门诊部手术知情同意书
门诊部手术知情同意书
长江门诊部包皮环切术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。
患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。
严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
根据您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。
现告知如下：1.麻醉意外及局麻药过敏；2.术中，术后心、脑、肺血管意外；4.术中血管，神经，阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位置及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等；6.术后出血，血肿形成，需二次手术止血；7.术后阴茎水肿；术后切口感染；8.包皮切除过多或过少，需二次手术；9.心因性勃起功能障碍；10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理；11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。
一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。
术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后尽量休息，减少外因刺激（包括憋尿、刺激性电视等），防止阴茎伤口出血；3.术后门诊换药；4.术后1月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。
患者／法定监护人签字：谈话医生签字：日期：年月日日期：年月日联系电话：医院咨询电话：2881199长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：门诊号：术前诊断：手术指征：拟定手术名称、方式：拟定麻醉方式：术前准备及防范措施拟定手术日期：年月日早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄，可以采用阴茎背神经阻断术治疗。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名。
性别。
年龄。
岁门诊卡号：
就诊日期。
年月日
经过询问病史、体格检查或实验室检查，患者初步诊断为需要在麻醉下进行手术。
手术目的包括切除病灶、缓解症状、进一步明确诊断（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）等。
但是手术可能存在以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；
术中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；
术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式；
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；
因出现特殊情况可能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等，严重者可致昏迷及危及生命。
一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产生的费用患者自负。
患者已经了解手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
患者同意上述手术治疗，并授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名。
与患者关系。
日期。
年月日
身份证号码。
住址。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
门诊部手术知情同意书
门诊部手术知情同意书门诊部手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：4麻醉意外、心脑血管意外；5术中损伤大血管，导致失血性休克。
6术中损伤重要神经；7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。
11其它目前无法预计的风险和并发症。
12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
13我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者（亲属）签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医院门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
医院门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1．麻醉结束后，留观小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2．在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3．麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6 小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4．出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：麻醉科医师签名：
签名日期：年月日签名日期：年月日。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
2024年标准手术知情同意书范本
2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。
1.2 手术日期：具体手术实施的日期。
1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。
1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。
1.5 手术医师：主刀医生及名单。
门诊手术同意书
项均告知本人，家属（单位）代表。本人，家属自愿承担上述风险，同意手术，并签字负责。
意见： 医生签字：
患方签字：
与患者关系：
日期：
年
月
日
时
郑州市管城区人民医院 门诊手术知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 联系电话： 手术名称： 病案号： 过敏史： 工作单位(家庭地址)： 术前诊断：
术中及术后可能出现的情况：
1、麻醉意外或心脑血管意外危及生命 2.术中术后出血 3.伤口感染 4、愈合后皮肤瘢痕形成 5、恶性病变有再次手术的可能 以上 6.由于组织损伤严重，指（趾） 端已失去活 力，无法保存需截指（趾）， 术后伤指 （趾）坏死需截指（趾）。 7.血管神经的损伤， 8.伤口不愈合或愈合缓慢 9.由于异物深伤散在，手术操查困难，不易 发现异物存留 10.术后伤指（趾）可能出现功能障碍 11.不可预知的意外发生 12.其它：
门诊手术知情同意书
门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
门诊治疗知情同意书
门诊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在门诊治疗开始之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解的基础上签署此《门诊治疗知情同意书》（以下简称“本同意书”）。
1. 介绍本同意书是为了保障患者的知情权和自主权，明确双方的权利和责任，确保医疗过程的透明和公正。
