高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版

高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）
防止出现心衰、肺水肿、脑出血 评价麻醉效果，镇痛药 降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠） 全麻
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麻醉管理

术中抽搐
吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻

可能出现的问题
包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC， 产后循环衰竭，急性肾衰 原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分 监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz

肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；
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水钠潴留

体液和蛋白从血管内转移至血管外 + 蛋白尿（血 容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）

平均血浆容量：
子痫前期产妇较正常产妇低 9%，严重者低 30-40%
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四、妊娠期高血压疾病的治疗

左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫 镁：解痉
调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性 降低机体对加压物质的敏感性 作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性 减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐 提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力 解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流
缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽 搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。
心脏
肾脏
心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加， 外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。 肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。 肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小 球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。
肝脏 谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、 肝包膜下出血。 眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊， 眼 甚至失明。 血液 血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP
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重度子痫前期的呼吸系统变化

通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常； 气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；
高危妊娠患者剖宫产 手术的麻醉处理
北京大学人民医院麻醉科 张欢
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孕期及分娩危险增加的因素
怀孕相关因素：
妊娠期高血压疾病，产前出血（前臵胎盘，胎盘早剥），产 后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞
怀孕无关因素：
心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血， 哮喘，肥胖，药物滥用
胎儿因素：
早产(<37周)，过期妊娠(>42周)，多胎，宫内发育迟缓
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发病率 0.5～2.3% 原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；创 伤；精神 临床特点：阴道出血，腹部疼痛，与剥离面积及 出血量有关 可引起：休克，胎死宫内，DIC，急性肾衰
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三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理

应特别注意产妇的术前出血情况
生命体征，血红蛋白，凝血功能

做好输血输液，抗休克治疗准备
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四、临床表现
突发凶险，心肺功能抑制，呼吸心跳骤停，脑缺氧及 凝血障碍。 心肺功能抑制： 突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、 抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼 吸骤停

凝血障碍： 产后出血，广泛渗血，休克
肾衰：
少尿，无尿，尿毒症
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五、抢救

呼吸：加压给氧，气管插管，机械通气 心跳骤停：心脏按压 肺动脉高压：
发病率 0.6～1.0% 原因不清，好发于多产妇及高龄产妇 临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血 可引起： 胎位异常
宫缩乏力 宫颈撕裂和子宫下段破裂 胎盘剥离延迟 感染和空气栓塞 血栓性静脉炎 胎儿死亡率增高
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二、胎盘早剥

凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出 前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早 期剥离，简称胎盘早剥
死亡率：70% 病因： 羊水进入母体循环，引起肺栓塞 羊水中促凝物质，引起DIC 羊水中某些物质致敏，引起过敏性休克
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二、病因（高危因素）

胎膜破裂或人工破膜后 宫缩过强或强直性收缩


子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦
过期妊娠 死胎
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三、病理生理
羊水栓塞病理生理改变示意图
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羊水栓塞DIC示意图
（二）水钠潴留
可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加， 钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激 素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留， 组织水肿，体重异常增加。
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病理生理改变
子宫
脑
胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓 （IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。
宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题
妊娠合并DIC的麻醉处理 妊娠期血小板减少症患者的麻醉

羊水栓塞及其急救处理 妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理
妊娠合并心脏病患者的麻醉管理
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妊娠期高血压疾病
一、概述

妊娠20周以后至产后2周 临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度 可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷 发病率9.4%（国外7～12%）

病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受 损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）
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二、妊娠期高血压疾病分类
妊娠期高血压
血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复 正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少
子痫前期
轻度 重度
子痫 慢性高血压并发子痫前期
高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白 ≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L
母婴风险增加因素：
胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈）， 2 急产，宫内感染
高危产妇麻醉管理原则
维持产妇的心血管功能和氧合 减少对子宫-胎盘血流的影响 创建无痛的手术条件 婴儿娩出后没有药物影响

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我们将要讨论：

妊娠期高血压疾病患者的麻醉 产科出血 前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉
DIC的诊断：
1. 有诱发DIC的原发病因 2. 有DIC的临床表现，严重异常出血、 微血管栓塞、严重休克 3. DIC筛选试验三项阳性，或筛选试验 两项加确证试验一项以上异常
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r 时间: 曲线散开达 2 mm的时间， 纤维蛋白凝块 开始形成。4 - 8 min FFP
k 时间：r 时间后曲线散开达 20 mm的时间，凝血酶恒定时间， 纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。1 - 4 min 纤原，复 合物，FFP α 角：20 mm切线，血凝块形成速度，47-74°
开放外周静脉（16G），输入浓缩红细胞，FFP，新 鲜血，血小板

麻醉选择：
连续硬膜外麻醉（首选），全麻（凝血异常，DIC， 血流动力学不稳定， Rapid-sequence induction ）

监测：常规监测，AL，CVP，凝血功能，ABG
及时，监测
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四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题

完全性传导阻滞，心跳骤停
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降压药
肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平

扩容
晶体液，5%白蛋白

镇静剂 + 吸氧
安定，咪唑安定，苯巴比妥钠

利尿剂
速尿，甘露醇
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五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理
（一）术前评估

病情严重程度


临床表现及器官受累情况
气道评估
液体状态
血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图） 血压控制在140～155/90～105mmHg
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麻醉管理

做好新生儿窒息的抢救准备 术毕转入ICU 术后镇痛
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产科出血

产前出血
前臵胎盘
胎盘早剥

产后出血
子宫收缩乏力 胎盘滞留
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一、前置胎盘
正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。 当孕卵种植于子宫峡部或其附近，随着生长发育， 胎盘位于或覆盖于子宫颈内口或其附近

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输血和补充凝血物质
浓缩红细胞，FFP，PLT，凝血酶原复合物

肝素 必要时行子宫切除术
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六、妊娠期血小板减少症

血小板计数
正常妊娠期间PLT即可降低 20%； ＜150×109/L，7% ； ＜ 100×109/L，0.5～1%

主要原因：
妊娠期高血压疾病，子痫前期； 妊娠期血小板减少症
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
妊娠合并慢性高血压
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轻度和重度子痫前期的比较
轻度 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 尿蛋白 ≥140 ≥90 ≥300mg/24hr，+～++ 重度 ≥160 ≥110 ≥ 2g/24hr，+++～++++
尿量
头痛 视物模糊 上腹部疼痛 右上腹疼痛 肺水肿 紫绀
＞500ml/24hr
无 无 无 无 无 无
前列腺素类药物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宫体）
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五、妊娠合并DIC的麻醉处理

DIC特点
凝血系统活化失控，微循环中血小板聚集，形成微 栓，血小板和促凝物质大量消耗

产科病因：
胎盘滞留，胎盘早剥，羊水栓塞，重度妊娠期高血 压疾病，在我国DIC病因中列第三位（感染、恶性肿瘤）

临床表现：
创口部位广泛严重渗血，血管穿刺部位周围出血， 严重休克，微血管栓塞