慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：

19
第二部分：处于特殊年龄或生理阶段患者： 老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗
20
妊娠患者的抗病毒治疗
▪ CHB育龄期妇女的生育规划： 应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗 病毒治疗。
Tran TT, et al. Cleve Clin J Med, 2009 21
妊娠患者的抗病毒治疗
6年病死率比较 6年HCC复发率%
100 P<0.01
80
60 42.4% 40
29.0%
100 P<0.01
80
54.6%
60
45.6%
40
20
20
0
病未毒治 清疗除组
NAs治 疗组
0
病未毒治 清疗除组
NAs治 疗组
Wu C, JAMA,2012
14
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 患者2年病死率
▪ 因此，与会专家建议应用NAs进行母婴阻断患者可视患者 HBV DNA及ALT情况于分娩后4周～4个月停止NAs治疗 ，停药后需密切监测患者ALT及HBV DNA情况。
28
男性抗病毒治疗患者的生育问题
▪ 应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方 可考虑妊娠。
▪ 应用包括ETV在内的NAs抗病毒治疗的男性患者，现 有证据均未提示NAs治疗对胎儿的不良影响，可在与 患者充分沟通的前提下考虑生育 。
Shiratori et al.16 40/49 23/25
0.89（0.74，1.06）
15.0
Mazzaferro et al.29 44/76 47/74
0.91（0.70，1.18）
23.5
Sun et al.22
67/118 71/118
0.94（0.76，1.17）
35.0
Lo et al.24
合并HIV感染患者的抗病毒治疗
▪ CHB患者应在抗HBV治疗前应筛查HIV感染。 ▪ 绝大多数HBV/HIV合并感染的患者抗 HBV治疗可包含在
HAART中同时进行，如含有TDF＋FTC/LAM的治疗方案。 ▪ 特殊患者暂时不宜行HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择
ADV与聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）α； ▪ 由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风
参考文献 Kubo et al.15
620例患者Meta分析 病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗
死亡率 干扰素 安慰剂
危险比
体重（%）
8/15 8/15
0.80（0.44，1.45）
7.5
Lin et al.17
4/20 5/10
0.40（0.14，1.17）
5.0
Shiratori et al.16 19/49 13/25
23
妊娠期间肝炎发作的处理
妊娠前肝功能正常，妊娠期间肝炎发作的抗病毒治疗： 1. 对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保 肝对症治疗，待分娩后再重新考虑抗病毒治疗的方案。 2. 对肝脏病变较重的妊娠期患者，在与患者充分协商并知 情同意后，可考虑应用LAM、LdT、TDF或FTC进行抗病 毒治疗，待分娩后再重新考虑抗病毒治疗的方案。
险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC治疗。
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ETV治疗合并HIV感染患者后可抑制HIV病毒
34 Mcmahon MA. NEJM.
接受免疫抑制剂或化疗患者
▪ 20%～50%HBsAg阳性患者可发生HBV DNA载量升高，部分患者可 发生转氨酶升高和血胆红素水平升高等。
▪ 对于HBsAg阳性者：在应用免疫抑制剂或化疗治疗前2～4周均应用 核苷（酸）类似物预防治疗。
Overall
94/318 127/28
0.25 0.5 1
2
偏好干扰素 危险比 偏好对照组
0.65（0.24，0.80） ∫2=0%
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
2年病死率比较
P < 0.001
15
原发性肝癌患者应用干扰素治疗后降低 肿瘤复发率
参考文献 Lkeda et al.15
拉米夫定 436 429 417 400 385 347 122
Liaw YF, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and
advanced liver disease. N Engl J Med 2004; 351: 1521-31.
▪ HBV DNA＜5 log10拷贝/ml：化疗结束后6个月停药。
HBV DNA＞5 停药标准。
log10拷贝/ml：继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗
抗病毒停药要结合患者免疫抑制持续时间。
▪ HBsAg阴性，抗-HBc阳性患者密切监测患者HBV病毒学标志物以及 HBV DNA载量等。
35
接受免疫抑制剂或化疗患者
24
妊娠患者-HBV感染的垂直传播阻断
目前的数据，提示HBV宫内传播的比率在5%以内。 1.妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。 2.免疫阻断失败的患者中约90%母亲为HBeAg阳性。 3.有效的抗病毒治疗可以显著降低HBV垂直传播的发生率 ：
主要证据来源于LAM、LdT与TDF。
25
LAM/LdT用于HBV感染的垂直传播阻断
▪ ALT ≤ 2 × ULN的患者（包括ALT正常且30岁以上与高 HBV DNA载量且ALT 在1～2 × ULN的患者；
▪ 核苷（酸）类似物耐药患者以及CHB合并糖尿病的患者 （已有相关共识）
3
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识 ：2015年更新
北京亚太肝病诊疗技术联盟
4
第一部分：HBV相关失代偿肝硬化、肝衰 竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
ADV联合治疗。
6
不推荐IFN用于失代偿肝硬化患者
Lok ASF. Hepatology. 2009.
