申请书(申请人身安全保护令用)

人身保护令_申请书

申请人：姓名：张某某性别：女民族：汉族出生年月：1988年5月12日住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号身份证号：510102************联系方式：138xxxx5678被申请人：姓名：李某某性别：男民族：汉族出生年月：1985年8月25日住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号身份证号：510102************联系方式：139xxxx3210申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；3. 禁止被申请人接触申请人工作单位及居住地；4. 禁止被申请人干扰申请人正常生活及工作。

事实与理由：一、申请人张某某与被申请人李某某于2010年10月登记结婚，婚后双方感情尚可。

然而，自2017年起，被申请人李某某开始对申请人张某某实施家庭暴力，具体表现为：1. 在家庭生活中，被申请人李某某多次殴打申请人张某某，致使其身体多处受伤，经医院诊断，申请人张某某已构成轻微伤。

2. 被申请人李某某多次威胁申请人张某某及其亲属，声称如申请人张某某不满足其无理要求，将对其进行报复。

3. 被申请人李某某频繁骚扰申请人张某某及其亲属，多次到申请人张某某的单位及居住地附近纠缠，严重影响申请人张某某及其亲属的正常生活。

4. 被申请人李某某干扰申请人张某某的正常工作，使其无法全身心投入到工作中，给申请人张某某的职业生涯带来严重影响。

二、为维护申请人张某某的合法权益，申请人特向贵院申请上述人身保护令。

具体理由如下：1. 根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，申请人有权向人民法院申请人身保护令，以维护自己的合法权益。

2. 被申请人李某某的行为已构成家庭暴力，严重侵害了申请人张某某的人身安全和合法权益。

3. 为防止被申请人李某某继续实施家庭暴力，保障申请人张某某及其亲属的正常生活，有必要向人民法院申请人身保护令。

请求人身安全保护令的申请书

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

人身保护令申请书范文

人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。

与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。

在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。

目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。

经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。

特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。

人身保护令申请书范文精选5篇

人身保护令申请书范文精选5篇以下是为您生成的一篇关于“人身保护令申请书范文精选 5 篇”的作文，希望能满足您的需求：---#人身保护令，这四个字在咱平常老百姓的生活里，可能听起来有点陌生，甚至有点神秘。

