(完整word版)医院体格检查表(底表)
(完整版)体格检查表
体格检查表报考专业：准考据号 :姓名性出生年月日婚别日期否文化程度民族职业半正照身面考生自己片一脱籍贯寸帽通信地点所在单位联系电话既往病史（盖印有效）（以上栏目由考生自己照实填写 , 以下栏目考生勿填）眼五官耳裸眼视力其余眼病听力右改正视力左色觉检查右米左米右改正度数左改正度数彩色图案及编码单颜色辨别红、绿、紫、蓝、黄耳疾医师建议( 署名 )1、眼科2、耳鼻喉科科鼻嗅觉颜面部口腔唇其他身长淋巴外四肢科关节其他厘米体重甲状腺鼻及鼻窦疾病咽喉门齿千克皮肤脊柱平跖足3、口腔科医师建议( 署名 )说明：此表应双面打印，由考生自己体检时交医院。
“既往病史”一栏，考生一定照实填写，如发现隐瞒严重疾病，不切合体检标准的，即便已录取入学，也一定撤消入学资格。
毫米心率血压医师建议汞柱( 次／分 )( 署名 )发育及营养情况神经及内精神呼吸系统心脏及血管科肝腹部器管脾肾其他化验检查肝功肾功血( 要附化验票据 )胸部透视医师建议( 署名 )检查其他检查口吃相貌异样体检结论负责医师署名(盖印 )体检医院建议体检医院年月日 ( 盖印 )复审意见(盖印 )复审单位署名备注。
(完整word版)医院体格检查表(底表)
医院体格检查表
性出婚
姓名年月日
别生否
文化程度民族职业
现住处及
籍贯
通信处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检者自己照实填写）
裸眼右改正右改正度数：
视力左视力左改正度数：眼
其余色觉
五
眼病检查
右米
耳听力耳疾
官
左米
鼻及鼻
鼻嗅觉
科
窦疾病
颜面部咽喉
口腔唇腭门齿口吃
其他半身一寸脱帽照片
医师建议（署名）
医师建议（署名）
医师建议（署名）
身长cm体重kg皮肤
外淋巴甲状腺脊柱四肢
科关节平跖足
其他
血压心率
发育及营养情况
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
科
其他
化验检查
血型（要附化验票据）
胸部放射线
检查
其余检查
医师建议
（署名）
医师建议
（署名）
化验员署名
医师署名：
医师署名：
体检结论
负责医师署名：（盖印）备注。
体格检查标准表格样本.doc
体格检查表
姓名性别出
年月日半免生
身冠
文化程度民族籍贯一相寸片
既往病史
视力裸眼：右 ____左 ____
色觉
色觉 ___________ 矫正：右 ____左 ____ 单色识别能力 ___
眼
科
眼病
其他
听力右耳 _______m左耳 ________m 嗅觉
耳耳病
鼻
咽鼻病
喉
科咽喉病
其它
口龋齿牙周炎开牙合反、牙合超、牙合深、覆牙合
腔
科缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高Cm 体重Kg
头颈部脊柱
外胸、腹部四肢关节
科
泌尿、生殖皮肤病、性病
肛门淋巴
其他医师意见签名：医师意见
签名：医师意见签名：医师意见
签名：
内科
血压
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
毫米
心率次 /分
汞柱医师意见
肝
脾
签字 : 化验检查
（要附化验单据）
胸部放射线
检查
其他检查
体检结论
及意见
血肝功
乙肝
五项
医师签字：
医师签字（盖章）体检医院（盖章）
备注
注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表.doc
体格检查表
准考证号：
姓
性年民婚名
龄族否
别
文化
籍贯职业
程度
现住所及
通讯处
原毕业学校
或工作单位
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
裸眼右
矫正
右矫正度数：
视力
左视力
左矫正度数：
眼
其他
辨色力眼病
右m
耳听力耳病
左m
鼻嗅觉鼻部疾病
喉咽部其他
口腔唇腭齿
其他
身长cm体重kg皮肤外
四肢甲状腺脊柱
关节
科
平跖足浅表淋巴
半身一寸脱帽相片
医院骑缝章医师意见医师意见医师意见医师意见
其他
妇科医师意见
血压∕
心率
医师意见mmHg
次 /分
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝
腹部器官
脾
其他
化验检查
血尿肝功
（后附检验单）
胸部放射线
医师签字：检查
其他检查口吃外貌异常
体检结论负责医师签字：（盖章）
体检医院
体检医院：（盖章）意见
复审意见复审单位签字：（盖章）备注
注： 1、“既往病史”一栏本人必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，必须取消资格。
2、凡经复查更正的均须有医院和医生签名盖章方能有效。
如有弄虚作假，体检无效。
体检日期：年月日。
体检表体格检查表
检 验 单 检单位盖章:
年
月
日
健康处方
年
月
日
编号：
江苏省某某某某医院
jiang su sheng mou mou mou yi yuan
体检表
姓名： 单位：
姓名:
年龄:
电话:
既往史:
一 身高 般
检 查
血压
公分 / mmg
心率: 次/分
体重
公斤
营养状况 良 一般 差
肺:
贴
照
片
处
心律:
腹部:
内 心界:
肝:
科 杂音:
脾:
神经系统:
其它:
科室小结:
医师签名:
皮肤:脊柱、四肢关节:
甲状腺:
肛门:
外 科
淋巴结:外生殖器:
其它:
科室小结:
医师签名:
病史/月经史: 初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少）末次月经:
外阴:
宫颈:
妇 阴道: 科 附件:
宫体:
其它:
科室小结:
医师签名:
乳
腺
医师签名:
科
B 超
医师签名:
心
电
医师签名:
图
其
它 检
医师签名:
查
医院体格检查表(1)
体格检查表
姓名
文化程度
既往病史民族性别出
生
籍贯年月日半免身冠一相寸片医院骑缝章视力
眼
科裸眼：右____左____
矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___眼病其他
听力右耳_______m左耳________m嗅
觉医师意见签名：耳
鼻
咽
喉
科耳病
鼻病
咽喉病
其它医师意见签名：口
腔
科龋齿牙周炎开牙合、反牙合、超牙合、深覆牙合
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
身高
头颈部Cm体重
脊柱
四肢关节Kg医师意见签名：外科胸、腹部
泌尿、生殖
肛门
其他皮肤病、性病
淋巴医师意见签名：
血压
发育及
营养状况
内
科神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部
器管
其它
化验检查
（要附化验单据）肝
脾毫米
汞柱心率次/分乙肝五项医师意见签字:血肝功胸部放射线
检查医师签字：
其他检查
体检结论
及意见
医师签字（盖章）体检医院（盖章）备注注：正常记号为（一）。
体检日期：年月日。
体格检查表模板
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
医院体格检查表
第号
姓名
性别
实足年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
职业
籍贯
省市（县）
文化程度
现住处或通信处
联系电话或手机
原毕业学校或工作单位
既往史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
辨色力
医师意见：
签字
左
砂眼
右
其他
眼疾
左
耳
听觉
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外
科
身高
厘米
胸围
厘米
脊柱
医师意见：
签字
体重
公斤
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
泌尿
生殖器
肛门
其他
内
科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见：
签字
发育及
营养状况
神经系统
双肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
化验员签字
胸部Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ透视
医师签字
其他检查
检查结论
负责医师签名（盖章）
审查单位
意见
审查单位签名（盖章）
备注
体格检查表模板
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
(完整版)医院健康体检表格
肿瘤：
其他说明
注：本表格由体检者本人根据自己的情况认真填写，便于我们对体检结果系统分析
心脏听诊
内
神经系统
科
检
腹部触诊
查
结论：
身高
cm
外
科
营养
检 皮肤
查
结论：
听力
五
官
科
咽喉
检
嗅觉
查 口腔
结论：
左： 右：
视力 眼
科
眼底
检
查
结论：
左： 左：
心率： 血压：
次/分 mmHg
医师签字： 体重 体重指数（BMI） 关节
编号： 分类：
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位： 姓名： 电话：
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
手机
联系人
电话
吸烟史：无 偶尔 有 （ 支/日* 年） 已戒
系统、T3、T4、TSH、雌激素、孕激素、性激素、乳腺、必尿生殖系统）
体检结论：
防治简易：
主检医师：
年
月
日
历次健康检查结论及防治建议
年
月
日
承检医院：
主检医师：
年 月 日
承检医院：
年 月 日
承检医院：
主检医师： 主检医师：
发育 淋巴结
医师签字：
耳疾
左：
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
健康体检标准表格范本.doc