7
ETV对照TDF治疗失代偿患者的双盲对照研究证实ETV 与TDF均可改善失代偿患者病毒学与肝功能指标
Liaw YF, Hepatology,2011
8
ETV用于肝硬化患者可降低患者HCC发生率
▪ 也可考虑选择初始联合LAM ＋ ADV的方案，但须密 切监测患者肾功能等情况（B1）；
▪ 不建议首选LAM（B2）、LdT（B2）与ADV（B2） 等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。
▪ 不建议失代偿期肝硬化患者应用IFN进行抗病毒治疗 （B1）。
12
原发性肝癌患者抗病毒治疗推荐意见
▪ HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施 的基础上积极进行抗HBV治疗。
0.75（0.45，1.25）
12.9
Mazzaferro et al.29 17/76 23/74
0.72（0.42，1.23）
17.5
Sun et al.22
38/118 60/118
0.63（0.46，0.87）
45.0
Lo et al.24
8/40 16/40
0.50（0.24，1.03）
12.0
Zhang H, et al. Hepatology.2014
27
Nuc用于HBV感染垂直传播阻断何时停药？
▪ Zhang等报道303例妊娠期间应用LdT/LAM进行母婴阻断 患者，妊娠结束后4周停用LAM/LdT，随访至分娩8周 5.28%患者出现ALT升高1.38~2.57×ULN，但随访至分 娩后16周，所有患者ALT均复常。
与血清学转换率相当； ▪ ETV组患者Child-Pugh评分改善优于LAM+ADV组(
P < .00001), ； ▪ ETV组患者肾功能损伤几率低于LAM+ADV组(P = .04) ；
11
HBV相关失代偿肝硬化患者的抗病毒推荐意见
▪ 失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（ B1）或TDF（B1）单药治疗；
620例患者Meta分析
病毒性肝炎肝硬化患者采用治愈性治疗
复发率 干扰素 安慰剂
1/10
7/10
危险比 0.14（0.02，0.96）
体重（%） 3.4
Kubo al.17
9/15
13/15
0.69（0.44，1.09）
6.4
Lin et al.17
8/ຫໍສະໝຸດ Baidu0
9/10
0.44（0.25，0.79）
5.9
29
第三部分：合并感染患者、合并其他疾病患者： 肾脏病、甲状腺疾病、免疫抑制剂使用
30
合并HCV感染患者的抗病毒治疗
▪ 要注意避免IFNα/PEG-IFN与LdT的长期联合应用
31
注意两个差别
▪ 根据交叉抗病毒效果的特点，药物选择的差别 ▪ HARRT治疗患者，和非HARRT治疗患者的差别
32
▪ Cholongitas E, et al. WJG.2015
36
专业学术杂志欢迎投稿！
2007年创刊
2009年创刊
2012年创刊
▪ 两本中文期刊都属于统计源、核心期刊
▪ 一本英文期刊争取尽早进入SCI收录期刊
37
Thank You！
2014年北京佑安医院张华等报道一项大型LAM与LdT用于母 婴传播阻断的前瞻性临床研究。基线高HBV DNA载量患者于 妊娠28周至分娩后4周选择应用LAM或LdT母婴阻断。
Zhang H, et al. Hepatology.2014
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LAM/LdT用于HBV感染的垂直传播阻断
结果表明LAM与LdT可显著降低HBV母婴传播几率
5
HBV相关失代偿肝硬化患者
▪ 定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化，以及出现肝性脑病 、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患 者。
▪ 抗病毒指征：一般建议HBV DNA可检出就应进行抗病毒治 疗，部分专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即 可酌情考虑抗病毒治疗。
▪ 治疗疗程：较长，终生治疗。 ▪ 药物：核苷（酸）类似物：首选ETV和TDF，或LAM/LdT +
▪ 建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗（B1）， ▪ 也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病
毒治疗（B2）。
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NUCs治疗可降低HCC手术切除后的肿瘤复发率 与病死率
▪ 台湾研究纳入4051例HCC手术切除术后未应用NA抗病毒 患者与518例应用NUCs抗病毒治疗患者，比较两组患者 随访6年的病死率与肿瘤复发率。
▪ 意外妊娠患者的抗病毒治疗： IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者需终止妊娠。 LAM/LdT/FTC/TDF: 患者充分沟通下，继续应用。 ADV、ETV：换用LAM/LdT/FTC/TDF 。
22
LAM/TDF/FTC妊娠安全性数据
抗反转录病毒数据库更新至2014年7月数据提示，LAM 、TDF与FTC已有足够样本量来确立其即使在妊娠前三 个月应用也没有额外增加新生儿出生缺陷几率。
9
Wong GH, Hepatology,2013
ETV用于肝硬化患者可降低肝脏疾病相关病死率
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Wong GH, Hepatology,2013
ETV对照LAM+ADV治疗失代偿期肝硬化患者 的荟萃分析
▪ 共纳入7项随机对照研究，其中ETV治疗组206例， LAM+ADV组205例；
▪ 治疗48周时间； ▪ 两组患者HBV DNA阴转率、ALT复常率、HBeAg阴转率
大家好
1
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专 家共识：
2
慢性乙型肝炎的特殊患者
▪ HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以 及肝细胞癌患者。
▪ 处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊 娠患者。
▪ 合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏 疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑 制剂或细胞毒药物治疗的患者。
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临床的问题
1. NUCs治疗后，HBV DNA检测不到了， 为什么HBsAg还持续阳性？ 2. NUCs治疗后，HBV DNA检测不到了， 为什么患者还会发展成HCC？
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HBV生活周期及NUC作用环节
3.5 kb mRNA 2.4 kb mRNA 2.1 kb mRNA 0.7 kb mRNA
HBV cccDNA
3.5 kb 前基因组RNA
NUCs
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LAM治疗显著减少HCC发生
Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma (%of Patients)
安慰剂
10%
5%
拉米夫定
NO. at Risk
Months
安慰剂 215 209 198 184 173 153 43
21/40 22/40
0.95（0.64，1.43）
10.8
Overall
190/328 192/292
0.25 0.5 危险比1
2
偏好干扰素
偏好对照组
0.86（0.76，0.97） ∫2=44%
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
肿瘤复发率比较
P = 0.013