剖宫产麻醉及术前准备

局麻药


常用布比卡因（0.5%）、利多卡因（2%）、 罗哌卡因（0.75%、1%） 运动-感觉阻滞分离（0.125%布比卡因和 0.125%罗哌卡因），适于分娩镇痛
剖宫产的麻醉

麻醉前评估(术前准备) 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 高危妊娠产科麻醉
麻醉前评估(术前准备)

15%~20% 20%~30% 利用率，糖耐量，糖原储备 母体储藏能量的主要方式 稀释性低渗，γ球蛋白转运 + + 2+ 2+ 2Na /K /Mg /Ca /HCO3 /HPO3
常用麻醉药物

麻醉性镇痛药
吗啡、哌替啶（杜冷丁）、芬太尼、镇痛新（喷他佐辛）、瑞芬太尼
镇静药
非巴比妥类：安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪（非那根）
麻醉前评估(术前准备)



不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加 可增加产妇的耗氧 ) 准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用 品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩 出时应有新生儿医生协助治疗 预防大出血，建立快速输液输血通道
麻醉前评估(术前准备)

关于禁食：孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而 下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了 返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产 手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术， 麻醉前都应按饱胃进行准备 。
麻醉方法


全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联 合阻滞（CSEA）各有优缺点
麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因 (急症等);患者要求;麻醉医师的 综合判断:对患者安全舒适、对新生儿镇静作用最小、优化手术医生的工 作条件 全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高 在全麻下出生的新生儿的评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生 的新生儿的亚普格氏评分低 因此产科麻醉椎管内阻滞是首选，除非有禁忌症 对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管
麻醉前病史采集和体格检查 对高危产妇，术前产科医师、麻醉医师和其他 相关学科医师之间必要的沟通 麻醉前/后胎心监测 血小板计数 血尿常规、出凝血时间、交叉配血 预防误吸
麻醉前评估(术前准备)

病史和体检：产妇的病史和体检方面，基本与 美国产科麻醉的临床指南要求一致。 但重点 应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细 检查气道。 如果选择区域性麻醉，应进行必 要的背部和脊柱检查。特殊产科病人，为保障 产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻 醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的 具体情况进行讨论。 在整个医疗过程中三者 必须保持有效和密切联系的联系
蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞

兼具CEA和SA优点 问题：硬膜外试验剂量测试无效，硬膜外药物 渗入蛛网膜下腔（全脊麻？）
全身麻醉



适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、 精神障碍等 优点：诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气 道控制 第1、5分钟Apgar评分较低，但脐动脉血pH值 无明显差别 问题：插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫 缩乏力
高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥

前置胎盘和胎盘早剥 问题：
前置胎盘：出血倾向，休克 胎盘早剥：出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统
激活、DIC
高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥

母婴稳定时，选择椎管内麻醉 不稳定需紧急手术时，选择全身麻醉 注意事项：
提前制酸、平稳诱导、防止误吸（胃管、环状软骨） 2条以上外周静脉或开通中心静脉 CVP、IBP、尿量监测 积极支持治疗
增强宫缩频率和强度 降低中枢氧和能量需求，保护脑功能 禁用于妊高症、先兆子痫和低钾血症
普尔安和安泰酮

超短效，抑制循环、呼吸 可通过胎盘，不影响宫缩 禁用于妊高症、癫痫、心脏病或低血容量患者
氧化亚氮（Nitrous Oxide）

除用于分娩镇痛，还经常用于产科麻醉的维持 增强母体呼吸、循环和宫缩，对母体有利 迅速通过胎盘，母/胎浓度差55%~91%，对胎 儿不不良影响 常用半紧闭法间歇吸入 麻醉作用弱，使用时必须联合其它吸入麻醉药， 浓度不高于70%，警惕缺氧的发生
巴比妥类：硫喷妥钠（戊硫巴比妥钠）

全身麻醉药
氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷


肌松药
琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵
局麻药
酯类/酰胺类
哌替啶（Pethidine）

临床较常用，肌注时胎儿体内浓度较低 促进宫缩，缩短第二产程 危险时间窗：胎儿娩出前1~4小时间隙 呼吸抑制：哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲 哌替啶、去甲哌替啶酸
氯丙嗪（Chlorpromazine）



主要用于先兆子痫和子痫病人，发挥解痉、镇 静、镇吐以及降压作用 对子宫收缩无影响 抗应激作用可以提高新生儿复苏成功率 过量可致中枢抑制、一过性黄疸 已逐步被神经安定药（如氟哌利多）取代
异丙嗪（Promethazine）



又名非那根，曾是产科最常用的吩噻嗪类药物， 常和哌替啶联合使用（杜非合剂） 个别产妇用药后躁动 逐步被神经安定药如氟哌利多取代
产科常常是急诊

80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1：500~400（普通人群1：2000） 插管失败率1：300（普通人群1：2000）
——美国的一项调查
产科麻醉的特点与要求

生理性变化大 妊娠合并症（心脏病）和并发症（妊高症、子 痫），麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多，要力保母婴安全
血液系统
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 10000~12000/uL 高凝倾向
Fb 2~4 g/L 5~6 g/L
消化系统

胃肠道张力降低，排空缓慢（41%有胃内残留） 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待
吗啡（Morphine）

