中医治疗慢性胃炎(精)

半夏泻心汤治疗慢性胃炎的体会

【目的】:总结对半夏泻心汤的认识及其运用。半夏泻心汤是东汉•张仲景的名方,出自《伤寒杂病论》。

【关键词】:半夏泻心汤;痞;慢性胃炎;

【历史沿革】:

《金匮要略》:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”由此可知,半夏泻心汤证有上、中、下三部位的症状,即上呕、中痞、下肠鸣。

《伤寒论》辨太阳病脉证并治下第七,原文:“伤寒五六日,呕而发热者……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”。从以上条文可知,满而不痛就是所谓的痞。那么痞是怎么形成的呢?

《伤寒论》:“病发于阴而反下之,因作痞”。以上条文说明痞的形成原因是医者误下。

综合以上三条条文,痞的成因应是误用下药,徒伤中阳,阳虚则阴盛,寒从中生少阳邪热乘机内陷,以致寒热错杂其中,脾胃升降失常,气机痞塞而形成满而不痛的痞证,半夏泻心汤的寒热错杂就是这样来的。

《医方考》亦云:“伤寒自表入里,传至三阴,三阴亦有在经表证,如太阴有桂枝加芍药汤,少阴有麻黄附子细辛汤,厥阴有当归四逆汤之类。若不治其表,而用承气汤下之,则伤中气,而阴经之邪乘之矣。以既伤之中气而邪乘之,则不能升清降浊,痞塞于中,如天地不交而成否,故曰”。虽略有不同,但大意相符。

《伤寒论》:“医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚”。就是说越是痞越不能下,否则就会加重病情。

【西医对于慢性胃炎的认识】:

慢性胃炎(chronic gastritis是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。主要病因为幽门螺杆菌感染。临床表现:由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状;有症状者表现为上腹部痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状,这些症状之有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活组织病理学检查。临床治疗以根除幽门螺杆菌以及对症治疗为主[1]。

【中医关于慢性胃炎的认识】:

中医没有慢性胃炎这个病名,但可以参照胃痛、痞满、喛气、泛酸、嘈杂、呕吐等病。其中根据症状多与痞满相参照。痞满的病因是感受外邪、内伤饮食、情志失调等,而这些病因可引起中焦气机不利,脾胃升降失职而发生痞满。痞满病位在胃,与肝脾关系密切。临床以胃脘痞塞,满闷不舒为主症,并有按之柔软,压之不痛,望无胀形的特点。发病缓慢时轻时重,反复发作,病程漫长。多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。张介宾《景岳全书•痞满》指出:“凡有邪有滞而痞者,实痞也,无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温补不可。”

痞满的辩证首要分虚实[2],然后知犯何逆而能随证治之。从张介宾的那句话可以看出痞和胀并非一回事但常常合并出现。

【半夏泻心汤的组成分析】:半夏泻心汤由半夏12g、干姜9g、黄连3g、黄芩9g、人参(改党参9g、大枣15g、灸甘草9g组成

散结除痞+辛开(恢复脾的升清+苦降(恢复胃的降浊

君药——半夏:苦辛温燥,散结除痞,降逆和胃。辛开(现代药理研究:半夏有明显的抑制胃液分泌作用,水煎

醇沉液对多原因所致的胃溃疡有显著的预防和治疗作用[3]

臣药——(1干姜:辛热,温中散寒,助半夏温胃消痞以和阴辛开

(2黄连、黄芩(子芩:苦寒清降,清泻里热以和阳苦降

佐药——人参、大枣:甘温补脾气以和中,兼生津液

A. 既可防黄芩、黄连之苦寒伤阳。

B. 又可制约半夏、干姜之辛热伤阴。

使药——炙甘草:补脾和中,调和诸药。

半夏泻心汤可以看作是小柴胡去柴胡加黄连,以干姜易生姜的变方。去柴胡因为无寒热往来、胸胁苦满之症;加入了善清中焦湿热的黄连;干姜易生姜,证有寒热之别,小柴胡所主偏于热,本方热中夹有寒,生姜善散胃之水饮,干姜善温肠之寒湿。总之,半夏泻心汤所主在胃肠,其证特点是寒热错杂,可以看作胃肠炎症的消炎剂与胃肠功能紊乱的调节剂[4]。

