2016在职职工医疗互助补助申请表

医疗互助保险操作流程

在职职工医疗互助保障计划
业务操作流程
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暖·互助在职职工医疗互助保障计划
汇报日期
暖·互助在职职工医疗互助保障计划
根据《在职职工医疗互助保障计划》保障内容，为保证本计划的有效实施，方便各基层工作人员按统一标准进行业务操作，中国职工保险互助会北京办事处特制订以下业务操作流程方案。方案的技术支持采取网络化运作模式，简便快捷，高效运行。
职工个人在一个自然年度内，自付一的医疗费用超过医疗保险保障的封顶线后，申请大额给付的，须提供职工个人社会保障卡复印件，京卡·互助服务卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京市医疗保险住院费用清单或分割单。
《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表
申请单位：
姓名
京卡·互助服务卡卡号
暖·互助在职职工医疗互助保障计划
1
暖·互助在职职工医疗互助保障计划
2
门诊、住院费用在封顶线以上职工的领取互助金申请表及医疗档案资料由办事处存档。如社会保障卡、京卡·互助服务卡等个人基本信息变动时，基层工会需网上填写《在职职工医疗互助保障计划》个人信息变更申请表，上传到北京办事处确认备案留存。
1.京卡·互助服务卡会员 a.门诊、住院费用在封顶线及以下的受益职工,填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，申请表由基层工会存档。 b.超过门诊、住院费用封顶线以上的受益职工,填写《在职职工医疗互助保障计划》领取互助金申请表，提供京卡·互助服务卡复印件，社会保障卡复印件，北京市门诊收费专用收据原件或分割单，北京市基本医疗保险住院费用清单原件或分割单。
社会保障卡卡号
申请赔付类型
手机号码门诊 □ 普通住院 □ 特病住院 □

医疗互助补助审批表2

泉州市企业在职职工和外来工、农民工住院医疗互助活动补助申请审批表
申请人姓名
性别
年龄
身份证号
申请人所在单位
籍
联系电
贯
话
住院医院
附单据张数
住院时间
年
月Leabharlann 日至年月日
□参加城镇职工基本 □参加外来工、农民工住院保险
参保情况
医疗保险 (医保缴费为工资总额
的9.5%或7.5%)
□参加新型农村合作医疗保险
□未参加任何保险
所在单位工会意见（签章）
审核人：
年月日
县（市、区）医疗互助办事处意见（签章）
附注：
1、此表一式二份上报办事处。 2、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。
审核人：
年月日

在职职工医疗互助保障计划---工会

在职职工医疗互助保障计划---工会在职职工医疗互助保障计划---工会《在职职工医疗互助保障计划》作者：admin2201*-05-0310:48《在职职工医疗互助保障计划》为实现工会组织全覆盖的目标，努力建设服务型工会，扎扎实实为会员办好事、办实事，缓解职工医疗费用负担，根据北京市基本医疗保险政策，结合我市职工医疗保险实际情况，特制定《在职职工医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一章保障对象第一条《在职职工医疗互助保障计划》坚持普惠制原则。

保障对象包括：（一）参加北京市基本医疗保险，由市总工会管理的工会会员，并持有京卡〃互助服务卡的在职职工，由市总和区县、局总公司两级工会为会员交纳互助保障费，享受本计划互助保障。

（二）参加北京市基本医疗保险，本市行政区域内未组建工会组织的所有用工单位(其中包括集体、合资、三资、民营及私营企业)，可以组建工会办理京卡〃互助卡，享受本计划互助保障，也可以由单位统一组织在职职工集体参保，每人每年交纳互助保障费60元，同一单位参保职工不得少于在职职工总数的70%，职工低于30人的单位要100%参保。

参保时应提供单位本月或上月《基本医疗保险缴费表13》复印件（加盖公章），到单位所在区、县总工会职工互助保障代办处参保。

（三）参加北京市基本医疗保险，个人缴费参保的在职职工由所属区县代办处或工会服务站按相关规定组织参保，每人每年交纳互助保障费60元。

第二章保障责任期第二条本计划以自然年度为一个互助保障责任期。

201*年度互助保障责任期为201*年1月1日至201*年12月31日。

第三章保障责任第三条本计划保障责任范围依据北京市基本医疗保险认可的医疗机构的门诊、住院医疗费由个人承担“自付（一）”费用（含急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用）可享受医疗补助。