2. 治疗信息患者姓名：__________________性别：____________________年龄：____________________3. 治疗目的诊断和治疗您的疾病，以恢复和维持您的身体健康和功能。
4. 治疗程序具体的治疗程序将由医生根据您的病情和需要来制定，并在治疗过程中向您逐步解释。
您有权要求医生提供详细的治疗方案和解释。
5. 风险和好处治疗过程中可能存在一定风险，包括但不限于：- 治疗效果不确定- 反应不良或过敏反应- 并发症或并发症的发生- 疼痛或不适感- 医疗设备故障或错误使用同时，治疗过程中可能带来的好处可能包括但不限于：- 疾病缓解或康复- 减轻疾病症状- 提高生活质量6. 替代方案除了当前提供的治疗方案外，还可能存在其他可行的替代方案。
医生将会在给出治疗建议时结合您的病情和治疗需求对相关替代方案进行解释。
7. 后果和继续治疗治疗过程中可能会出现预期之外的结果。
医生将在必要时通过与您的交流来决定是否需要进一步的治疗或调整现有治疗方案。
8. 经济责任您需承担因治疗而产生的医疗费用，并按照医院规定的付款方式和时间进行支付。
9. 同意和授权我已完全阅读并理解了本《门诊治疗知情同意书》的内容，对治疗过程中可能出现的风险和好处有了充分认识，已充分了解并同意接受医生为我提供的治疗方案。
我自愿签署本同意书，并对我的签字和同意行为负有相应的法律责任。
患者姓名：__________________患者签名：__________________日期：______________________。
门诊病情知情同意书
病员姓名性别年龄住址
于年月日时分在我院门诊科就诊
初步诊断:
告知患者:
为了让我们病人及家属了解所患疾病的诊疗情况，保护医患双方的合法权益, 负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情，诊断处理原则，须进一步完善的检查，疾病的预后，药物的副作用等；在门诊治疗过程中可能出现的病情变化,以及不可预计的意外情况。
医生建议(或医嘱):
以上建议,请患者或亲属充分了解后签字。
告知医生20 年 月 属)已充分了解告知内容和建议的重要性和必要性。如因未接受建议,所造成的一切后果责任自负,与医院及经诊医生无关,特签字为据。
患者签名:(盖右拇指手印)
家属签名:与患者的关系:
20 年 月日
门诊手术告知书
大冶市同仁医院
门（急）诊手术知情同意书
医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
一、患者信息
姓名：性别：年龄：地址：
门诊号：电话：诊断：
二、手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、复发
6、因各种原因等可能再次手术或急需行扩大性手术。
7、
8、
以上（大写）项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
门诊手术(治疗)知情同意书
甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）。
等不适症状到该医院检查。
经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。
目前初步诊断为：。
告知患者需要实施：。
二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
2、局麻药过敏，药物毒性反应。
3、术中伤及周围神经、血管出现相应症状之可能。
4、心血管症状：手术（治疗）期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。
5、术后伤口感染，渗血、渗液，愈合延期。
6、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师已向患者（或其家属）详细交待和解释了以上所有手术（治疗）风险。
这些并发症发生后并发症发生后有可能需要重新手术，也可以导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危机生命。
三、院方医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术（治疗），但由于疾病本身的严重性和复杂性，手术（治疗）中和手术（治疗）后可能出现以上情况，有时难以避免。
轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可能导致患者残疾甚至死亡。
当然医院会尽力挽救，但救治后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，且不承担任何责任。
若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况，后果自负。
患者或家属及单位负责人不得以任何理由与院方纠缠，若出现者，医院及医生有权控告纠缠方并索取赔偿。
如不同意该手术（治疗），我院绝不勉强。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签字：年月日1。
通用门诊手术同意书
门诊手术知情同意书姓名：性别：年龄：日期：就诊卡号/身份证号码：联系电话：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，为了切除病灶和/或明确诊断，可以行门诊手术治疗，同时医师还告诉我除了手术治疗，还可以选择□粗针穿刺活检□细胞学穿刺活检□保守治疗□观察随访等多种治疗方案，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我在局部麻醉下进行：医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我手术具有创伤性和风险性，由于个体差异及某些不可预料的因素，术中与术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至导致死亡，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：1)术中术后出血、失血性休克、血肿形成需再次手术探查止血；2)肺感染、胸腔积液、气胸等；尿路感染及肾衰；脑血管意外、癫痫；心律失常；3)神经损伤引起感觉或运动功能障碍，如局部麻木疼痛不适、口角歪斜眼睑闭合不全等面瘫表现、肩功能障碍、肩胛下垂等；4)肿块过大，切除导致外形改变；切口区疤痕影响美观；5)脂肪栓塞、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞，危及生命；6)术后感染、出血、血肿、浆液肿、不愈合，瘘管及窦道形成、伤口裂开、颈深部脓肿，蜂窝织炎、颌骨骨髓炎、败血症等；7)术中发现异常情况（包括解剖变异、手术区域涉及重要组织等），需更改手术方式；8)肿块切取失败；肿瘤复发需再次手术；切除肿块病检为恶性，需住院治疗；4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医师已告知我，如术后有任何不适或不良情况出现，应及时就医。
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门诊部手术知情同意书
患者姓名：性别：男年龄：病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：
4麻醉意外、心脑血管意外；
5术中损伤大血管，导致失血性休克。
6术中损伤重要神经；
7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；
10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。
11其它目前无法预计的风险和并发症。
12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
13我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它
治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处
理等。
患者（亲属）签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日。