县人民医院外三科住院运行病历质量检查表
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病历四：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
项目分值
考核内容
扣分标准
病历1
病历2
病历3
病历4
基本要求
仅有电脑印刷体姓名而无医师签名
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点
1/处
1/处
辅助检查申请或报告有缺项
0.5/处
治疗与医嘱10分
医嘱由非执业医师开具
乙级
治疗方案不正确
5
治疗不及时、不全面
2/项
治疗造成不良后果
2/项
医嘱单缺医师或护士签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
医嘱取消未用红笔标注及签名
0.5/处
缺按规定重整医嘱
0.5/处
用商品名代替化学名
0.5/处
知情同意书10分
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷、会诊遗嘱未执行
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）百度文库作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
缺出院前上级医师同意出院记录
2
*手术患者缺手术记录或麻醉记录
丙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
缺上级医师查房记录或有缺陷
5或1
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应（输血记录）
3/次
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书、手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
签名潦草不能辨认
1/处
眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉或主诉描述有缺陷
3或1
缺现病史或主诉与现病史不符
5或2
现病史发病诱因描述不清
2
现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状
*县人民医院外三科住院运行病历质量检查表*
表一运行病历评分表检查日期：
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
科室
患者姓名
住院号
负责医生
缺陷
扣分
得分
评审员
科主任确认
表二运行病历评分标准
病历一：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历二：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历三：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5
告知书、委托书缺项
0.5/项
外三科核心制度整改通知单
科别：外三科
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
住院号
负责医生
经检查，病历中核心制度存在如下问题：
整改内容：
检查人员签字：
科室确认签字：
年月日
科室负责人（签字）
2
发病后诊治情况记述不清
1
缺既往史或与主要诊断相关内容重要缺陷
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺月经婚育史
1
缺家族史或有重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒或缺陷
1
需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
辅查无标题、缺初步诊断或有缺陷
3或1
病程录及其他记录45分
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划三者之一
乙级
*3日内缺由主治及以上的上级医师红笔签名确认的病程记录
乙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前、后第一手术者查看病人的记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单或有缺陷
5或1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录或有缺陷
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
*缺出院记录或死亡记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录或有缺陷
3或1/次
缺阶段小结或有缺陷
3或1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
辅助检查5分
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱或病程有记录但缺辅助检查报告
1/项
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单粘贴不规范、不整齐或缺标记
项目分值
考核内容
扣分标准
病历1
病历2
病历3
病历4
基本要求
仅有电脑印刷体姓名而无医师签名
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
1/处
正常修改明显影响病历整洁
1
重复拷贝、同音错字、多或漏标点
1/处
1/处
辅助检查申请或报告有缺项
0.5/处
治疗与医嘱10分
医嘱由非执业医师开具
乙级
治疗方案不正确
5
治疗不及时、不全面
2/项
治疗造成不良后果
2/项
医嘱单缺医师或护士签名
1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
医嘱取消未用红笔标注及签名
0.5/处
缺按规定重整医嘱
0.5/处
用商品名代替化学名
0.5/处
知情同意书10分
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷、会诊遗嘱未执行
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）百度文库作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
住院2周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论
5
缺出院前上级医师同意出院记录
2
*手术患者缺手术记录或麻醉记录
丙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
病程记录中重要的治疗措施未记录
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
缺上级医师查房记录或有缺陷
5或1
输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后反应（输血记录）
3/次
*缺有创检查（治疗）、化疗同意书、手术同意书或缺患者（近亲属）签名
乙级
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书缺项
2/项
有创检查（治疗）、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名
2/次
使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺有患者签名的同意书
2/项
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书
5
自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名
签名潦草不能辨认
1/处
眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）
0.2/项
用非蓝黑墨水或碳素笔书写
1
未在患者入院24小时内完成入院录
5
未按规定书写再次或多次入院录
1
患者一般项目填写不全
0.2/项
缺主诉或主诉描述有缺陷
3或1
缺现病史或主诉与现病史不符
5或2
现病史发病诱因描述不清
2
现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症状
*县人民医院外三科住院运行病历质量检查表*
表一运行病历评分表检查日期：
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
科室
患者姓名
住院号
负责医生
缺陷
扣分
得分
评审员
科主任确认
表二运行病历评分标准
病历一：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历二：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
病历三：姓名：性别：年龄：岁住院号：入院日期：
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5
告知书、委托书缺项
0.5/项
外三科核心制度整改通知单
科别：外三科
病历
病历1
病历2
病历3
病历4
住院号
负责医生
经检查，病历中核心制度存在如下问题：
整改内容：
检查人员签字：
科室确认签字：
年月日
科室负责人（签字）
2
发病后诊治情况记述不清
1
缺既往史或与主要诊断相关内容重要缺陷
2或1
缺个人史或有重要缺陷
2或1
缺月经婚育史
1
缺家族史或有重要缺陷
2或1
缺体格检查
5
体格检查遗漏主要阳性体征
3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征
1
体格检查顺序颠倒或缺陷
1
需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷
3或0.5/项
辅查无标题、缺初步诊断或有缺陷
3或1
病程录及其他记录45分
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划三者之一
乙级
*3日内缺由主治及以上的上级医师红笔签名确认的病程记录
乙级
病程部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录
5
首次病程记录书写有缺陷
1/部分
未按规定书写日常病程记录
1/次
病程记录中重要的病情变化未记录
2/次
乙级
*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
乙级
缺术前、后第一手术者查看病人的记录
2
手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论
3
缺术前麻醉师查看病人的记录
2
缺麻醉记录单或有缺陷
5或1/项
缺术后麻醉随访记录
2
手术记录内容有明显缺陷
2/处
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录或有缺陷
有抢救医嘱缺抢救记录
2/次
未在6小时内补记抢救记录
2/次
抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称
1/部分
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
*缺出院记录或死亡记录
乙级
缺（交）接班记录或有缺陷
3或1/次
未在规定时限内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录或有缺陷
3或1/次
缺阶段小结或有缺陷
3或1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天）
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
辅助检查5分
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
乙级
住院超过48小时缺血尿常规化验结果
1
有医嘱或病程有记录但缺辅助检查报告
1/项
缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）
2
已输血病历中缺输血前相关检查结果
1/项
报告单粘贴不规范、不整齐或缺标记