互助金按季度支付。

（一）住院医疗费用：在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额以内），由会员承担的“自付（一）”费用，首次住院扣除1300元起付线后按20%比例核算互助金，第二次及以上住院扣除650元起付线后按20%比例核算互助金。

患病职工家庭送温暖申请表

患病职工家庭送温暖申请表
亲爱的领导/爱心人士：
我是某公司一名患病职工的家属，我特此向您申请患病职工家庭送温暖计划的援助。

我希望通过这封信，向您描述一下我们家庭的情况，希望您能给予我们帮助和支持。

我要感谢您抽出时间来阅读这份申请。

我先向您简要介绍一下我们家庭的情况。

我丈夫/妻子是某公司一名职工，但由于不幸患上了严重的疾病，需要长期的医疗治疗和康复。

由于治疗费用的增加和丧失劳动能力，我们家庭的经济负担已经变得异常沉重。

尽管我们已经尽力减少开支，但仍然难以应对高额的医疗费用和生活开支。

在这个艰难的时刻，我们希望能够得到一些援助和支持。

首先，我们在经济方面亟需帮助，以支付日益增长的医疗费用和维持基本生活开支。

其次，我们也需要精神上的关怀和鼓励，希望能够得到来自公司和社会的关心和慰问。

我们深知，公司一直以来都关注员工的福利和健康，也一直以来都是一家有社会责任感的企业。

因此，我们希望能够得到公司的帮助和支持，让我们感受到家人的温暖和公司大家庭的关怀。

如果您能够批准我们的申请，我们将非常感激不尽。

我们承诺，无论是现金援助还是其他形式的帮助，我们都会珍惜并用于正确的用
途，以改善我们家庭的困境。

再次向您表达我们对公司和您个人的感激之情。

我们相信，在您的关心和大家的共同努力下，我们一定能够度过这段艰难的时光，重返健康和幸福的生活。

再次感谢您的关注和支持，期待您的回复。

衷心感谢！。

某工会开展职工医疗互助活动的实施方案附职工二次医保实施办法、注意事项

某工会开展职工医疗互助活动的实施方案范文我县职工医疗互助活动已开展XX年，取得明显成效，有XXXX名职工享受互助金补助，发放补助金XXX万元。

这项活动得到了各级党政的充分肯定和广大职工的普遍好评。

根据X连心帮扶[20XX] XX号《关于开展第XX 期职工医疗互助活动—工会职工二次医保的实施意见》精神，继续做好我县职工医疗互助工作。

现就做好第xx期职工医疗互助活动工作提出如下实施方案：一、进一步提高认识职工医疗互助活动是在各级党委、政府的重视和支持下，由县连心帮扶行动领导小组具体领导，工会组织牵头承办，有关部门配合，职工自愿参加，自我管理、自我服务、自我保障、非盈利性的职工互助互济活动，是职工医疗保障体系的拾遗补缺，是社会救助体系的重要组成部分。

开展这项活动旨在积极贯彻以人民为中心的发展思想，充分发扬工人阶级团结友爱的高尚精神、团结互助的光荣传统，通过职工积极参与，“聚小钱、办大事”，实现“无病我帮人，有病人帮我”的目的。

职工医疗互助活动是我县广大职工奉献爱心、帮扶助困的一项爱心活动，也是我县“百家单位、千名干部”连心帮扶行动重要内容。

通过组织职工医疗互助活动，可以增强职工抵御大病风险能力，缓解职工尤其是困难职工和农民工看不起病、住不起院等实际困难，提高职工医疗保障水平，促进我县多层次医疗保险体系的建立与完善。