胎儿呼吸中枢对吗啡极为敏感 较哌替啶更易通过胎儿胎盘屏障， 对母体影响也较大（恶心、呕吐、头晕） 现已弃用于产科镇痛
镇痛新（Pentazocine）



肌注30mg、1小时，或静注15mg，15分钟达 最大镇痛效果，作用持续2~4小时 兴奋心血管中枢，引起心率加快、血压增高， 但对心肌的直接作用是抑制性的 呼吸抑制：
起效快，维持时间短 大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸 有循环抑制之虞，影响胎儿血供，故应慎重
依托咪酯（Etomidate）

循环稳定，对心肌抑制不明显 插管应激反应较强烈 短暂肌颤，可以使用安定类药物阻断 适用于低血压、心功能较差的孕妇
γ-羟基丁酸钠（γ-OH）

瑞芬太尼（Remifentanil）



瑞芬太尼是一种作用强、时效短的μ受体激动 剂 非特异性酯酶代谢，持续使用无蓄积效应 可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显 副作用 临床应用时间尚短，需进一步证明
曲马多（Tramadol）



作用于μ受体，非麻醉性镇痛药，镇痛效价为 吗啡的1/10 起效慢，持续时间长，4~6小时 分娩时单次静注100mg曲马多，对母婴无明显 影响
硫喷妥钠（Thiopental Sodium ）

产科最常用的全麻诱导药 迅速通过胎盘 在妊娠妇女半衰期延长2~3倍 胎儿脑内浓度低（肝脏代谢），治疗剂量 （<7mg/kg）不引起新生儿睡眠 特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导（具有 胎儿脑保护作用）
氯胺酮（Ketamine）


内分泌系统

垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%~70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛素<PRL/Cortisol> 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）
代谢的变化

BMR 氧耗量 糖代谢 脂肪 血浆蛋白 水电解质
氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷

与浓度相关的宫缩抑制作用，易引起子宫出血 七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定 50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药（0.5% 氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效 果好，对宫缩影响轻，对新生儿没有明显影响
肌松药

在临床剂量下，由于各类肌松药都具有高度水 溶性和离解度，无论是去极化肌松药还是非去 极化肌松药，均不容易透过胎盘，因此，对胎 儿几乎没有影响
安定（Diazepam）

用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 易通过胎盘，可诱发核黄疸（游离胆红素增高） 胎儿血浆蛋白结合率较高，半衰期较长 可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应 激功能减退
咪达唑仑（Midazolam）

高度亲脂性，微溶于水 易通过胎盘，但比安定少 抗焦虑、惊厥作用强 有一定的呼吸抑制作用，对血流动力学影响轻 微 麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导
剖宫产麻醉及术前准备
中国产科现状
• 孕产妇众多 • 二胎开放，经产妇增多
• 孕产妇年龄逐年增加
• 双胞胎与多胎激增 • 流动人口中的孕产妇问题 • 高危产妇增多 • 剖宫产率不断增高 • 分娩镇痛尚未全面普及
• 胎儿手术不断增长
• 母婴安全不容忽视 • 产科风险大纠纷多 • 产科麻醉力量不足
产科麻醉特殊性
孕妇生理变化
1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化

循环系统的变化

血容量 增50% 心脏 功能性杂音，早搏 血流动力学 血管阻力，仰卧位低血压综合征
呼吸系统



呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积（相 对短颈、下颌被动活动受限，插管困难） 腹式呼吸受限，以胸式呼吸为主 过度通气 分钟通气量增加50% 功能残气量 降低10%~20% 分娩镇痛对母婴皆有利
全身麻醉管理措施

诱导前1小时，口服制酸剂（H2受体拮抗剂） 左侧倾斜体位（30°） 充分给氧去氮（流量6L/min） 手术准备好后开始诱导，减少胎儿影响 采用静脉麻醉诱导（异丙酚、维库溴铵等） 维持：50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟 烷
全身麻醉管理措施

避免过度通气 胎儿取出后立刻加深麻醉，追加阿片类镇痛药， 吸入麻醉药继续维持低浓度，以免影响宫缩 清醒后拔管
镇痛新0.2mg/Kg ~ 0.7mg/Kg哌替啶 与哌替啶相比，胎儿摄取镇痛新较多
芬太尼（Fentanyl）


起效快，半衰期短，肌注50~100μg或静注 25~50μg，镇痛作用维持30~60分钟。但有研 究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高 最长用于硬膜外连续分娩镇痛，低浓度的局麻 药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果 良好且对母婴无不良影响，临床上应用很广

硬膜外阻滞

常用麻醉方法之一 麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 硬膜外血管怒张，药量减少1/3 试验剂量 阿片药物可增强麻醉效果（芬太尼2μg/ml）
蛛网膜下腔阻滞

起效迅速、阻滞彻底 药量少，中毒可能性小 少有阻滞失败或不全 麻醉时间有限、易发生低血压 麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关， 与身高、体重相关性不大 预防低血压措施：子宫移位、预充液体

有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩 力 1~1.5mg/kg对新生儿无抑制作用，偶可引起 肌张力增强和激动不安（2%） 2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸 兴奋心血管中枢，大剂量时直接抑制心肌收缩 力 禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的 孕妇
异丙酚（Propofol）

剖宫产麻醉注意事项


妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改 变，特别是心血管系统，使得麻醉风险加大 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在 风险（如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、 呼吸抑制、瘙痒、呕吐等），应准备好相应的 药品和器械。
剖宫产麻醉注意事项



麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法 （面罩、喉罩或声门上呼吸装置）、气管切开 椎管内麻醉优于全身麻醉 维持子宫左移状态，直至胎儿取出 去氧肾上腺素优于麻黄碱（改善胎儿酸碱平衡） 大出血病例，在可行前提下收集失血，过滤洗 涤后回输