但您别说，有时候它还真能成为那些身处困境之人的救命稻草。

今儿个，我就来给您唠唠这人身保护令申请书的事儿。

咱先来说说啥是人身保护令。

简单来讲，就是法律给那些可能受到家庭暴力或者其他威胁的人提供的一种保护措施。

就好比您在黑夜里走路，突然有个大手电筒照亮了前路，让您心里踏实不少。

下面咱来瞅瞅这精选的 5 篇人身保护令申请书范文。

第一篇，申请人是一位叫王女士的。

她在申请书中详细描述了自己所遭受的痛苦。

她说呀，她老公那脾气，就跟炮仗似的，一点就着。

有一回，就因为她下班晚回家了一会儿，没来得及做饭，她老公二话不说，抬手就是一巴掌，打得她眼冒金星。

这还不算完，后来但凡有点不顺心的事儿，她老公不是骂就是打。

王女士在申请书中写道：“我每天都生活在恐惧之中，不知道什么时候又会招来一顿打骂。

”您听听，这得多让人心疼啊！再看第二篇，申请人是个姓李的小姑娘。

她年纪轻轻的，本该享受美好的青春时光，却被男朋友的控制欲折磨得不成样子。

男朋友不让她跟别的男生说话，不让她穿自己喜欢的衣服，甚至还限制她出门的时间。

有一次，小姑娘就因为跟闺蜜出去逛了会儿街，回来晚了，男朋友居然把她关在门外一晚上。

她在申请书中哭诉：“我感觉自己就像个囚犯，没有一点自由。

”第三篇的申请人是一位张大妈。

张大妈的儿子不务正业，整天游手好闲，还伸手跟她要钱。

要是不给，就对她又推又搡。

张大妈身体本来就不好，哪经得起这样的折腾。

她说：“我一把年纪了，还得受这气，真的是没法活了。

”第四篇，是一位刘先生。

他的遭遇也挺惨。

他的邻居是个蛮横无理的人，经常因为一点小事就对他破口大骂，甚至还威胁要砸他家的东西。

刘先生说：“我每天回家都提心吊胆的，生怕又惹着那家伙。

”最后一篇，申请人是赵女士。

人身保护令申请书样书精选3篇

人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。

被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。

无锡市******负责人。

电话：***********。

申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。

且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。

上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。

(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。

请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。

本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。

人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。

申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。

其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。

特此申请。

申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。

人身安全保护令申请书精选3篇

人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。

事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。

×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

人身保护令申请书

人身保护令申请书
1 申请理由
我叫XXX，目前是XX省XX市XXX的一名学生。

最近来自我的同学XXX老师和家长，因为一桩私刑调解纠纷，涉及到我，使我处于极度危险中。

因此我担心自己将会受到伤害，甚至危及生命安全，决定通过申请人身保护令来保护自己的人身安全。

2 申请依据
《中华人民共和国行政诉讼法》第二百一十四条规定，“当事人或者其他有关人员有权向人民法院申请人身保护令，要求有关当事人停止违反当事人人身安全的行为。

”
3 申请内容
据此，我请求人民法院出具人身保护令，要求以上涉及到我的涉嫌私刑行为，给予明确的调解、禁止、停止等行为，让我从此安全顺利。

4 其他证据
为了验证我上述申请内容的真实性，我特此提交了我所在学校的证明文件、私刑案件发生的当场现场照片以及矛盾双方的调解谈判记录等与我本人有关的证据。

5 申请结束
特此申请人身保护令，以保护我的生命安全。

如果法院拒绝出具人身保护令，我将负责任的承担由此所引起的一切不良后果。

本人承诺以上所述内容均为真实完整无误记载。

人身安全保护令申请申请书范文

人身安全保护令申请申请书范文# 人身安全保护令申请书。

申请人：[你的姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[你的电话]。

被申请人：[对方姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]（如果知道就写，不知道可简略说明情况），住址：[被申请人住址（如果知道）]。

申请事项：请求法院依法签发人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人对申请人实施殴打、威胁、辱骂、骚扰等家庭暴力行为。

2. 禁止被申请人接近申请人的住所、工作场所、学校（如果申请人是学生的话）等经常出入的场所，距离保持在[X]米以外。

事实与理由：尊敬的法官大人啊，我今天真是鼓起了好大的勇气来写这个申请书。

您不知道，我和这个被申请人之间的事儿啊，就像一场噩梦。

就说最近吧，动不动就对我大声呵斥，那声音大得啊，感觉整栋楼都能听见。

而且还老是骂一些特别难听的话，我听了心里别提多难受了。

这还不算完呢，有几次啊，他/她居然还想动手打我。

有一次在客厅，就因为一点小事儿，他/她眼睛一瞪，拳头都举起来了，要不是我躲得快，那拳头就落在我身上了。

当时我就吓懵了，感觉自己在自己家里都没有一点安全感了。

还有啊，他/她老是给我发一些威胁的短信，说什么如果我不听他/她的话，就要让我好看。

我每天看着这些短信，心里就像压了一块大石头，干什么都提不起劲儿来。

我都不敢出门上班了，就怕在路上突然遇到他/她，又要遭受一顿辱骂或者更可怕的事情。

我工作的地方本来是我觉得很安心的地方，现在都变得让我战战兢兢的。

我也想过和他/她好好谈谈，让他/她别这样了。

可是每次一谈，他/她就更来劲儿了，根本就没法沟通。

我感觉我现在就像一只惊弓之鸟，整天生活在恐惧之中。

我实在是没有办法了，只能来求法院给我做主，给我发这么一个人身安全保护令。

这样的话，我至少能有一点安全感，能正常地生活下去啊。

我知道，法院就是我们老百姓的保护神，您一定要帮帮我这个可怜人啊。

人身保护令申请书

人身保护令申请书
尊敬的XXX法院：
我是申请人XXXX，以下根据《中华人民共和国人身保护法》的规定，向贵院申请人身保护令。

一、被申请人的基本情况：
姓名：XXXX
性别：XXXX
年龄：XXXX
身份证号码：XXXX
住址：XXXX
二、我与被申请人的关系：
我与被申请人为XXXXXXXX（例如：配偶、父子关系等）关系。