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. *为有条件的地区可选择开展项目；3. * △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4.林如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是" ，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常” 一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常” 一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？ " ，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常” 一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常” 一栏后具体描述。
体格检查表
体检流水号：201511040088单位/厂别姓名杨海堂性别年龄籍贯一般检查小结： 医生：陈国亮医生：陈国亮医生：陈国亮医生：陈国亮放射科医生：李定强项目名称结果参考值项目名称结果参考值谷丙转氨酶（ALT）355-40血小板比积（PCT）0.1590.10-0.50白细胞总数（WBC）7.24-12中间细胞绝对值（MID#）0.50.1-0.9红细胞计数（RBC） 5.18 4.0-5.5分叶核细胞绝对值（GRAN#） 4.9 2.0-7.7血小板计数（PLT）232100-300中间细胞百分数（MID%）7.93.0-9.0淋巴细胞数目（LYM#) 1.80.8-4.0分叶核算细胞百分数（Gran%）66.245.0-77.0淋巴细胞百分比（LYM%）25.820.0-40-0血红蛋白浓度（HGB）150120-160红细胞比积（HCT）48.735.0-50.0红细胞平均体积(MCV)8880-100红细胞平均血红蛋白量（MCH）33.326.5-33.5红细胞平均血红蛋浓度（MCHC）348320-360红细胞分布宽度变异系（RDW）14.010.0-15.0血小板平均体积（MPV) 6.8 6.5-11.0血小板分布宽度（PDW）12.410.0-18.0医生：曾淑霞无异常。
检查结论无。
建议主检医师：陈国亮审核医师：体检单位：中山市民众医院（盖章有效）中山市民众医院 体检日期：2015年11月04日 个人体检广东省中山市三角镇和平村和平十既往病史男血压：117/60mmHg 脉搏:85次/分钟婚否体重：63Kg 身高：168CM外科皮肤：正常淋巴结：正常脊椎：正常甲状腺：正常四肢：正常神经系统：正常心：正常肺：正常肝：未触及内科心肺膈影未见明显异常。
鼻咽：正常矫正视力：正常口腔：正常脾：未触及检 验 结 果体格检查表37岁五官科祼眼视力（左）：1.2眼：正常耳：正常祼眼视力（右）：1.2色觉：正常鼻：正常听力检查：正常扁桃体：正常咽喉：正常。
医院体格检查表[1]
![医院体格检查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5b17e0faf61fb7360b4c65e5.png)
医院体格检查表
年月日编号：
姓名
性别
实足年龄
婚否
半
身
脱
帽
相
片
医院骑缝章
职业
籍贯
省市（县）
文化程度
现住址
联系电话或手机
原毕业学校或工作单位
既往史
家庭病史
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
辨色力
医师意见：
签字
左
砂眼
右
其他
眼疾
左
耳
听觉
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外
科
身高
厘米
胸围
厘米
脊柱
医师意见：
签字
体重
公斤
皮肤
淋巴
甲状腺
平足
四肢
关节
疝
内
科
血压mmHg脉搏源自次/分医师意见：签字
发育及
营养状况
双肺及
呼吸道
心脏及
血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
化验员签字
心电图检查
医师签字
其他检查
检查结论
负责医师签名（盖章）
备注
审查单位签名（盖章）
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口吃
医师意见
（签字）
其他
外
科身长cm体重 Nhomakorabeakg
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
心率
医师意见
（签字）
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血型
化验员签字
胸部放射线
检查
医师签字：
其他检查
医师签字：
体检结论
负责医师签字：（盖章）
备注
医院体格检查表
姓名
性别
出生
年月日
婚否
半身一寸
脱帽照片
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通讯处
原毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 矫正度数：
医师意见
（签字）
左
左 矫正度数：
其他
眼病
色觉
检查
耳
听力
右米
耳疾
医师意见
（签字）
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇腭