四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
附件二四川大学华西第二医院特需门诊专家申请表
姓名职称专业从事临床工作年限
学术任职：
特需一
□长江学者 / 杰出青年 / 获国务院特殊津贴 / 国家突贡专家 / 国家二级教授；
□担任 / 曾担任儿科学、妇产科以及相关专业全国学科专委会常务委员及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
□担任 / 曾担任儿科学、妇产科省级学科专委会副主委及以上职务者（医学会、医师协会系列）；□ 临床博士生导师；
特需二
□ 现任三级学科主任及以上
□担任 / 曾担任省级以上专业学组副组长及以上职务者；
□担任 / 曾担任省级以上学科专委会常委及以上职务者；
□ 临床硕士生导师及以上者；
特需三
□ 正高级技术职称；
□ 副高级技术职称并现任三级学科副主任及以上者；
□ 门诊三级专家及以上者。
纠风办公室意见：
□有□无有效投诉
主任签字：
年月日
大科意见：
主任签字：
年月日
备注：学术任职需附相关证明材料。
专家坐诊申请
关于本部专家到华西妇幼盆底康复第四中
心坐诊的申请
尊敬的医院各级领导：
成都锦江仁济康和盆底康复门诊部是四川大学华西第二医院盆底康复第四中心，为加强盆底康复中心与本部医院之间的纵深联系，提高我中心的医疗质量和服务水平，做好双向转诊的医疗服务工作，我中心希望建立专家坐诊服务体系，因此特向华西本部医院申请支援医生团队到本中心定期坐诊，形成华西专家团队下基层，使得医疗资源能够更好的分工协作，无缝连接，高效运转，真正实现分级诊疗，双向转诊，专家定期下基层的模式。
一、科室专家
我中心需要本部医院支援的科室医生专家有：妇科、产科、盆底科。
专家职称：正高级
二、坐诊时间
为方便管理和操作，根据本部医院工作时间和制度，具体坐诊时间由本部定，每周定期坐诊次数为一次。
专家坐诊有利于加大盆底康复中心和本部医院的联系，增强我盆底康复中心的核心竞争力，提高各自品牌效应，社会效应与经济效应，请各级领导给予支持。
成都锦江仁济康和盆底康门诊部
2020年2月3日。
门诊特需申请书
门诊特需申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实用文、活动总结、合同范本、讲话致辞、小学作文、实习总结、申请书、心得体会、笔记、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as practical text, activity summary, contract template, speech speech, primary school composition, internship summary, application, experience, notes, other information, etc., want to know different data formats and writing methods, please pay attention!门诊特需申请书大家眼前所欣赏的本篇有913文字共，由秋许益经心改正上传。
医学专家门诊申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是一名从事医学专业多年的医生，具备丰富的临床经验和专业知识。
鉴于我国医疗资源的分布不均和优质医疗服务的需求日益增长，我希望能够申请成立医学专家门诊，为广大患者提供更高品质的医疗服务。
在此，我谨向您提交这份医学专家门诊申请书，请您予以审批。
一、申请背景1. 我国人口老龄化加剧，医疗需求持续增长。
随着人民生活水平的提高，人民群众对医疗健康服务的期望值越来越高，对优质医疗资源的需求越来越迫切。
2. 医疗资源分布不均，优质医疗服务供不应求。
在我国，大城市、发达地区的优质医疗资源相对集中，而基层医疗服务体系尚不完善，患者就医难、看病贵的问题依然突出。
3. 医学专家门诊能够有效整合优质医疗资源，提高医疗服务水平。
