电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程
(精品电子病历质控方法与流程电子病历质控是指对医疗机构使用的电子病历进行系统性的审核和监控，以确保病历的准确性、完整性和连续性，提高医疗质量和安全。
以下是一个精品电子病历质控方法与流程的详细介绍。
一、方法1.设立电子病历质控小组：由医务部、信息科、质控科等相关部门的专业人员组成，负责制定和执行电子病历质控工作。
2.制定标准和规范：根据国家和行业相关的规定、标准和指南，制定电子病历的录入、管理、查询等方面的标准和规范，明确医生、护士和其他医务人员的责任和义务。
3.审核病历录入质量：通过抽样的方式对电子病历的录入过程和结果进行审核，确保信息的准确性和完整性。
对于差错或不规范的情况，及时进行纠正，并对相关人员进行培训和指导。
4.检查病历信息的连续性：通过检查电子病历的更新记录和修改记录，确保病历信息的连续性和完整性。
对于发现的不连续的情况，及时进行调查和处理。
5.建立风险评估体系：根据电子病历的质量都进行风险评估，识别可能存在的问题和风险，在风险较高的领域采取相应的措施，预防和纠正潜在的问题。
6.定期开展培训与教育：定期对医生、护士和其他医务人员进行病历质控知识和技能的培训，提高他们对电子病历质控工作的重视和能力。
7.病历审查和评估：定期对电子病历进行审查和评估，包括病历的完整性、准确性、规范性和连续性等方面的质量。
根据评估结果，进行问题分析和改进措施的制定和实施。
二、流程1.病历录入阶段：在患者就诊时，医务人员根据患者的病情和治疗方案，录入相关的电子病历信息。
在这个阶段，可以使用自动化的检查工具，对病历信息进行验证和审核，确保录入的准确性和规范性。
2.病历审核阶段：在病历录入后，由质控小组对病历进行审核，检查病历信息的完整性和准确性。
如果发现问题或差错，及时与相关人员进行沟通和纠正。
3.病历管理阶段：质控小组对已审核的病历进行分类和管理，确保病历的连续性和持久性。
在这个阶段，可以使用合适的技术和工具，对病历进行查询和分析，提供及时、准确的医疗信息。
电子病历质控内容和方法
欢迎阅读住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时
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会诊、病历、（3
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中。
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
某大型三甲医院电子病历质控管理方案
某大型三甲医院电子病历质控管理方案东方俊林一、系统概述系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟据规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员；系统把数据保存下来，在病人出院时根据这些数据计算病历的时限分数。
质控员根据时限分数和日常的质控信息对病历进行评分；产生报表反馈给医生和质控员，质控员以此考核医生。
二、系统功能1、监控预警功能：根据医生的医嘱和病人治疗变化自动采集时限数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的开始时间、截止时间、剩余时间、超时时间和完成时间。
2、反馈功能：对每个病人的监控项目的监控结果显示医生和质控员，并显示超时完成率；对核算小组、科室的监控结果进行统计产生报表。
3、评分功能：质控员根据日常质控信息的完成情况对病历进行评分。
以上质控功能取决于医院的管理，自定义配置，可参考如下方案：(1)定时监控的病历主要记录包括七个，分别是：入院记录、首次病程记录、首次上级医生查房记录、手术记录、出院记录、首次护理记录、入院评估表。
(2)七个监控点的责任人：入院记录（主管医生）、首次病程记录（主诊医生）、首次上级医生查房记录（主管医生的上级医生）、手术记录（主管医生）、出院记录（主管医生）、首次护理记录（当班护士）、入院评估表（责任护士）。
(3)七个监控点的完成时限：入院记录（入院24小时内）、首次病程记录（入院8小时内）、首次上级医生查房记录（入院48小时内）、手术记录（手术后8小时内）、出院记录（出院后24小时内）、首次护理记录（入院8小时内）、入院评估（入院24小时内）。
(4)监控方案：对以上七个记录进行定时监控，系统实时采集医生书写和完成病历的时间，然后跟规范相应规定的时限进行对比，得出医生完成病历的时限情况（是否超时），把结果反馈回医生和质控人员；质控员检查医生书写的病历，发现存在问题时通过系统发送修改意见给医生，医生阅读后修改病历的错误反馈给质控员，质控员再次检查医生的修改情况最后确认医生是否修改正确。
电子病历质控内容和方法
欢迎阅读住院电子病历质量监控管理系统的监控内容和方法
1、住院病历的质量管理，是医院医疗质量管理的重点工作。
随着电子病历的应有，需要对住院病历的质量管理，提供更先进、更有效的管理方法和手段。
电子病历的质量监控管理，可以充分利用电子病历数字化的特点，按卫生部、省卫生厅和医院的要求，对各项质量监控指标实行实施动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间、质量是否符合要求，进行评分评级。