二、明确工作要求（一）目标任务。

全县第XX期职工医疗互助活动组织动员的目标为：参加职工人数达到2.5万人。

（二）参加对象。

xx辖区内所有机关、事业、企业等单位在职在岗职工，均以团体会员身份参加职工医疗互助活动。

（三）缴费要求。

机关、事业单位职工每人缴交互助金100元，国有企业职工每人缴交互助金80元，其他企业单位职工每人缴交互助金36元；女职工参加女特病活动每人缴交互助金25元。

互助活动经费实行全市统一筹措，市职工医疗互助中心提取7%作为调节资金，其余经费以县（市、区）为单位进行年度核算，节余部分在本区域滚存。

在职职工医疗互助申报流程

在职职工医疗互助申报流程1.申请人需要先登录职工医疗互助的官方网站。

The applicant needs to log in to the official website of the employee medical mutual aid.2.在网站上填写个人基本信息并提交。

Fill in personal basic information on the website and submit.3.等待工作人员审核和确认申请资格。

Wait for the staff to review and confirm the application eligibility.4.如果资格符合要求，申请人需提供相关的医疗证明文件。

If the qualifications meet the requirements, the applicant needs to provide relevant medical proof documents.5.申请人还需要向单位的人力资源部门提交申请材料。

Applicants also need to submit application materials to the human resources department of the unit.6.查看医疗互助金的申请进度，可以随时在官方网站上进行。

Check the application progress of medical mutual aid funds, you can do it anytime on the official website.7.在申请获得批准后，申请人可以获得医疗互助金。

After the application is approved, the applicant can receive the mutual medical aid funds.8.申请人还需要定期填写健康申报表。

关于参加工会“在职职工医疗互助保障活动”的通知

关于参加工会“在职职工医疗互助保障活动”的通知接《杭州市工会第十一期“在职职工医疗互助”保障活动的通知》精神，为促进社会保障体系建设，减轻职工医疗费用负担，提高职工医疗保障水平，进一步发挥工会在助力杭州争当高质量发展建设共同富裕示范区城市范例中的作用，公司工会决定参加第十一期“在职职工医疗互助”保障活动（以下简称“互助保障活动”）。

一、参加对象已实名制录入杭州市智慧工会系统的在职职工工会会员(需社保在缴人员；不包括已经办理离退休手续的在岗人员和退休返聘在岗人员)。

二、互助期限互助期限为一年，起止时间为2022年1月1日零时起到2022年12月31日24时止。

三、互助项目及交费标准1.住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助保障项目，交费标准为每人36元/年。

2.职工医疗互助金由公司工会承担26元，个人承担10元。

四、补助保障内容和补助标准按照《杭州市在职职工医疗互助保障办法》（杭总工办〔2015〕43号）、《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则》（杭总工办〔2017〕56号）和《杭州市在职职工医疗互助保障办法实施细则补充规定》（杭总工办〔2021〕18号）执行。

五、参与方式及交费方式采取自愿参加方式；工会会员自愿参保者，请报至部门经理处，由部门统一反馈至综合办公室。

请于2021年12月10日15点前上报名单。

交费方式：将于2022年1月发放工资时一次性扣款10元。

六、其他事项1、参加互助保障活动需社保在缴人员；不包括已经办理离退休手续的在岗人员和退休返聘在岗人员；不包括未缴纳社保人员。

2、在一个互助周期内达到退休年龄或调离参加单位的，不影响该互助期内的互助待遇，如发生符合补助情形的，可依《办法》规定申请补助。

3、近两年我公司参加医疗互助保障职工住院和规定病种自负医疗费报销情况：2020年度住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助期公司工会会员共出险人，报销金额元。

2021年度截止至目前住院和规定病种门诊自负医疗费补助互助期公司工会会员共出险人，报销金额元。

扬州市、区职工住院医疗互助会申请表 - 工会 - 扬州工业职业技术学院

6.银行卡正、反面复印件一份
单位工会意见：
公章
年月日
互助会办公室意见:
根据市直在职职工住院医疗互助会补助细则。经医保中心审核,应补助金额：
公章
年月日
互助会审核意见:
公章
年月日
扬州市、区职工住院医疗互助会申请表
（此表一式三份填写）
会员姓名
性
别
身份证号码
申请
ห้องสมุดไป่ตู้补助
第次
银行卡号
手机号码
单位名称
扬州工业职业技术学院
治疗形式
入会
时间
门特
康乐
申
请
人
证
明
材
料
1.出院证复印件一份
2.出院记录复印件一份
3.住院病人费用清单复印件一份
4.住院发票原件及复印件各一份
5.身份证正、反面复印件一份