三、我申请人身保护令的原因及事实依据：
（此部分应详细陈述被申请人的侵害行为、时间、地点等具体情况，列举相关证据，如照片、录音等。

）
四、我申请人身保护令的请求：
1.要求被申请人立即停止对我的骚扰、侵害行为；
2.要求被申请人离开我目前居住的住所，并禁止其进入；
3.要求被申请人保持一定的距离，禁止其接近我和我的亲属；
4.要求被申请人立即交出持有的我或我的亲属的个人财物。

五、附加要求：
（此部分可根据申请人的具体需求，列举其他附加要求，如限制被
申请人的通信方式、限制被申请人接触申请人工作地点等。

）
六、我愿意承担因保护令所引起的一切后果，并遵守贵院的决定。

七、我希望即时审理我的申请，以维护我的人身权益。

附件：
1.我与被申请人的关系证明（例如：婚姻证明、亲属关系证明等）；
2.被申请人对我的骚扰、侵害的证据材料（如照片、录音等）；
3.其他相关证据材料。

我声明以上内容真实有效，并承担相应法律责任。

申请人：XXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

如何申请保护令范文

如何申请保护令范文尊敬的[受理法院名称]：您好！我叫[你的姓名]，今天我像一个在黑暗中寻找庇护的小可怜虫一样，来向您申请人身安全保护令。

一、申请人与被申请人的基本情况。

我呢，就是那个感觉自己处于危险之中的申请人，住在[具体住址]，联系方式是[电话号码]。

而那个让我害怕得不行的人，也就是被申请人，是[被申请人姓名]，他/她和我是[你们之间的关系，比如夫妻、前男女朋友之类的]，他/她住在[被申请人住址]。

二、申请保护令的事实和理由。

# （一）暴力行为。

那家伙啊，就像一颗不定时炸弹一样。

就在[具体时间]，我们因为[吵架的事由]起了争执，我都还没反应过来呢，他/她就突然像发疯了似的对我动手了。

他/她[描述暴力行为的具体情况，比如用力推搡我，把我撞到墙上，我的胳膊都青了一大块，疼得我眼泪直打转]。

这还不是一次两次的事儿了，就像噩梦一样，隔三岔五就会来这么一出。

我感觉自己就像生活在一个随时可能被暴风雨袭击的小破屋里，没有一点安全感。

# （二）威胁与恐吓。

而且啊，他/她不光动手，嘴巴也不饶人。

经常恶狠狠地对我说一些特别吓人的话，像“你要是敢[具体事情，比如和朋友出去之类的]，我就整死你”“你等着，我不会让你好过的”。

每次听到这些话，我就感觉后背发凉，晚上睡觉都不敢关灯，生怕他/她突然闯进来对我做什么坏事。

我就像一只被大灰狼盯上的小兔子，整天提心吊胆的。

# （三）控制行为。

他/她还特别喜欢控制我，就像一个霸道的独裁者。

我做什么都得经过他/她的同意，连我穿什么衣服、和谁聊天都要管。

我感觉自己就不是一个自由的人，而是他/她的一个小木偶，这种生活真的让我快要窒息了。

三、证据材料。

为了让您相信我说的都是真的，我还带来了一些证据呢。

就像侦探破案一样，这些证据就是我的“线索”。

我有[受伤后的照片，照片要清晰显示受伤部位和日期，比如我胳膊上那块淤青的照片，我还在照片上标记了日期]，还有我们吵架的时候我偷偷录下来的一些音频，里面能清楚地听到他/她的威胁话语，就像“你再这样我就打断你的腿”之类的吓人话。

