消化内科疾病鉴别诊断学

消化内科疾病鉴别诊断学消化内科疾病鉴别诊断学一、腹泻1、急性胃肠炎：临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。

本病常见于夏秋季，病人稀水样大便，无脓血便，腹泻后腹痛可以减轻。

2、急性细菌性痢疾：脓血的稀便为其主要症状。

，发烧39℃以上，继之出现腹痛、腹泻，大便开始时为稀便或水样便，以后大便次数增多，但便量逐渐减少，并且转变为粘液便或脓血便，一般每日10～20次，严重者可达20～30次，大便时里急后重感（大便时有下坠感、排便不尽感）明显，整个病程约1～2周。

中毒型痢疾是细菌性痢疾的危重临床类型，包括休克型、脑型和混合型，起病急，发展快，病情严重，死亡率高。

3、溃疡性结肠炎：层，本病见于任何年龄，但20－30（1）受累结肠（2）肠黏膜外观粗糙不平，（3）结肠袋变平或变钝，以致消失；（4 （1）结肠肠管4、伪膜性肠炎：50～59岁，起病大多急骤，病情轻者仅有正常菌群，本病还可发生于抗病能力是最主要的症状，腹5、大，诸如大便次数增多、大便带血和粘液、腹痛、抗肿瘤药可直接损伤肠黏膜，引起腹泻的发生率在10％以上。

可由肠黏膜损伤所致腹泻可发生在用药后几小时，也可发生在化疗后。

喷射性水样便，1天数次或数十次，持续5～7天，严重者长达2～3个月。

7、甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌发生于甲状腺滤泡旁细胞,临床较少见, 约占甲状腺癌的10% ～12% , 其发病、病理及临床表现不同于一般的甲状腺癌。

滤泡旁细胞的主要特征为分泌降钙素及产生淀粉样物质等。

由于肿瘤可分泌前列腺素和5-羟色胺, 临床上可出现面部潮红和腹泻。

腹泻出现较早,每日数次至十次不等, 呈水样泻,常有腹痛和里急后重, 饭后和夜晚加重,大便无脓血。

患者一般仅有水及电解质丢失, 营养障碍不明显。

腹泻和肿瘤的演变有明显关系, 一旦肿瘤切除即消失, 如有转移或复发,腹泻再次出现。

甲状腺髓样癌分泌降钙素, 但临床上不出现低血钙,可能是由于甲状旁腺代偿的结果。

8、功能性胃肠病：功能性胃肠病是指具有腹胀、腹痛、腹泻及便秘等消化系统症状,但缺乏器质性疾病(如胃炎、肠炎等)或其他证据的一组疾病,在普通人群的发生率达到23.5%~74%。

二、腹痛1、消化性溃疡：消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病包括胃溃疡和十二直肠溃疡，消化性溃疡发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠－％的消化溃疡发生在胃或十二指肠也可发生于食管下段胃空肠吻合口附近及Meckel憩室约故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡和节律性。

病程中常出现发作期与缓解期交替出现，胃溃疡疼痛开始，至下一次餐前消失，周而复始。

可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。

剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。

临床上约有2/31～3须进餐来缓解。

数月，可反复发生。

23、胆总管结石：Charcot三联征），胆总管扩张，加之胆囊的收缩，感染严重，近半数病人很快出现烦燥，谵1-2日内(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT.检查方法的选择取决于超声波和CT检查能可靠地发现(ERS)是ERCP在治疗方面的应用.这种治疗乳头括约肌纤维和十二指肠壁内胆管切开，使结石排入十二指肠，对于胆总管结石的老年及已行胆囊切除术的患者，如条件许可，ERS.当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下.在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳.如果病人年龄不到60岁，或原有胆囊炎病史者，应：此病好发于中老年妇女。

慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂急性胆囊炎常在脂肪餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右多伴有发热、恶性呕吐。

患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。

胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛，亦向右肩背部放射。

亦常伴恶性。

体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张，Murphy征阳性是囊炎的特征。

若有黄疸出现说明胆道已有梗阻，如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。

急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。

超声检查与X线检查可以确诊。

5、急性胰腺炎：急性胰腺炎：多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛，常伴恶性呕吐及发热。

上腹部深压痛、肌紧张及反跳痛不甚明显。

血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。

不过血清淀粉酶的增高常在发病后6～8小时，故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。

如若腹痛扩展至全腹，并迅速出现休克症状，检查发现满腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑，则提示为出血坏死性胰腺炎。

此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。

X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。

CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。

6、下壁心肌梗塞：见于中老年人，梗塞的部位如在膈面（下壁），尤其面积较大者多有上腹部痛。

其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性绞痛，并向左肩或双臂内侧部位放诊多有心律紊乱。

作心电图检查可以确诊本病。

7、主动脉夹层：为本病突出而有特征性的症状，约96%时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%8、输尿管结石：部压痛不明显。

疼痛发作扣可见血尿为本病的特征，作腹部X以明确诊断。

9、急性阑尾炎：性隐痛，伴阵发性加剧。

若急性阑尾炎未获及时诊断、处理，1紧张及反跳痛明显，则可能已成坏疽性阑尾炎。

若在右10、肠梗阻：肠梗阻的疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，过水”声。

腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或更发X线平片检查，若发现肠腔充气，并有11血卟啉病又称血紫质病，系由遗传缺陷造成血红素合成途径中有关的4种类型即：（1）AIP）：为卟胆原（PBG）脱氨酶缺乏所致；（2）迟发性皮肤型；（3（4）隐匿型。