省直机关在职职工医疗互助活动补助金申请表

所在
工会
意见
工会主席（签章）：
工会
工作
人员
姓名：
联系电话：
以下由医疗互助活动中心填写
医保费用小计
元
基金支付
合计
元
净自付
元本次给予Leabharlann 助金额住院补助金
元
单次住院净自付
补助金
元
重大疾病
补助金
元
死亡
慰问金
元
合计（大写）：￥：元
审
核
情
况
初核（经办）：
签名：
审核（医学）：
签名：
复核（财务）：
中心主任意见：
省直工会主席意见：
附件4
第期省直机关在职职工
医疗互助活动补助申请表
编号：工会名称（盖章）：参加互助活动时间：自年月日起到年月日止
申
请
人
情
况
姓名：性别：身份证号：职级（厅、处、科级等）：
疾病
名称：
确诊
医院：
医院
等级：
确诊时间：年月日
住院时间：年月日时至年月日时
住院天数
住址：
联系电话：
银行帐号：开户行名称：

医疗互助活动办理流程

1.未加入工会成为工会会员的职工不能参加； 2.退休及退休后返聘回单位工作的职工不能参加； 3.法定延迟退休的职工可以参加。
活动期限
本期职工医疗互助活动期限为2023年1月1日至2023年12月31日。
2023年1月1日后因病住院的都可以补报。（以实际出院日期为准）
补助的类型和标准
（1）住院护理补助。（2）住院医疗费用中符合医保政策范围内个人自付部分的补助。
为何要求提供：多次出现因职工填写的银行卡信息和户名信息错误，导致给职工网银转账医疗互助补助金不成功被退回的情况。
3.申报流程
单位工会审核哪些内容，如何汇总申报可参考左侧流程图
再次强调：
1 .职工提交不属于范围的其他材料（如发票原件等）请务必当场退回给本人；
2 .职工提交的材料不全请当场说明要求其补充总所有职工医疗补助申请；
3.将信息填到医疗互助补助申请汇总表excel表格里。
医疗互助补助申请汇总表EXCEL电子版和职工医保住院结算单电子扫描件发送至校工会。
说明
医疗费用发生额=基金支付总额+个人负担总金额个人负担总金额=个人现金支出+个人账户支出医保范围内个人自付医疗费用=个人负担总金额-超限价费用-自费费用（仅适用本活动，不考虑起付线（即门槛费）和部分自付（即乙类自付部分）
省教科文卫体工会补助20元/人.年。省教科文卫体工会确保活动资金专款专用。当期结余结转下期滚动使用，不足部分由省教科文卫体工会全额补贴。
参加范围和对象
1、参加医疗互助活动的范围为：工会组织关系隶属于省教科文卫体工会的基层工会。未缴或欠缴工会经费的基层工会原则上不列入参加范围。
2、参加医疗互助活动的对象为：已加入所在单位工会组织成为工会会员的在职职工。

2016年在职职工住院津贴互助保障实施细则

2016年在职职工住院津贴互助保障实施细则为缓解职工因病住院期间医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院津贴互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条活动的基本内容参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法（试行草案）》规定的二级（含二级，下同）以上医疗机构住院治疗超过规定时间后，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）重庆办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。

参加本活动的职工不得少于全体职工的80%，100人以下的单位要全体参加。

第三条参加本活动的规定1．参加本活动会费标准为每人80元（每份），只能参加一份，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2．本活动保障期为一年，期满续保另办手续。

保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3．会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码、手机号码等信息。