通过设立医学专家门诊，可以让患者享受到更加专业、个性化的医疗服务，减轻患者就医负担。
二、申请目的1. 提高医疗服务质量：医学专家门诊将聚集一批具有丰富临床经验和专业技能的医生，为患者提供更加精准、高效的诊疗服务。
2. 优化医疗资源配置：医学专家门诊有助于整合优质医疗资源，使医疗资源得到更加合理的分配和利用。
3. 提升医院品牌形象：医学专家门诊的设立将提升医院的整体服务水平，提高医院在国内外医疗行业的知名度和影响力。
4. 促进医学教育与科研：医学专家门诊将为医学专业人才提供实践平台，促进医学教育的发展；同时，门诊病例的积累将为医学科研提供丰富的数据支持。
三、申请方案1. 设立医学专家门诊部，配备先进的医疗设备和设施，确保医疗服务质量。
2. 聘请具有丰富经验和专业技能的医学专家坐诊，提供多学科、跨领域的诊疗服务。
3. 建立完善的预约挂号系统，方便患者预约就诊，减少排队等候时间。
4. 加强医学专家门诊的信息化建设，实现医疗信息的共享和交流，提高医疗服务效率。
5. 定期举办医学讲座和健康教育活动，提高患者的健康素养。
四、申请意义1. 满足人民群众对优质医疗服务的迫切需求，提高患者就医满意度。
四川大学华西第二医院
年 月 日
科室负责人意见（对学员 完成培训时间、培训任务 情况的评价）
□完成该科室补培训时间，合格
□未完成该科室补培训时间，需补足培训
□其它意见：
科室负责人签名：
年 月 日
专业基地负责人审核
审核意见：
专业基地负责人签名：
年 月 日
备注：本表一式二份，教务部、专业基地各存留一份。
专业 基地 签署 意见
年
月 日
不同意本人申请，
补培训日期：
基地另行安排如下：
补培训科室：
2
专业基地负责人签字：
年
月 日
备注：本表一式二份，教务部、专业基地各存留一份。
四川大学华西第二医院
规范化培训人员补足培训时间证明表
基本
情况
姓名
培训类别
所属专业基地
所在年级
补培训日期
补培训科室
指导老帅意见（包括学习 工作态度、业务水平、独 立工作能力等）
四川大学华西第二医院
规范化培训人员补足培训时间申请表
基本
姓
名
培训所在年级
1
请假科室
请假类别
请假日期
请假天数
请假
2
请假科室
请假类别
情况
请假日期
请假天数
3
请假科室
请假类别
请假日期
请假天数
1
补培训日期
补培训科室
请容 申内
2
补培训日期
补培训科室
3
补培训日期
补培训科室
同意本人申请
1
专业基地负责人签字：
四川大学华西第二医院门诊专家级别认定申请表
姓 名
况
从 事
专 业
职 称
任 职
年 限
拟申报专家级别：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
学术任职
一级
□获国务院特殊津贴
□省级学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）常务委员以上职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）副主委及以上职务
大科意见：
主任签字：
年 月 日
人力资源部意见：
主任签字：
年 月 日
科技部意见:
主任签字：
年 月 日
医疗授权管理委员会审核意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.需附相关证明材料。
2.完成表格申请及教研室、人力资源部、科技部审核签字后，交门诊办公室。
□长江学者或杰青基金获得者
□临床博导10年及以上
二级
□获省市政府特殊津贴
□省级学术技术带头人后备人选
□省卫生厅（省中医药管理局）学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）委员职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）常务委员
□临床博导5年及以上
□全国性专业学会学组副组长级以上者
申请特需门诊申请书
我是一名即将进入孕期的女性，为了确保孕期及未来生产的健康和安全，我特此向贵院申请特需门诊服务。
在此，我衷心感谢贵院一直以来对妇女儿童健康事业的关注与支持。
