胆总管结石临床路径

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胆总管结石伴急性胆管炎(腹腔镜下胆总管切开取石术)临床路径【2020版】

胆总管结石伴急性胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径一、胆总管结石伴急性胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石伴急性胆管炎（ICD-10：K80.304）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803) （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。

1.症状：上腹部不适，继发胆管炎时可有典型三联征腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征：剑突下或右上腹压痛，巩膜可有黄染，或可触及肿大的胆囊伴触痛，3.辅助检查：B超、CT或MR提示胆总管结石伴胆管扩张。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞、中性粒细胞升高，生化提示血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。

1.非手术治疗，禁食、补液、营养支持、纠正水电解质酸碱失衡、解痉止痛、抗感染。

2.手术治疗：力求安全、简单、有效，胆道感染控制下择期行腹腔镜下胆总管切开取石术。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断为胆总管结石伴急性胆管炎（ICD-10：K80.304）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803)。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）明确诊断及入院常规检查≤5天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）全腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。

外科10个病种县医院版临床路径

外科10个病种县医院版临床路径卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知卫办医政发〔2011〕100号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：按照深化医药卫生体制改革有关工作安排，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家，在总结临床路径管理试点工作经验的基础上，结合我国县医院医疗实际，研究制定了腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗实际，在我部制定的临床路径原则内，指导辖区内县医院细化各病种的临床路径并组织实施。

原则上，各县医院开展临床路径管理工作时应当参照本通知下发的县医院版临床路径实施，有条件的县医院可参照我部下发的临床路径（2009年-2011年版）实施。

请及时总结试点工作经验，将有关情况反馈我部医政司。

二○一一年七月十二日腹股沟疝临床路径（县医院版）一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。

1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

5、胆总管结石合并胆管炎

胆总管结石合并胆管炎临床路径（县级医院2012年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。

行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。

3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。

2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。

胆道外科-胆总管结石ERCP取石术

胆总管结石ERCP取石术临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为胆总管结石（IC-D10：K80.501）；2、行ERCP取石术（手术码：51.88）。

二、诊断依据：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、病史有反复右上腹不适；2、CT/MR或B超提示胆总管结石。

三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史；2、CT/MR或B超提示胆总管结石；3、非手术治疗无效；4、手术：ERCP取石术。

四、临床路径标准住院日为 9 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合胆总管结石（ICD-10：K80.501）疾病编码；2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。

六、术前准备3-4天（指工作日），所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图；3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）；4、肝胆CT/MR及B超。

七、选择用药：（一）抗生素1、原则上头孢一、二代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h；头孢哌酮1.9～2.45h、其次头孢替坦半衰期3.5h; 头孢尼西半衰期4.4h、头孢呋新半衰期70分钟；头孢西丁半衰期0.68h；2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时，或失血量大3、明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。

（二）对肝功能异常者长期医嘱中给予护肝退黄治疗；（三）必要时术前应用善得定0.1mg静脉注射1次松弛oddis括约肌预防胰腺炎，术后视情况决定是否使用生长抑素。

八、手术日为入院第4-5天：麻醉方式：静脉复合全麻九、术后住院恢复4-5天，必须复查的检查项目：1、血细胞分析、住院生化、B超；2、根据当时病人情况而定是否复查CT/MR，术后要行经鼻胆管胆道造影。

胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则

2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，有无腹部包块。
病历记录中体格检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
辅助检查
10
1、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可不做其它检查。当诊断不明确时，可按以下顺序选择MRCP、CT、ERCP或PTC，作为有创检查和治疗手段，如果单纯为了诊断，ERCP和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。
3、心电图检查
病历记录中辅助检查每缺1项扣1分，扣分合计不超过10分
围手术
期处置
鉴别诊断
10
1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2各种急慢性肝炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。
病历记录鉴别诊断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分
保守治疗
10
1、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。
术后处理
10
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残渣等。
4、术后7-9天试夹管。
术后处理不当，每出现一个并发症，扣5分，扣分不超过10分
没有根据医院的技术条件和病人的不同病情而采用正确的规范的手术方式，酌情扣分，扣分不超过20分
内镜取石
20
1、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP）取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。
在医院的技术条件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方法，酌情扣分，扣分不超过20分

胆总管结石合并胆管炎临床路径(县级医院2012年版)

胆总管结石合并胆管炎临床路径（县级医院2012年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。

行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。

3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

胆总管结石临床路径(县医院版)

胆总管结石临床路径（县医院版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石+T管引流术。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。

⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。

2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。

（四）标准住院日为14-16天。

（五）进入路径标准。

⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1-3天。

1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。

2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。

5、胆总管结石合并胆管炎

胆总管结石合并胆管炎临床路径〔县级医院2021年版〕一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第一诊断为胆总管结石合并胆管炎〔ICD-10：K80.3〕。

行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。

〔二〕诊断依据。

根据?临床诊疗指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕、?黄家驷外科学?〔第7版，人民卫生出版社〕等。

1.病症：腹痛、寒战高热、黄疸。

2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。

3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，疑心或提示胆总管结石。

4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

〔三〕治疗方案的选择。

根据?临床诊疗指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生出版社〕、?黄家驷外科学?〔第7版，人民卫生出版社〕等。

1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。

〔四〕标准住院日为14-16天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕术前准备1-2天〔指工作日〕。

1.必需的检查工程：〔1〕血常规、尿常规、大便常规+潜血；〔2〕肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒〕；〔3〕腹部超声；〔4〕心电图，胸、腹部X线平片。

2.根据患者病情可选择的检查工程：〔1〕肿瘤标记物检查〔含CA19-9、CEA〕；〔2〕超声心动图、肺功能检测和血气分析〔存在心肺根底疾病或者老年体弱患者〕；〔3〕ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。

无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径

（4）各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、深静脉穿刺管、引流管；
（5）T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24～48h无异常,T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄,无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）；
（6）康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食；
（7）伤口护理。
（十）出院标准。
1.伤口无感染、引流管拔除；
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳；
3.饮食恢复，无需静脉补液；
4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。
（十一）变异及原因分析。
1.全身重要器官功能不全的合并症及并发症影响手术安全性者，需要进行相关的诊断和治疗；
2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径；
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第七版，人民卫生出版社）。
1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症；
2.手术治疗：
（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；
（2）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：结石遍布双侧肝叶胆管内不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩，伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；
无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径
一、无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10：K80.5）。

胆总管结石临床路径

胆总管结石临床路径（2011 版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10 ：K80.506）行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术（ICD9CM-3 : 47.09）?（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史:腹痛、寒战高热、黄疸；2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部查体（剑突下和右上腹部）；3. 实验室检查:血常规、肝功能、小便常规、大便常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4. 辅助检查：首选腹部B超检查，必要时可加行MRCP或ERCP 或PTC；5. 鉴别诊断：急性胰腺炎；肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌和胰头癌。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 诊断明确者，建议手术治疗；2. 对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3. 对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

四）标准住院日为7-10 天。

五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD-10 : K80.506胆总管结石疾病编码；2. 有手术适应征，无手术禁忌症；3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。

六）术前准备（术前评估） 1 天，所必须的检查项目。

1. 血常规、尿常规、大便常规；2. 凝血功能、血型、肝肾功能、电解质；3. 感染性疾病筛查（输血前全套）；4. 腹部B 超、心电图、胸部X 光片；5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、MRCP 检查、心脏彩超、肿瘤标志物等。

七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2. 预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3. 如手术时间超过3 小时，术中加用1 次；4. 无特殊情况，术后24至48 小时内停止使用预防性抗菌药物。

胆管结石的临床护理路径

胆管结石的临床护理路径实施规范【住院第1日】1.入院常规护理。

2.常规安全防护教育和讲课指导。

3.指导病人进低脂肪食物，饮食宜清淡，稍有，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，脂肪含量不应超过每日40g尤其应限制动物脂肪的摄入。

可进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物。

4.没1~2小时巡视病人，了解病人的心理、饮食及健康教育落实情况，若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等，应及时通知医生。