申请人身保护令范文

申请人身保护令范文
申请人，小明。

被申请人，小红。

申请人身保护令。

尊敬的法官：
我是申请人小明，我在此向法庭申请人身保护令。

我与被申请人小红是夫妻关系，但最近她对我进行了严重的身体和心理伤害，我感到非常害怕和绝望。

我需要法庭的保护，希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我与小红结婚已经五年了，最初我们的婚姻还算美满，但是最近小红的行为让我感到非常害怕和绝望。

小红经常对我进行言语和身体上的伤害，她会用言语羞辱我，还会对我进行殴打，导致我身体和心理上受到了严重的伤害。

我感到非常害怕和绝望，我无法再忍受这样的生活。

我曾试图与小红进行沟通，希望她能够改变自己的行为，但是她并没有意识到自己的错误，反而更加激烈地对我进行伤害。

我感到非常绝望，我需要法庭的保护，希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我在此向法庭提供了证据，证明小红对我的伤害行为。

我提供了医院的诊断证明，证明我身体受到了严重的伤害；我提供了邻居的证词，证明小红经常对我进行言语和身体上的伤害；我还提供了警方的报案记录，证明小红的行为已经违法。

我希望法庭能够认真审理我的申请，颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我对法庭的决定充满信心，我相信法庭会给予我公正的裁决。

我希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

谢谢法庭的审理。

申请人，小明。

日期，XXXX年XX月XX日。

以上就是小明申请人身保护令的范文，希望能够得到法庭的支持和保护。

申请书申请人身安全保护令用三篇

申请书申请人身安全保护令用申请书(申请人身安全保护令用)· 发布时间：2016-09-28申请书申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。

联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：……(写明保护申请人人身安全的措施)。

事实和理由：……(写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由)。

此致××××人民法院申请人(签名或者盖章)××××年××月××日【说明】1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请人身安全保护令用。

2．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。

当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

3．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。

4．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：(一)禁止被申请人实施家庭暴力；(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；(三)责令被申请人迁出申请人住所；(四)保护申请人人身安全的其他措施。

人身保护令申请书样书7篇

人身保护令申请书样书7篇第1篇示例：人身保护令是一项法律措施，用于保护受到威胁、骚扰或暴力的个人的安全与权益。

如果您感到受到了上述情况的困扰，您可以向法庭申请人身保护令。

在这份申请书中，您需要详细描述您所受到的威胁、骚扰或暴力，并提供相关证据。

以下是一份人身保护令申请书的样本，仅供参考：申请人身保护令的：【姓名】被保护人：【姓名】一、本人系【申请人】，现居【居住地址】，被保护人系【被保护人】，其居住地址为【被保护人居住地址】。

二、本人感到自身安全受到了威胁，现就以下情况向贵法庭申请人身保护令：1.【描述受到的威胁、骚扰或暴力情况，包括时间、地点、经过等。

】2.【如果有证据支持您的主张，可在这里描述。

】三、本人要求以下限制措施：1.禁止【被保护人】接近【申请人】的居住地、工作地、学校等地点。

2.禁止【被保护人】对【申请人】进行任何形式的威胁、骚扰或暴力行为。

3.其他限制措施：【根据实际情况填写】四、本人提交以下证据支持本申请：1.证人证言：【如有证人支持您的主张，请列明其姓名和联系方式】2.其他证据：【如有相关照片、录音等证据，请列明】五、本人郑重承诺所提供的信息属实，愿意为本申请承担法律责任。