首先，请允许我简要介绍自己的情况。
我今年XX岁，已婚，已怀孕XX周。
在得知自己怀孕的那一刻起，我便深知孕期保健的重要性。
为确保胎儿健康成长，我一直在关注各类孕期知识，并积极寻求专业医生的指导。
在此过程中，我了解到北大妇幼医院在孕期保健方面具有丰富的经验和优秀的医疗团队，因此，我希望能得到贵院的特需门诊服务。
以下是我申请特需门诊的原因：1. 专业医生团队：北大妇幼医院的特需门诊拥有一支专业、资深的医生团队，他们具备丰富的临床经验和扎实的理论基础。
我相信，在他们的指导下，我的孕期保健将更加科学、合理。
2. 个性化服务：特需门诊服务注重个性化需求，医生会根据我的具体情况制定相应的保健方案，使我能够享受到更加贴心的服务。
3. 便捷的就诊流程：特需门诊就诊流程简洁明了，无需长时间排队等候，能够节省我的时间，使我能够更好地安排工作和生活。
4. 温馨的就诊环境：特需门诊的就诊环境舒适、温馨，有助于缓解我的紧张情绪，使我能够以更加放松的心态接受治疗。
5. 医疗保障：特需门诊的医疗保障更加全面，能够为我提供更加优质的医疗服务，降低孕期及生产风险。
为确保我能够顺利进入特需门诊，我承诺以下几点：1. 遵守医院规章制度：我会严格遵守医院的各项规章制度，积极配合医生的工作。
2. 按时就诊：我会按照预约时间准时就诊，不延误医生的工作。
3. 如实告知病情：我会如实告知医生我的病情，以便医生制定合理的治疗方案。
4. 积极缴费：我愿意按照规定缴纳特需门诊的相关费用。
综上所述，为了确保我及胎儿的健康，我诚恳地申请进入北大妇幼医院特需门诊。
在此，我衷心感谢贵院对我的关注和支持，期待您的批准。
敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的电话号码]家庭住址：[您的住址]申请日期：[填写日期]。
四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复-川价发[2008]79号
![四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复-川价发[2008]79号](https://img.taocdn.com/s3/m/d46d40e1aff8941ea76e58fafab069dc502247d2.png)
四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 四川省物价局、四川省卫生厅对四川大学华西第二医院特需医疗服务价格的批复（2008年4月3日川价发〔2008〕79号）四川大学华西第二医院：你院《关于特需病区特需医疗服务项目服务价格继续执行的请示报告》收悉，根据试行的情况，经研究，同意你院继续开展特需医疗服务，现将有关问题函复如下：一、严格按照省物价局、省卫生厅《关于非营利性医疗机制开展特需医疗服务有关问题的通知》（川价发〔2006〕83号）的规定，规范地、有限度地开展特需医疗服务。
二、你院特需医疗病区、特需医疗门诊的服务项目、服务价格按附件一、附件二执行。
三、非营利性医疗机构开展特需医疗服务尚未处于探索阶段，执行中关于特需医疗服务项目的设立、服务价格标准以及患者的反映等方面的情况请及时与省物价局、省卫生厅联系。
附件：1.四川大学华西第二医院特需医疗服务项目及价格 2.产科特需服务家庭化待产分娩服务价格附件一：四川大学华西第二医院特需医疗服务项目及价格序号项目单位收费标准（元）说明一门诊1门诊诊查费次100含一次性卫生材料2专家门诊诊查费次含一次性卫生材料正高级职称、博士生导师、享受国务院津贴或担任全国学科专委会委员次300正高级职称、博士（硕士）生导师、享受地方政府津贴或担任省市学科专委会常委以上职称次2003急诊诊查费次1504门诊会诊费次/人100计价按参加会诊专家人数计算5心理咨询次（30分钟）100每超过30分钟加收30元二出诊交通费另计，计价按出诊医务人员人数、职称计算1市区（三环路以内）次/人主任医师：400副主任医师：300主治医师：200护士：1002三环路以外次/人按以上标准加收50%3成都市以外次/人按三环路以内标准加收100% 