4．本活动最多参加一份，超出份数视为无效。

对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

5.如需继续参加本活动的单位，可在互助保障期到期前一个月办理续保手续。

第四条参加本活动的待遇和相关规定1. 本活动无观察期，收费后24小时内即刻生效；2. 在互助保障期生效以后，会员在同一住院治疗期间内，根据在二级以上（含二级）医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的按有效住院治疗天数每日50元领取住院津贴互助金，保障期内可享受两次互助金申请，单次住院最多不超过90天，超过90天的按90天计算。

关于调整退休职工住院补充医疗互助保障计划缴费标准的报告

沪职保〔2016〕4号关于调整在职职工互助保障计划有关条款的通知各区、县、局（产业）工会工作委员会、各参保单位：为贯彻落实本市群团改革精神，围绕市总“做大做强互助保障品牌项目”的目标要求，实现职工互助保障工作可持续发展，市职工保障互助会积极回应职工医疗保障需求，进一步优化互助保障计划，着力提高职工抵御疾病和意外风险能力。

经市职工保障互助会四届十六次常务理事会和四届六次理事大会通过，于2016年7月1日起调整各项在职职工互助保障计划缴费标准和保障期限。

一、将“特种重病保障计划”（含综合保障计划）的保障范围由12类重大疾病扩大至22类疾病，并将原属除外责任的原位癌等纳入保障范围；保障期限由二年期调整为一年期；缴费标准调整至45元/年。

二、将“在职住院保障计划”缴费标准调整至65元/年。

三、将“女职工团体互助医疗特种保障计划”保障期限由二年期调整为一年期；缴费标准调整至18元/年;患乳腺原位癌或女性生殖器官原位癌的保障金给付标准由5000元/份提高到10000元/份。

四、将“综合补充医疗、意外互助保障计划”更名为“在职职工综合互助保障计划”（简称“综合保障计划”）；缴费标准调整如下：1、“综合保障计划”A类计划缴费标准调整为：男性每人每年225元、女性每人每年240元；2、“综合保障计划”B类计划缴费标准调整为：男性每人每年125元、女性每人每年140元；3、“综合保障计划”C类、D类计划缴费标准调整为：男性每人每年110元、女性每人每年 125元。

凡2016年7月1日起首次参保，或起保日期为2016年7月2日及以后的续保单位，均按新条款执行（详见附件）。

希望各级工会工作委员会，要以高度的责任感和强烈的保障意识，落实措施，抓紧部署，通过各种渠道，做好此次调整的宣传和告知工作，确保参保单位的参、续保工作平稳有序，职工的切身利益得到有效保障。

附件：各项在职职工互助保障计划调整一览表(此页无正文)上海市职工保障互助会2016年5月18日附件各项在职职工互助保障计划调整一览表抄送:上海市总工会职工援助服务中心上海市职工保障互助会综合办公室 2016年5月18日印发。

在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明

在职职工住院医疗互助合作保险赔付说明最近有许多职工咨询有关职工医疗互助保险赔付的问题，现就有关问题做如下说明：1、赔付金额的计算方法：①一级医院（如：吉大一、二、三院等）按照吉林省医疗机构住院收费专用票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.85×0.15×0.7所得数值为应赔付的金额。

②二级医院（如：宽城区医院、铁北医院等）按照吉林省医疗机构住院收费专用票据左上角“统筹基金支付”一栏中的数据÷0.88×0.12×0.7所得数值为应赔付的金额。

2、赔付申请时应准备的材料：①出院诊断书原件及复印件；（原件返还本人）②住院专用票据原件及复印件；（原件返还本人）③身份证复印件3、其它有关保险的细则详见《在职职工住院医疗互助合作保险计划》（长春）在职职工住院医疗互助合作保险计划（长春）为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病造成的生活困难，根据《长春市基本医疗保险规定》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗互助保险计划（长春试行）》（以下简称本计划）。

第一章投保条件第一条、凡已参加长春市基本医疗保险和大额医疗互助的在职职工，年满18周岁至60周岁以下，并成为中国职工保险互助会会员的，均可根据自愿的原则，加入本计划，成为被保险人。