希望贵法庭能够审慎处理本申请，保障本人的人身安全与权益。

特此申请。

【日期】【申请人签名】以上是一份人身保护令申请书的样本，申请人应根据自身情况进行相应修改和补充。

希望您能够通过法律手段获得必要的保护，维护自己的合法权益。

第2篇示例：尊敬的法官：我是申请人×××，在此向您提交一份人身保护令申请书。

我是一位普通的市民，平时安静勤快工作，与人为善，但最近发生的一些事情让我感到非常不安和恐惧，因此希望能得到法院的保护和支持。

事情是这样的，最近我发现自己受到某人的威胁和恐吓，他总在我身边出现，跟踪我、骚扰我，甚至还对我进行了人身攻击。

我感到非常惊恐和无助，担心自己的生命安全受到威胁。

为了保护自己的人身安全，我决定向法院申请人身保护令。

人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书申请人：＿____，女，＿____年_____月_____日生，＿____族，＿____市人，住_____市_____区_____路_____号_____栋_____单元_____室，身份证号码：＿____，联系电话：＿____。

被申请人：＿____，男，＿____年_____月_____日生，＿____族，＿____市人，住_____市_____区_____路_____号_____栋_____单元_____室，身份证号码：＿____，联系电话：＿____。

申请事项：1、禁止被申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；3、责令被申请人迁出申请人住所；4、保护申请人人身安全的其他措施。

事实与理由：申请人与被申请人系夫妻关系，自结婚以来，被申请人经常对申请人实施家庭暴力，给申请人的身心造成了极大的伤害。

被申请人脾气暴躁，稍有不满就对申请人拳打脚踢。

最近一次发生在_____年_____月_____日，被申请人因为一点小事与申请人发生争吵，随后便动手殴打申请人，导致申请人头部受伤，身上多处淤青。

申请人曾多次报警，但被申请人并未因此收敛，反而变本加厉。

除了身体上的伤害，被申请人还经常对申请人进行言语上的侮辱和威胁，让申请人感到极度恐惧和不安。

被申请人曾威胁说要杀害申请人及其家人，让申请人整日生活在恐惧之中。

由于被申请人的暴力行为，申请人的身心健康受到了严重影响。

申请人经常失眠、焦虑，甚至出现了抑郁的症状。

申请人已经无法正常工作和生活，精神处于崩溃的边缘。

为了保护申请人的人身安全，申请人特向贵院申请人身安全保护令，请求贵院依法作出裁定，保护申请人的合法权益。

此致＿____人民法院申请人（签名）：＿____＿____年_____月_____日附：相关证据材料1、报警记录；2、医院诊断证明；3、受伤照片；4、证人证言。

尊敬的法官：您好！我怀着无比恐惧和痛苦的心情，向您提交这份人身安全保护令申请书。

人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书人身安全保护令申请书
正文：
一、申请人基本信息
1-1 申请人姓名：
1-2 申请人性别：
1-3 申请人年龄：
1-4 申请人
1-5 申请人住址：
1-6 申请人与被申请人的关系：
二、被申请人基本信息
2-1 被申请人姓名：
2-2 被申请人性别：
2-3 被申请人年龄：
2-4 被申请人
2-5 被申请人住址：
2-6 被申请人与申请人的关系：
三、申请人申请的理由
3-1 被申请人对申请人造成的威胁或伤害情况的具体描述：
3-2 申请人对自己人身安全的担忧及原因的详细说明：
四、已采取的应对措施
4-1 申请人已经采取的行动、措施或采取的其他法律程序的详细说明：
五、申请人希望采取的安全保护措施
5-1 申请人希望法庭采取的具体安全保护措施的详细说明：
5-2 申请人提供的证据材料及相关见证人的名单：
六、其他补充事项
附件：
1-相关证据材料的复印件：
2-申请人照片：
3-其他相关文件（如医疗证明、警方报案证明等）：
法律名词及注释：
1-安全保护令：是指法院为保护受到侵害者人身安全和人身自由，限制犯罪嫌疑人、被告人接近侵害者、将其带离原住所或其他与侵害者有关的地点，并确保侵害者人身安全的措施。

2-威胁：是指以口头、书面或行动等直接或间接表达对他人人身安全的不利意图，使其感到恐惧、忧虑或不安。

3-伤害：是指对他人人身、财产或其他合法权益进行的非法侵害行为。

申请人身保护令申请书模板(2篇)