4省外日/人600-12005国际日/人1200三证书费1外文病情摘要份1002外文诊断书份50四旅途护送双方协调五处置费1门诊输液（座式含观察、护理费）次80含一次性卫生材料2门诊留观床位费（双人间、含护理费）小时30最高不超过妇科南楼双人间床日费3住院诊查费床/日50六住院床位费1母婴同室单人间（南楼）床/日450不再收婴儿床位费双人间（南楼）床/日300不再收婴儿床位费母婴同室单人间（北楼）床/日350不再收婴儿床位费双人间（北楼）床/日230不再收婴儿床位费2妇科单人间（南楼）床/日400双人间（南楼）床/日260生殖内分泌单人间（北楼）床/日320双人间（北楼）床/日1803儿科单人间床/日200南北楼、传儿同价双人间床/日120南北楼、传儿同价七护理费1特级护理床/日1202一级护理床/日803二级护理床/日404三级护理床/日20八检验费按现行医疗服务价格上浮30%九表中未列的医疗服务项目按成都市非营利性医疗机构现行医疗服务价格标准提高一倍收取（除外内容不提高）。
四川大学华西第二医院
负责人签名
审批意见
二级学科意见
门诊部意见
医务部意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
分管院领导意见
年 月 日
MDT联络人职责：
1.接收门诊办公室工作人员或医院微信端患者上传的资料并审核，补充患者病史资料。
2.预约MDT门诊团队内专家，向专家介绍患者病情、记录会诊专家意见。
3.将会诊意见记录单返回门诊办公室保存；
4.负责患者会诊后后续跟踪处理。
四川大学华西第二医院
组建多学科（MDT）门诊申请表
病种名称
内涵 （背景、目的、意义等）
牵头/负责科室
主任签字
涉及科室/专业/亚专业
MDT负责人
姓名
电话
职称
电子邮箱
科室/专业
负责人签名
MDT专家团队成员
（根据实际情况可增加）
姓名
职称
科室/区
MDT联络人
姓名
电话
职称
科室/专业
四川大学华西医院进修申请表
政治
现表
本人
现有
业务
水平
外语
水平
选送单位意见
（盖章）年月日
入学考试成绩
接
受
单
位
意
见
科室
意见
科室负责人年月日
院系
意见
院系负责人年月日
备
注
填表说明：各栏都必须认真填写。填表后当年有效
四川大学华西医院进修申请表
姓名
性别
年龄
民族
贴
照
片
处
籍贯
省市（县）
政治面貌
文化程度
健康状况
职称、职务
工作单位
电话
单位所在地
省市（县）
邮编
有何特长
申请进修专业
进修时间
是否住宿
爱人姓名单位电话
主要学历
起ห้องสมุดไป่ตู้时间
学校名称
备注
主要工作经历
起止时间
工作单位名称
职称
地址：成都外国学巷37号四川大学华西医院医教部
联系电话：（028）邮政编码：610041
四川省物价局、四川省卫生厅关于对四川大学华西第二医院部份特需医疗服务价格的批复
四川省物价局、四川省卫生厅关于对四川大学华西第二医院部份特需医疗服务价格的批复
文章属性
•【制定机关】四川省物价局,四川省卫生厅
•【公布日期】2003.03.17
•【字号】川价函[2003]62号
•【施行日期】2003.03.17
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】高等教育
正文
四川省物价局、四川省卫生厅关于对四川
大学华西第二医院部分特需医疗服务价格的批复
（川价函[2003]62号二00三年三月十七日）
四川大学华西第二医院：
你院《关于特需医疗服务床位费及门诊诊疗费的报告》(院字(2002)15号)收悉。
为了满足不同层面的医疗需求，经研究，现将你院部份特需医院服务价格批复如下：
一、特需医疗服务床位费：
1．母婴同室单人间350元／床日；
2、母婴同室双人间230元／床日；
3．妇科单人间320元／床日；
4．妇科双人间180元／床日；
5．母婴同室不再收婴儿床位费；病房内提供的陪伴床及卧具不再另收费。
6．除空调费外，楼内其他共用设备不再另收费。
二、特需服务门诊服务价格：
1．门诊诊疗费100元／人次(含挂号费)；