更为重要的是，电子病历系统根据动态监控结果，自动提示医务人员，让医务人员及时改进，提高病历书写质量和医疗质量；使医院领导、医疗质量管理部门、科主任、医务人员通过软件系统及时
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病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容。
电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题。
时限监控控制的方法时限以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；每个相关的医生都必须在电子病历系统中，设置住院医师及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。
时限监控的内容、起始和结束时间见下表：。
电子病历质控流程图
电子病历质控流程图
医师接诊住院患者
医师在规定的时间内完成 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录的书 写。
向科主任或质控员申请进行一级质控 发现问题及时修改
达到甲级 病历标准
科室对退回的病历进行认 真修改，并经科主任或质 控员再次质控。
由科主任或质控员申请再次质控 质控不合格，病历退回科室
由科主任或质控员将出科 病历发送至质控科进行三 级质控。
达到甲级 病历标准
由质控科通知临床科室对 合格病历进行打印。打印 好的病历经病案室检查后 收编归档。
在入院记录完成ห้องสมุดไป่ตู้的24小 时内，科主任或质控员对 首次病程记录、入院记录 及首次沟通谈话记录进行 一级质控。
医师在规定的时间内完成 病程记录、手术记录、出 院记录等其它所有记录的 书写。患者出院前，医师 认真填写完病案首页并点 击出院。
向科主任或质控员申请进行二级质控 发现问题及时修改
在患者病历点击出院后24 小时内，科主任或质控员 对整份病历进行二级质控 。
电子病历四大流程
上机操作
病案室接收/ 拒绝病历流程：
上机操作
登陆病案室模块→病历权 限→提交查询→勾选名为 普1的病人→接收/拒绝
如果病历被病案室拒绝： 登陆医生模块→电子病历→病历提 交→勾选提交驳回→查询 注：病历修改按成后要在提交驳回 中提交病历而不是在未提交选项中 提交
病案借阅流程：
上机操作
登陆医生模块→电子病历→病 历借阅申请→新增申请→弹出 申请窗口→选择条件填写目的 →选取病案号→提交/保存
出生日期与身份证号码中的日期信息要一致。
病历提交流程：
上机操作
打开医生模块→电子病 历→病历提交→选择分 管/科室患者→选择未提 交→查询→勾选名为普1 的病人→提交
以普1病人为例
病历取消提交流程：
电子病历→病历提交→ 取消提交一览→勾选名 为普1的病人→取消提 交
注：取消提交操作必须 是在病人出院后7天内 且病案室未接收已提交 病历的情况下才可操作。
科室质控模块→查看评分状态 如果评分状态显示为终末评分， 此时就可以打印评分表了。
首页提交流程：
医生模块→电子病 历→病历首页→信 息填写完整准确→ 保存→提交
首页提交后不能进 行修改，若修改联 系病案室，将首页 解档，驳回后方可 修改。
注：首页中蓝色模 块为必填模块；疾 病诊断编码如果在 正确的临床诊断下 查不到编码，此时 编码可不填
归档
病历修改，12小时以 科室
内，自动或手动提交
病历质控
病历质控
质控办 质控
科室质 控
终末质控
运行病历质控 出院病历质控
电子病历
科室质控
科室质 提交
控
驳回
质控办 通过
终末评分
未
电子病历质量控制
电子病历质量控制：（一）院科两级监控体系及主要职责：1、一级质控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、科室质控医师、质控护士组成的病历质控小组。
负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
主管医师（住院医师）对所管辖的每份运行及出院病历进行自查，由电子病历系统对于时限类缺陷进行即时质控。
医疗组长或主治医师对本组每份运行及出院病历进行质控，在规定时限内对电子病历进行查阅、评分。
科室质控医师、质控护士对每份出院病历进行质控后，在病历首页相应栏签名，于下达出院医嘱72小时内提交病案室，或由系统进行强制签收。
病区主任和科室质控医师、质控护士重点质控：本病区内的死亡病历、疑难危重病历、输血病历、自动出院、转院及住院时间≥30天等病历；2、二级质控：由医务科（含病案室）、护理部、质控办、感控科、医保科、药剂科等职能科室组成。
（1）病案室人员负责对病案归档的及时性和病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、经过科室质控后的出院病历的完整性等进行审查并及时整理归档。
（2）医务科、护理部于每月底(22-26日)组织各科室质控医1师、质控护士，按照学科特点（手术科室、非手术科室）分组，抽检部分归档病历进行互查并登记、上报。
（3）医务科、质控办、感控科每月对质控医师检查过的病历进行抽查以监督质控医师检查情况。
（二）、具体措施及质控方法：1、环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。
（1）.临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。
1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后于电子病历系统内及纸质版医疗文书上进行双签名。