第1篇尊敬的人民法院：我，[申请人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]。

因遭受[被申请人姓名]的严重侵害，我特向贵院申请人身保护令，以保障我的合法权益。

现将具体情况及申请理由陈述如下：一、基本情况1. 申请人[申请人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[现居住地址]，[申请人职业]。

2. 被申请人[被申请人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[被申请人居住地址]，[被申请人职业]。

3. 申请人与被申请人系[关系]，双方于[时间]相识，后于[时间]结婚（如适用）。

二、事实与理由1. 侵害事实（1）[具体描述被申请人对我实施的侵害行为，如：殴打、侮辱、恐吓、限制人身自由、侵犯财产等。

]（2）被申请人实施侵害行为的时间、地点、手段等。

（3）被申请人实施侵害行为给我造成的伤害及后果。

2. 申请理由（1）被申请人的侵害行为严重侵犯了我的合法权益，给我的人身安全、身心健康、财产权益等造成了极大的损害。

（2）被申请人的侵害行为具有持续性、反复性，我无法通过其他途径解决问题，迫切需要法院采取紧急措施，保护我的合法权益。

（3）根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规，申请人有权申请人身保护令。

三、请求事项1. 贵院依法对被申请人[被申请人姓名]采取人身保护措施，禁止其对我实施任何形式的侵害行为。

2. 贵院依法对被申请人[被申请人姓名]的侵害行为进行司法调查，查明事实，依法处理。

3. 贵院依法对申请人的人身安全、财产权益等提供必要的保护。

四、证据材料1. 申请人身份证复印件。

2. 被申请人身份证复印件。

3. 申请人与被申请人关系证明材料。

4. 侵害事实相关证据，如：照片、视频、医疗鉴定报告、报警记录等。

5. 其他相关证据材料。

五、申请日期[申请日期]六、申请人签名[申请人签名]附件：1. 申请人身份证复印件。

2. 被申请人身份证复印件。

人身安全保护令申请书

人身安全保护令申请书根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，我以申请人的身份向人民法院申请颁布人身安全保护令。

现说明如下：1. 个人基本情况•姓名：王XX•性别：女•年龄：32岁•职业：无业•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX2. 被申请人基本情况•姓名：张XX•性别：男•年龄：38岁•职业：企业家•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX3. 申请理由1.我们结婚9年了，从结婚开始，张XX一直对我施加言语和身体上的暴力。

在我怀孕期间，他因为一个小事就打了我一顿，导致我流产。

我曾多次要求他改正，但他仍然经常对我进行威胁、恐吓、殴打，严重影响了我的身心健康。

2.近期，张XX在一次争吵中把我推倒在地，致使我左腕骨折，需要住院治疗。

他还威胁要把我打残。

我现在非常害怕，担心他会再次对我施暴，所以向法院申请颁布人身安全保护令。

3.我们有一个5岁的女儿，在张XX施暴的情况下，我非常担心孩子的安危。

我希望法院能在保护我人身安全的同时，也能保护孩子的安全。

4. 证据材料我已经收集了以下证据材料：1.医院出具的我左腕骨折的诊断证明。

2.周围的邻居和朋友的证言证实了张XX对我的施暴行为。

5. 申请内容1.申请立即颁布人身安全保护令，禁止张XX对我进行言语、身体侵犯和其他侵害人身权益的行为。

2.禁止张XX在与我共同居住或者就近居住的范围内靠近我，不得来往，不得骚扰、跟踪或其它方式对我进行侵害。

3.条件允许的情况下，法院可以设立临时禁止令，对张XX施暴行为进行干预，并给予受害人必要的保护，直至颁布正式的保护令为止。

6. 申请人保证1.本申请所述事实均属实，如有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。

2.如颁布人身安全保护令后，我与张XX达成和解或者其他和解协议，本申请自动失效。

7. 附件清单1.证件复印件一份（本人）2.医院出具的我左腕骨折的诊断证明3.周围的邻居和朋友的证言证明此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人身保护令申请书样书6篇