2．院内会诊费200元／人次(含挂号费)；
3．特需服务门诊的处置费、检验费、治疗费、检查费等在现行医疗服务价格基础上提高两倍。
三、医院要采取有力措施兼顾好特需服务和基本医疗服务，既要使特需服务物有所值；又要保证基本医疗服务的诊疗水平和服务质量。
四、特需医疗服务供病人自愿选择，其费用不得纳入公费、社保、劳保、大病统筹等报销。
五、本标准试行一年，试行期间有什么问题请及时与我们联系。
特需门诊申请书
尊敬的医院领导：您好！我是贵院的一名普通患者，因近期身体出现了一些不适，经初步诊断，医生建议我前往特需门诊进行进一步检查和治疗。
在此，我特向贵院提出申请，希望能够得到您的批准，让我能够享受到更加优质、专业的医疗服务。
首先，我想简要介绍一下我的病情。
近期，我经常感到头晕、乏力，伴有恶心、呕吐等症状。
经过社区医院的初步检查，医生怀疑我可能患有高血压、胃炎等疾病。
为了确诊病情，医生建议我前往贵院进行进一步的检查和治疗。
然而，由于社区医院的医疗条件有限，无法满足我对专业治疗的需求。
因此，我决定向贵院申请特需门诊，希望能够得到更全面、精准的医疗服务。
特需门诊相较于普通门诊，具有以下优势：1. 专业的医生团队：特需门诊拥有一支经验丰富、技术精湛的医生团队，能够为我提供更加专业的诊断和治疗。
2. 优质的医疗设备：特需门诊配备先进的医疗设备，能够为我进行全面的检查，确保诊断的准确性。
3. 舒适的治疗环境：特需门诊的环境温馨、舒适，有利于患者的康复。
4. 个性化的治疗方案：特需门诊根据患者的具体病情，制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。
5. 便捷的服务：特需门诊提供一站式服务，从挂号、就诊、检查到治疗，全程有专人陪同，节省患者的时间和精力。
鉴于以上优势，我衷心希望能够申请特需门诊。
以下是我的具体请求：1. 希望贵院能够批准我的特需门诊申请，让我能够享受到优质的医疗服务。
2. 请贵院安排专业的医生为我进行诊断和治疗，确保我的病情得到及时、有效的控制。
3. 请贵院在特需门诊为患者提供便捷、高效的服务，使我能够更好地配合治疗。
4. 请贵院关注我的病情变化，及时调整治疗方案，确保我尽快康复。
在此，我衷心感谢贵院对我的关注和支持。
我相信，在贵院的精心治疗下，我一定能够战胜病魔，恢复健康。
期待您的批准，让我早日摆脱病痛的困扰。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 申请日期：XXXX年XX月XX日。
四川省42家门诊特殊疾病认定机构名单
42家门诊特殊疾病认定机构
四川大学华西医院四川大学华西第二医院
四川省人民医院成都市第一人民医院（成都市中西医结合医院）成都市第二人民医院成都市第三人民医院
中国人民解放军成都军区总医院中国人民解放军第四五二医院
成都中医药大学附属医院三六三医院
成都市妇女儿童中心医院成都市公共卫生临床医疗中心
四川省肿瘤医院成都市第四人民医院
蒲江县人民医院蒲江县中医院
彭州市人民医院彭州市中医院
郫县人民医院郫县中医院
崇州市人民医院四川省复原退伍军人医院
邛崃市医疗中心医院邛崃市中医院
成都市第五人民医院温江区人民医院
新津县人民医院新津县精神病院
龙泉驿第一人民医院龙泉驿第二人民医院
成都医学院第一附属医院新都区第二人民医院
双流县第一人民医院双流县第二人民医院
都江堰市人民医院都江堰市第三人民医院
金堂县第一人民医院金堂县第二人民医院
青白江区人民医院青白江大同卫生院
大邑县人民医院大邑县中医院。
门诊特需申请书
尊敬的医院领导：您好！我因近期身体出现不适，经过在贵院普通门诊的初步检查，医生建议我需要进一步接受特需门诊的诊疗服务。
为了更好地了解病情、制定个性化治疗方案，提高治疗效果，现特向贵院申请办理特需门诊服务。