每个基层单位参加本计划的人数（在职）不得少于参加基本医疗保险人数的80%（职工总数少于或等于20人的单位，必须100%参加）。

由各基层工会或代办处统一组织办理投保手续。

第二条、投保时必须填写《投保单》，参保单位必须提供本单位当月或上月的《基金征缴通知单》及其复印件。

填写清晰完整的“在职职工住院医疗互助合作保险计划申请书”。

第三条、基层单位工会有义务向被保险人宣传、解答保险计划的内容，使被保险人了解本计划。

第二章保险期限第四条、本计划保险期限为一年。

初次参加本计划，保险期限为自办事处接受投保并且交纳全部保险费（或者保险储金）之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定续保，保险期限仍为一年。

在职职工互助保障计划(保险)介绍

在职职工互助保障计划（保险）介绍互助保障计划跟商业保险不同，它是非盈利性的、是专对工会会员开展的一项互助互济保障活动。

具有保费低、保障力度大、手续简便，赔付及时、服务周到等特点。

条件：1、职工必须是北京市工会会员，2、单位已给职工办理了互助卡（京卡）。

首先，市总工会免费为会员提供了三项保险，即非工伤意外伤害、家财火灾损失和在职职工医疗互助保障计划。

其次，市总工会为工会会员提供了另外的六项保障计划。

这六项保障计划需由本单位工会统一申请，还需每人先一次性交纳10元会费，取得职工保险互助会会员资格后，按照不同险种的参保条件，交纳相应的互助费。

一、三项免费保险：1、非工伤意外伤害保障计划。

它的参保范围：因非工伤意外伤害事故导致身故、致残，参保条件：工会会员，保期为一年，保障待遇：因非工伤意外伤害事故导致身故的，最高赔付2万元；因非工伤意外伤害导致伤残的，根据伤残比例，最高赔付5000元。

出险需上报材料：1、基层工会出具的工会会员出险证明；2、基层工会填写“出险调查报告书”；3、出险会员的身份证、工会会员证、京卡（互助卡）的复印件；4、出具由被保障人签名的救助金取申请书；5、本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病历及其它证明材料；如会员自遭受意外伤害之日起经过一百八十天，治疗仍未结束，则按一百八十天的治疗情况经市总指定的医疗机构鉴定，确定残疾程度；如发生交通事故，需提供交通部门的“事故证明”；6、如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级以上医院（含二级）出具的死亡证明及公安部门出具的户口注销证明；7、单位因公派出人员、在外阜发生非工伤意外造成残疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的诊断证明及其他证明材料。

2、家财火灾损失保障计划。

参保范围：因火灾导致家财（房体、设备）的损失，参保条件：工会会员。

保期为一年，保障待遇：在保期内，由于火灾导致家庭财产损失的，依据消防部门出具的《火灾事故认定书》及各级工会组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助金，最高给付1万元。

四川省职工保险互助会

保险期限
自年月日零时至年月日二十四时止
免责期
自年月日零时至年月日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度报销次数
第次
患病名称
被保险人
单位工会
意见
年月日
投保单位
工会
意见
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证复印件
2、住院医疗互助保险计划书复印件
3、社保统筹支付结算单复印件
4、入院证复印件
5、出院证复印件
表一：
四川省职工保险互助会
住院医疗互助保险参保申请书
单位社保编码：
被保险人
单位名称
经办人
电话
被保险人
单位
地址及邮编
本单位在职职工人数
本单位参加社会基本医疗保险人数
人
申请参加住院医疗互助保险人数
人
参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例
缴费方式
（一年、两年）
缴费标准
元/人
合计金额
元
被保险人单位工会
意见
投保单位工会
意见
省总意见
年月日
年月日
年月日
表二：
四川省职工保险互助会
参加住院医疗互助保险计划名册
被保险人单位（盖章）：共页第页
序号姓名性别源自身份证号码医保编码备注
填报日期：年月日经办人：电话：
表三：
四川省职工保险互助会
主要医疗互助保险报销申请表
被保险人单位
联系电话
被保险人姓名
身份证号码
医保编码
互助保险计划书号
审批意见
年月日
6、其他资料
申请时间：年月日
四川省职工保险互助会