人身保护令申请书样书6篇第1篇示例：【人身保护令申请书样书】尊敬的法院领导：我是申请人（代理人），就被申请人在日常生活中对我的人身权利进行侵犯的情况，特向贵法院申请人身保护令，希望得到您的审慎考虑和支持。

1、案情概述被申请人（姓名性别年龄）与我存在亲属关系/邻里关系/其他关系，我与被申请人之间存在纠纷/冲突（情况描述）。

在接下来的日常生活中，被申请人不断对我的人身权利进行侵犯，包括但不限于言语辱骂、恐吓威胁、肢体冲突等行为。

这些行为已经给我造成了严重的身心伤害，也严重影响了我正常生活和工作。

2、附件材料我已准备了以下相关证据材料：1）证人证言/录音证据/视频证据/文字证据等相关证据材料。

2）医院证明/司法鉴定/调解协议等相关证据材料。

3）相关法律法规及法律理由根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规规定，人身保护令是为了保护受暴害者的合法权益，制止家庭暴力的发生和扩大，维护社会和谐稳定。

在我所述的情况下，我明显符合人身保护令的申请条件，申请人身保护令是我合法权益的需要。

4、请法院裁定基于以上事实和理由，我特此申请贵法院依法对被申请人作出人身保护令的裁定，限制被申请人对我的人身权利的侵犯，维护我自身的合法权益。

我诚恳希望贵法院的公正审判和支持，保护被害人的合法权益，维护社会正义和和谐。

特此申请。

申请人（代理人）日期：XXXX年XX月XX日【人身保护令申请书样书】就暂时写到这里，希望能对您有所帮助。

祝您申请顺利，维护自身权益！第2篇示例：关于人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是一名来自某地的居民，因为遭受到一定程度的人身侵害，特向贵法院申请人身保护令，希望得到法律的保护和帮助。

经过仔细考虑和权衡，我认为有必要向法院申请人身保护令的理由如下：我不断遭受到某人的言语暴力和威胁。

这些言语暴力不仅影响到我的正常生活和工作，也给我带来了极大的精神压力和恐惧感。

我深感自己处于极不安全的环境中，需要法院的保护来确保我的人身安全。

个人身保护令申请书模版

个人身保护令申请书模板申请人：被申请人：申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令。

事实与理由：1. 申请人遭受被申请人家庭暴力：自婚后，被申请人经常对申请人进行言语侮辱、身体殴打等家庭暴力行为。

具体情况如下：（1）在家庭生活中，被申请人经常对申请人进行言语侮辱，指责申请人无能、废物等，导致申请人心理压力巨大，生活质量严重下降。

（2）被申请人多次在公共场合对申请人进行身体殴打，致使申请人身体受伤，精神痛苦。

例如，年月日，被申请人在超市门口当众殴打申请人，导致申请人头部受伤，就医花费巨大。

（3）被申请人还威胁要杀害申请人的亲属，使申请人及其亲属的人身安全受到严重威胁。

例如，年月日，被申请人威胁申请人父母，称如果不答应其要求，就杀害他们。

2. 申请人担忧被申请人继续实施家庭暴力，危害申请人及其亲属的人身安全。

为了保护申请人及其亲属的合法权益，根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条的规定，特向贵院申请上述人身保护令。

具体请求如下：1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及其亲属。

2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及其亲属。

3. 责令被申请人迁出申请人住所，确保申请人及其亲属的人身安全。

4. 要求被申请人接受心理治疗，改正其家庭暴力行为。

5. 要求被申请人承担申请人及其亲属的医疗费用、精神损失赔偿等费用。

事实与理由：1. 根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二条的规定，家庭暴力是指行为人以殴打、捆绑、残害、强行限制人身自由或者其他手段，给其家庭成员的身体、精神等方面造成一定伤害后果的行为。

被申请人的行为已构成家庭暴力。

2. 根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第十三条的规定，当事人因家庭暴力向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。

申请人身安全保护令不受诉讼程序限制。

3. 根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条的规定，人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出决定；情况紧急的，应当在二十四小时内作出决定。