以下是我的详细情况及申请理由：一、个人基本情况姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]二、病情介绍近期，我出现以下症状：1. [具体症状描述，如：持续性头痛、关节疼痛、消化不良等]2. [症状持续时间及严重程度]3. [已接受的初步检查及检查结果]根据普通门诊医生的初步诊断，我可能患有以下疾病：1. [可能疾病名称]2. [可能疾病名称]医生建议我进行以下检查：1. [具体检查项目]2. [具体检查项目]三、申请特需门诊的理由1. 提高诊疗质量：特需门诊拥有专业的医疗团队和先进的诊疗设备，可以为患者提供更为精准、个性化的诊疗服务。
2. 短时间内获得专家会诊：特需门诊的专家会诊时间更为灵活，可以缩短患者等待时间，提高诊疗效率。
3. 保障患者隐私：特需门诊的诊疗环境相对私密，可以保护患者隐私，让患者更放心地接受治疗。
4. 提升就医体验：特需门诊提供一站式服务，包括预约挂号、导诊、就诊、检查、取药等，让患者享受到更为便捷、舒适的就医体验。
四、特需门诊服务需求1. 预约挂号：希望贵院能够协助我预约特需门诊的挂号，以便我提前安排好时间。
2. 专家会诊：希望贵院能够安排具有丰富经验的专家为我进行会诊，以便尽快明确诊断结果。
3. 个性化治疗方案：希望专家根据我的病情制定一套适合我的个性化治疗方案，以提高治疗效果。
4. 便捷的就医流程：希望贵院能够提供便捷的就医流程，包括导诊、检查、取药等环节。
综上所述，鉴于我目前的病情及需求，恳请贵院审批我的特需门诊申请，以便我尽快接受专业的诊疗服务。
在此，感谢贵院对我的关心与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]申请日期：[填写日期]。
医生申请特需门诊申请书
医生申请特需门诊申请书
我是XXXX医院的XXXX科室的医生，我在此向您申请特需门诊的名额。
作为一名医生，我深知特需门诊的重要性，对于部分患者来说，特需门诊是他们获得及时、有效治疗的唯一途径。
因此，我希望能够争取到更多的特需门诊名额，为患者提供更好的医疗服务。
在我所在的科室，我们经常遇到一些特殊病例，这些患者的病情复杂，治疗方案需要更多的时间和精力来制定。
如果能够得到特需门诊的支持，我们就可以为这些患者安排更多的门诊时间，给予他们更为详细、全面的检查及治疗。
这对于这些患者的康复和生活质量将有着重大的影响。
另外，特需门诊的名额也可以用于重症患者的及时就诊。
在我所在的科室中，有一些患者因为病情危急，需要及时的医疗救治。
如果我们能够申请到更多的特需门诊名额，就可以为这些患者提供更及时、更有效的治疗服务，提高他们的治愈率。
特需门诊名额对于科室的发展和医疗水平的提高也有着重要的意义。
在特需门诊中，我们可以集中更多的精力和资源在一些病情复杂的患者身上，积累更多的临床经验，从而提升我们的医疗水平，提高患者对我们的信任和满意度。
作为一名医生，我深知患者的需求，也深知特需门诊的重要性。
因此，我希望能够得到领导的支持，争取更多的特需门诊名额，为患者提供更好的医疗服务，为科室的发展做出更大的贡献。
最后，我保证，如果得到特需门诊的支持，我一定会认真负责地为患者服务，充分发挥医生的职业精神，为患者的健康而努力奋斗。
谨代表科室全体医护人员感谢您的支持和关心！
此致
敬礼
XXXX 科室医生
XXXX 年 XX 月 XX 日。
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姓名
职称
专业
从
□长江学者/杰出青年/获国务院特殊津贴/国家突贡专家/国家二级教授；
□担任/曾担任儿科学、妇产科以及相关专业全国学科专委会常务委员及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
□担任/曾担任儿科学、妇产科省级学科专委会副主委及以上职务者（医学会、医师协会系列）；
主任签字：
年月日
大科意见：
主任签字：
年月日
备注：学术任职需附相关证明材料。
□临床博士生导师；
特需二
□现任三级学科主任及以上
□担任/曾担任省级以上专业学组副组长及以上职务者；
□担任/曾担任省级以上学科专委会常委及以上职务者；
□临床硕士生导师及以上者；
特需三
□正高级技术职称；
□副高级技术职称并现任三级学科副主任及以上者；
□门诊三级专家及以上者。
纠风办公室意见：
□有□无有效投诉