5.遵医嘱执行相关治疗、处置1.肝功能受损者，给予保肝药物、维生素K1等改善肝功能，预防术后出血。

2.有腹痛、发热者，做药物过敏试验，给予抗生素治疗。

6.指导配餐员为病人办理餐卡并订餐（低脂肪饮食）。

【住院第2日~手术前1日】1.每1~2小树巡视病人，观察病人有无发热、腹痛、黄疸等症状。

2.住院第2日晨才学、尿、便等标本。

3.术晨陪检人员带病人去做检查：胸部X线、心电图、腹部超声、腹部CT或磁共振、心脏超声、肺功能等；对当日不能完成的检查项目如CT、磁共振、心脏超声及肺功能等，由责任护士告知病人集体检查的时间、要求和安排，并告知去检查时适当增减衣服，避免着凉。

4.对胆总管下段的结石，遵医嘱可行经内镜你行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）取石，做碘过敏试验阴性者，指导病人检查前4~6小时禁食水，检查后注意有无并发胰腺炎、出血及肠漏的发生，注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、呕血、黑便及腹膜刺激征等；加强内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）的护理，注意观察引流液的颜色、性状和量等（正常迎六一为胆汁，呈黄绿色、澄清、透明、每日200~500ml），异常及时通知医生处理。

5.行ERCP术后当日禁食水，遵医嘱给止血、抗炎、抑酸、抑酶、补液等治疗，告知病人用药的目的及作用机制，观察药物的疗效，指导病人床上或病室内活动。

胆总管结石临床路径讲解【21页】

主要护理工作
• 基本生活和心理护理 • 观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时
向医生汇报
住院第4-5天（术后第1天）
• 观察患者腹部症状和体征 • 上级医师查房， • 根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 • 复查异常化验指标 • 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
• 长期医嘱：消化内科护理常规一级护理试饮水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广谱抗菌药物静脉输液
诊断依据
• ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
• ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
住院第1天
• 病史采集和体格检查 • 完成病历书写 • 评估患者全身状况及合并症 • 完善常规检查
• 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低脂半流食
胆总管结石临床路径
适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）
行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3： 51.8802)
治疗方案的选择
• 1.急诊手术：急性胆管炎。 • 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生
命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
• 临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部 CT、MRCP（必要时）
主要护理工作
• 协助患者及家属办理入院手续 • 进行入院宣教 • 静脉抽血
住பைடு நூலகம்第2天
• 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 • 根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证
• 临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必要时）复查血淀粉酶、脂肪酶

胆管结石病例分析及临床路径分析报告

胆管结石病例分析及临床路径分析报告胆管结石是胆道系统中常见的一种疾病，主要表现为胆绞痛和黄疸等症状。

本文将对一位患有胆管结石的患者进行详细的病例分析，并结合临床路径进行分析和讨论。

1. 病例描述本次病例为一名56岁的男性患者，主要症状为胆绞痛和黄疸，伴有进行性加重。

患者在就诊前一周开始感到胸骨后部疼痛，并逐渐向右上腹部放射。

疼痛发作时伴有恶心、呕吐等症状，且伴有胆石症史。

体格检查显示右上腹部压痛明显，并有黄疸、皮肤瘙痒等症状。

2. 诊断与检查根据患者病史和体格检查结果，初步怀疑该患者为胆管结石引起的胆管梗阻。

为了明确诊断，进行了一系列的检查，包括血液生化参数、胆囊超声、磁共振胰胆管透视（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。