2）各医疗组长和科室质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法与流程一、制定电子病历质控标准和规范中医院应根据国家相关政策和要求，制定电子病历的质控标准和规范，包括电子病历的格式、内容、编码、命名等方面的规定。
质控标准和规范应与中医院的实际情况相适应，并定期进行修订和更新。
二、确保电子病历的准确性和及时性中医院应建立健全的电子病历录入、审核和审签制度，确保电子病历的准确性和及时性。
在电子病历录入过程中，应提供必要的提示和校验功能，防止录入错误和遗漏。
在电子病历审核和审签过程中，应有专人进行，负责核对电子病历的内容和签名的合法性。
三、保证电子病历的完整性和连续性中医院应建立完整、连续的电子病历记录体系，确保所有的医疗过程和相关信息都能够被记录和保存。
电子病历应包括病历首页、诊断、治疗记录、检查结果、处方和医嘱等信息，相关记录应及时补充更新，确保电子病历的连续性和完整性。
四、加强电子病历的安全保密工作中医院应采取措施保护电子病历的安全和隐私。
采取合适的网络安全技术和措施，确保电子病历在传输和存储过程中信息不被窃取、篡改或损坏。
同时制定相关政策和制度，限制和监控对电子病历的访问和使用权限，防止非法获取和使用电子病历信息。
五、定期进行电子病历质量评估和改进中医院应定期对电子病历的质量进行评估和改进。
通过抽查和审核一定比例的电子病历，发现问题和不足，并采取相应的纠正和改进措施。
同时定期进行电子病历系统的维护和升级，保证系统的正常运行和功能的完善。
六、培训医务人员和提供技术支持中医院应加强对医务人员的培训，提高他们对电子病历的使用和管理能力。
通过培训，使医务人员了解电子病历的质量控制标准和规范，掌握电子病历系统的使用方法和技巧，提高电子病历质量的意识和能力。
同时，为医务人员提供必要的技术支持和指导，解决他们在电子病历使用过程中遇到的问题和困难。
以上是中医院电子病历质控的方法与流程，通过制定标准和规范、确保准确性和及时性、保证完整性和连续性、加强安全保密、进行评估和改进、提供培训和技术支持等手段，可以提高中医院电子病历的质量和效益，促进中医医疗服务的提高和发展。
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电子病历质控方法与流程
要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。
下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。
同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。
电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构
机构组织建立四级病历质量管理体系。
第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。
第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。
第四级：医教科负责对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。
（二）、明确各级质控组织的职能
（1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。
（2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。
（3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。
（4）医教科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。
医教科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。
（三）、明确病历质控内容及标准
（1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
（2）明确检查标准的法律依据：《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》（3）把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度
2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况
3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录
4 立足工作实际、突出医院特色
确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。
（四）、建立合理的质控流程
合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。
（五）、明确评价奖惩措施
1 病历分级标准
2 病历奖惩标准
3 病历评比结果公示
（六）、建立及时的反馈途径
及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。
（1）建立科学合理的反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。