血卟啉病临床表现为三大主症：腹痛、精神神经症状、AIP）临床最常见。

腹痛是最主要和突出的症状，发作性部大多没有明显压痛，除略有胀气外很少阳性发现。

因此，不少病例被误诊为神经官能症癔症。

有的病人因有便秘、腹胀、呕吐、低热、白细胞增多和心率加快火罐网被误诊为急腹症。

12、腹腔脏器破裂：孕的自发破裂等。

发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。

检查时多发现为满腹压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。

常可发现腹腔积血的体征。

腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。

宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位，常有阳性结果。

实时超声检查、甲台蛋白化验、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。

13、铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘的人，偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。

铅中毒有急性与慢性之分。

但无论急性、慢性，阵发性腹绞痛则为其特征。

其发作突然，多在脐周部。

常伴腹胀、便秘及食欲不振等。

检查时腹部体征有不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱。

此外，齿龈边缘可见铅线，为铅中毒特征性体征。

周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅的增高可以确立诊断。

14、缺血性肠病：缺血性肠病（ischemicboweldisease）是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。

本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。

病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。

造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉，特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。

心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。

最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛，伴有明显便意，在之后的24h内便血，为鲜红色或暗红色，血与粪便混匀，出血量不大，极少需输血，否则需考虑其他诊断。

由于肠道缺血导致肠功能紊乱，可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。

结肠镜检查具有确诊意义，特别是在便血期的急诊内镜检查，是早期诊断的关键。

并能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。

15、胰腺癌: 腹痛16、腹型癫痫：腹型癫痫也是间脑癫痫的一种类型，国内报道约占癫痫的1.1%，是一种少见类型，儿童期发病最多。

其可能的病因以高热惊厥为首位，其次为出生时窒息、产伤。

本病的发病机制目前尚不很清楚，多数学者认为病灶多位于皮质下自主神经系统中枢一下丘脑部，多属于皮质自主神经功能障碍发作而出现异常放电所致。

本病的临床主要特征有以下几种：(1)腹痛呈突发性、剧烈绞痛或刀割样痛，持续几分钟或几小时；(2)多数伴有自主神经功能紊乱症状；(3)间歇期正常；(4)神经系统检查阴性；(5)常可与各种类型的癫痫发作并存；(6)家庭史中常有癫痫或其他发作性疾病如偏头痛等病史；(7)常规脑电图或诱发脑电图均可见阵发性中一高幅、θ慢波活动，伴有痫样放电；(8)服用一般消炎、解痉、止痛药物无效，而服用抗癫痫药物有效。

常见的腹型癫痫有两个亚型：(1)以周期性呕吐为主要表现者，典型发作每次呕吐，持续20~40，每日可出现多次或数日出现工次。

发作时一侧半球近中线处有高幅θ节律。

抗癫痫药可使发作减少。

(2)以周期性腹痛为主要表现者，外侧裂深部病变可呈现本型症状。

腹痛常延续数分钟或数十分钟。

本发作可仅表现为腹痛，也可演变成全身性发作，关于后一种形式者过去则将其腹痛看作是先兆。

17、其他：如胃癌、结肠癌等。

三、上消化道出血1、消化性溃疡：消化性溃疡是一种常见的消化系统疾病包括胃溃疡和十二直肠溃疡，临床上常有规律性、节律性、季节性腹痛，轻者可有黑便，重者可呕血，消化性溃疡是临床上最常见的消化道出血的病因。

2、急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变（Acute Gastric Mucosal Lesions，AGML）是以胃粘膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性粘膜糜烂病变为主者称急性糜烂性胃炎；以粘膜出血改变为主可称为急性出血性胃炎，发生于应激状态，以多发性溃疡为主者可称为应激性溃疡。

本病是上消化道出血的常见病因之一，约占20－30％。

口服胃粘膜屏障破坏剂为导致急性胃粘膜病变的首要原因,常表现为上消化道出血,胃镜检查是诊断本病的首选手段。

3、消化系统肿瘤：如胃癌、食道癌、胃间质瘤、结肠癌等，此类疾病均为全身消耗性恶性疾病，可有法力、贫血、体重下降等。

4、食管-胃底静脉曲张破裂出血壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张和痔静脉扩张，其中食管-在1000ml5、门脉高压性胃病：克或蛇皮样改变叫门脉高压性胃病。

6、贲门粘膜撕裂综合症：贲门粘膜撕裂综合症系由Mallory与1929因而又称为Mallory-Weiss呕吐、分娩、剧烈运动、偏头痛、用力排便等的亦与并裂孔疝甚为常见。

7、Dieulafoy病: Dieulafoy病最早在18841898年法国外科医生Diieulafoy报道并对该病进行了故该为Dieulafoy 病，亦称为Dieulafoy,极易发生误上消化道出血的l％-5.8％毛细血管。

75％～95％位于距离贲门6cm以内胃小弯侧，由于出血后. 内镜下可见6厘米范围内：孤立性粘膜缺损，直径多在2～5 mm范围内，其周围无明显炎症：缺损的粘膜中央可以见突出的血管走形：于裸露的的血管上可有血痂、渗血或可见搏动性出血。