结果显示患者胆红素升高，血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等肝功能指标异常。

胆囊超声发现胆石，MRCP和ERCP证实了胆管结石的存在。

3. 治疗措施针对患者的病情，制定了相应的治疗方案。

首先，采取保守治疗，包括禁食、抗炎和解痉等药物治疗，以缓解胆绞痛的症状并降低胆管梗阻。

随后，根据患者的年龄、病情和身体状况等因素，决定进行胆管结石的去除手术。

手术方式可选择经皮经肝胆管镜取石（PTC-L)，逆行胰胆管造影经十二指肠镜球囊扩张术（EST-PGBD）或经肝胆管镜取石（LCBDE）等。

4. 临床路径分析在进行治疗时，临床路径的制定非常重要。

临床路径是一种基于循证医学的管理工具，旨在规范和优化医疗过程，提高医疗质量，同时降低医疗费用。

对于胆管结石的治疗，临床路径的制定可以帮助医生和患者制定明确的治疗目标，并提供科学、规范的医疗指导。

在胆管结石的临床路径中，应包含以下内容：- 评估和诊断：包括采集患者的病史、体格检查和相关的辅助检查，以明确诊断和评估病情。

- 保守治疗：在手术前可采取药物治疗和非手术干预措施，如禁食、抗炎和解痉药物等，以缓解症状并改善患者的整体状况。

- 手术治疗：根据患者的具体情况和病变特点，选择合适的手术方式进行胆管结石的去除。

胆管炎、胆囊炎临床路径-雅

3.胆总管结石并胆管炎的临床路径流程1.1适用对象，第一诊断为胆总管结石合并胆管炎。

行胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术1.2诊断依据病史：腹痛，寒战，高热，黄疸。

体格检查：巩膜黄染，有剑下和右上腹深压痛，局部腹膜炎体征，肝区叩击痛。

辅助检查，1.超声检查2.肝胆胰CT 3.MR,MRCP提示胆总管结石。

实验室检查：白细胞升高，中性粒细胞百分比升高，总胆红素，直接胆红素升高，血清转氨酶，碱性磷酸酶升高。

1.3选择治疗方案的依据胆囊切除术，胆总管切开取石术+胆总管T管引流术，适用于：（1）急症和重症病例，（2）肝内胆管结石不伴有肝实质纤维化和萎缩；（3）伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期。

胆囊切除术，胆总管切开探查取石术+肝部分切除术，适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发结石，并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张，或/和慢性肝脓肿，肝叶段的肝内胆管癌。

1.4标准住院日为10-13天1.4术前准备1-3天血常规，C-反应蛋白，尿常规、便常规+潜血、血凝四项D二聚体血淀粉酶，尿淀粉酶肝功能（总胆红素，直接胆红素），肾功能，血糖，离子，心肌酶感染性疾病筛查（甲肝、乙、丙、戊肝、艾滋病、梅毒）胸部拍片心电图立位腹平片B超—肝胆脾胰腺双肾+腹腔肝胆胰CT胰胆管水成像根据病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物（含CA19-9，CEA）（2）超声心动，肺功能检查，血气分析，（3）ERCP,上腹部CT，或MRCP/MRA。

1.5选择用药。

1.抗菌药：按照《抗菌药物临床指导原则》执行，建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染者，可依据药敏实验调整。

2.在给予抗菌药物之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药依据。

由手术指证者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁，做细菌培养及药敏试验。

3.尽早开始抗菌药物的经验治疗，经验治疗需选用能覆盖肠道革兰氏阴性杆菌，肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

胆总管结石临床路径(2019年版)

菌和厌氧菌的广谱抗菌药物 □ 静脉输液临时医嘱 □ 血常规、肝功能、电解质（必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 5～6 天（术后第 2～3 天） □ 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果，明确下一步诊疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 应用覆盖革兰阴性杆菌
和厌氧菌的广谱抗菌药物 □ 静脉输液临时医嘱 □ 血常规、肝功能、电解质（必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶 □ 腹部超声 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 7～10 天（出院日）
□ 上级医师查房、确定能否出院
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST）不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP 或超声内镜（EUS）怀疑或提示胆总管结石。
胆总管结石临床路径
（2019 年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5）行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88) （二）诊断依据根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会编著，人民卫生出版社，2017 年，第 15 版），《黄家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008 年，第 7 版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南（2010 版）》[中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.中华消化内镜杂志 ,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011 版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊治指南（2013 版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组. 中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。 1. 胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎 [ 即查科三联征（Charcot triad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺炎。

胆囊切除+胆总管切开取石术临床路径(徐州)

胆囊切除+胆总管切开取石术临床路径一、胆囊切除+胆总管切开取石术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.501）的患者。