【临床加减运用】

以下是顺德中医院名老中医李志苏关于运用半夏泻心汤加减用药的经验总结:若胃镜提示为胆汁反流性胃炎或患者自诉有胁痛的可合用四逆散(柴胡15g、枳实15g、白芍15g;若恶心呕吐明显可加竹茹或生姜以止呕;若胃炎兼见反复口腔溃疡,

加大甘草用量或生、炙甘草各10g,这也就是甘草泻心汤了;若病人自觉胸骨后有烧灼感,可加蒲公英30g,蒲公英不仅对患者自觉地烧灼感有很好的疗效对幽门螺杆菌的抑制也是效果良好;若肠鸣下利重者加葛根30g以提升阳气;若食滞饮食不化者可加鸡内金、谷麦芽以消食;若兼痰湿者可合用半夏厚朴汤(川朴10g、云苓15g、紫

苏梗10g,见腹痛者可加延胡、芍药。

【讨论】

慢性胃炎的病因主要有幽门螺杆菌感染、饮食和环境因素、自身免疫等因素。其中幽门螺杆菌是慢性胃炎的最主要病因,其确立基于如下证据:①绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中可检出幽门螺杆菌;②幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致;③根除幽门螺杆菌可使胃粘膜炎症消退;④从志愿者和动物模型中可复制

幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎。[1]另外精神因素和饮食也是重要因素。过度的精神刺激、忧郁以及其它精神因素反复作用于大脑皮质,造成大脑皮质功能失调,导致胃壁血管的痉挛性收缩,胃粘膜发生炎症或溃疡。而长期服用对胃有刺激的药物、食物及进食粗糙食物或吸烟等。这些因素反复作用于胃粘膜,使其充血水肿。现代人的生活人节奏快、工作强度高及工作时间长,加之饮食不规律,慢性胃炎的发病率不低。

张仲景所处的时代是兵荒马乱的年代,人们疲于奔命,加之无法正常进食和休息,所进食的东西也甚为粗糙,成天都处在极度紧张的情绪之下,不难推测当时慢性胃炎的患者应该不少。当然古人根本不知道何为慢性胃炎,更不可能知道幽门螺杆菌,但古人知道外邪、知道湿热。现在中医学认为幽门螺杆菌只不过是湿热的一种表现形式。最主要的是,中医的精髓在于辩证施治,异病同治、同病异治,有是证用是药,只要证型相同治疗就相同。时代在改变,疾病谱也在改变,但中医认为只要证型不变,治疗就不变。

【总结】

使用半夏泻心汤的关键是抓住痞,以痞为主诉时即可使用半夏泻心汤。痞是必要症状,而上呕、下利只是兼见证。以呕或利为主诉时就该慎用。痞可理解为胃肠功能紊乱所致[4],胃肠的功能就是受纳腐熟水谷,也就是西医说的消化,消化包括物理过程和化学过程,胃肠功能紊乱实质就是胃的分泌、运动功能障碍肠的吸收功能障碍,胃的分泌功能障碍则食物消化时间延长消化程度降低,胃的运动功能障碍不能及时排空胃内食物导致胃脘部产生堵塞憋闷、胀满不适。有书上说食积和痰浊内结之痞满者,不宜使用半夏泻心汤。但临床所见食积痞满者半夏泻心汤加鸡内金、谷麦芽,也能取得良好的效果。而痰浊内结者使用半夏泻心汤合半夏厚朴汤亦能获良效。上面没介绍虚痞该如何通过加减半夏泻心汤来治疗,其实半夏泻心汤本已有甘草、大枣、党参补痞和中之药是否已经足够用来治疗脾胃虚证。张介宾《景岳全书•痞满》指出:“凡有邪有滞而痞者,实痞也,无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞实满者,可消可散,虚痞虚满者,非大加温补不