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签 字。
束后6小时内据实补记，并加以说明。
有创诊疗操作记录： （1）有创诊疗记录有一定格式要求。 （包括8项：名称、时间、步骤、结 果及一般情况、过程是否顺利、有无 不良反应、术后注意事项、是否向患 者说明、操作医生签名） （2）有创诊疗记录在操作完成后即刻 书写。
会诊记录： （1）会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录。 （2）会诊记录有一定格式要求。（包括8项：申请 会诊患者病情及诊疗情况、 申请理由和目的、会 诊意见、双方签名和时间）。 3）申请会诊医生应在病程录中记录会诊意见执行 情况。
2、卫生部颁发的《病历首页填写说明》。
3、上海市病历质量管理质量控制中心制定的《上海地区病
历质量考核评价标准》
病历书写基本要求
病历书写应当客观、真实、准确、及
时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水 。
每页楣栏均应填写病人姓名、科别、
床号、住院号及页码。病程记录前均 需注明年、月、日（急诊、危重病人
因实施保护性医疗措施不宜向患者说
明情况的，应当将有关情况通知患者
近亲属，由患者近亲属签署同意书，
并及时记录。