（二）诊断依据。

1.病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎；2.辅助检查：MRI提示胆总管结石。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10︰K80.501 胆总管结石疾病编码；2.年龄＜65岁3.近一周内无急性发作, 无黄疸, 排除Mirizzi综合症4.无右上腹手术史；5.无严重合并疾病，重要脏器功能无明显异常。

ASA＜3级6.有手术适应证，无手术禁忌证；7.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），不影响第一诊断时，可进入路径。

8.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日：14天（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目血常规、肝肾功能、电解质、凝血常规、肝炎五对+梅毒艾滋上腹部MRI+MRCP、胸片、心电图。

2.根据患者病情进行的检查项目心脏彩超、肺功能、CT、B超（腹腔积液）、24小时动态心电图（六）治疗方案的选择。

胆囊切除+胆总管取石术（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

预防性抗菌药物选择主要依据《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

预防性用药时机为术前半小时-1小时；手术超过3小时或术中失血量超过1500ml时加用一次。

（八）手术日。

1.入院后第三日2.患者入院宣教及健康教育（手术的特点、手术前的注意事项）；3.测T、P、BP、R、Wt；4.主管医师安排患者完成术前检查（血常规、生化1+4、凝血常规、输血前全套、上腹部MRI+MRCP、胸片、心电图）5.完善病历6.抗菌素皮试：头孢唑林，氨曲南（前面药过敏者）7.组内讨论患者病情及手术方案。

8.手术医生组向病人交代病情，签定手术同意书，完成手术部位标记，开术中医嘱；9.麻醉医师向患者交代病情，签订麻醉同意书。

胆石症临床路径

胆石症临床路径一、定义胆石症是胆囊、胆管和肝内胆管结石的总称，由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀在胆囊、胆管和肝内胆管，形成结石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。

中医认为，胆结石属“胁痛”、“黄疸”等范畴，是因情志不畅，过食肥甘油腻等导致肝气不舒，脾失健运，湿热内生，热煎胆汁，凝结成石；石阻胆道，遂生诸症。

二、诊断依据1主要症状患者胃脘及右上腹部呈持续性疼痛、阵发性加剧，腹胀、并反射到右肩胛痛、病人坐卧不安、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、口苦、便秘、尿黄、或巩膜黄染、或身黄、脉弦。

但也有症状不典型，不感疼痛的，称“无痛性胆结石”。

常有饮食不节、情志内伤、感受湿邪、跌仆闪挫、或劳逸久病史。

2体征右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。

墨菲征阳性。

3实验室检查急性期血常规检查白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。

缓解期正常。

血清碱性磷酸酶或r-谷氨酰转肽酶可升高，转氨酶亦升高，梗阻时血清胆红素亦较高，以结合胆红素为主。

4胸部X片胆囊区有时可见不透光的结石，或胆囊（道）造影（口服或静脉注射法）或ERCP可衬透出透光的结石阴影。

5Ｂ型超声、CT或MRI显示肝内或肝外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石三、证候分类1、湿热型(相当于胆总管急性梗阻合并急性感染)主证：起病急剧，右上腹剧痛，恶心呕吐，不思饮食，口渴喜饮，高热，恶寒，身面目黄似橘色。

右上腹硬满拒按（压痛，反跳痛，肝及胆囊肿大）小便黄浊或短少，大便秘结，粪便灰白色。

舌苔黄腻或白腻。

脉象弦漓或洪数。

2、气痛型(相当于无明显梗阻或感染的肝管、胆总管及胆囊结石石及慢性胆囊炎)主证：右上腹短暂的或轻度的隐钝痛，嗳气，反覆发作，伴有口苦咽干，恶心呕吐，食欲不振，或食后心窝部不适，或有轻度巩膜发黄，上腹部轻度或明显压痛，小便清利或黄，大便如常。

舌苔薄白或净。

脉象弦或弦滑。

3、化脓溃疡型（相当于胆石症并发坏疽性胆囊炎、胆囊积脓、穿孔、急性瀰漫性腹膜炎、肝脓肿等）主证：除有湿热型证候外，尚有寒热往来，神昏谵语，持续腹痛，肌紧张，拒按或反跳痛，休克等征象。