剖宫产的麻醉选择共24页文档

局部浸润麻醉
• 适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖 宫产术；
• 优点：简单、快速，对母儿安全，不受餐后的限 制；
• 方法：以安全有效剂量的局麻药，于产妇下腹部 手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹 膜的浸润麻醉，剖宫娩出胎头后，给产妇加以其 他麻醉方式以满足需要；
• 注意：此种方法镇痛、肌松不足，可影响手术操 作，且局麻药用量过大可能引起母胎中毒。重度 妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高， 且 疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。
• 注意：注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。
全麻
• 适用于椎管内麻醉禁忌、病情紧急者、凝血功能 差或重度心功能不全者；
• 优点：镇痛效果完善，低血压发生率低； • 方法：静注琥珀胆碱(1mg/kg)，快速诱导插管，
继以氧化亚氮∶氧(1∶1)加异氟烷维持浅麻醉。 手术结束前5～10min停用麻药，采用高流量氧 冲洗肺泡以加速苏醒，待产妇完全苏醒后再拔除 气管插管。 • 注意：饱胃者术前务必上胃管以抽吸胃内容物， 减少返流误吸的危险，选用不易通过胎盘的药物 诱导插管，胎儿取出后可适当加深麻醉。
• 优点：麻醉药用量小、作用发挥快、肌松充分、效果确 切、血压较易调控，减少了麻醉中使用升压药的机会， 母儿较为安全，并可任意延长麻醉时间，且保留硬膜外 导管可用于术后镇痛；
• 方法：单穿刺法：选择 L2～3或L3～4间隙先进行硬膜 外穿刺，成功后经套针后孔置入25号腰穿针，刺破蛛网 膜后至蛛网膜下腔，即刻缓慢匀速注入0.5%重比重布 比卡因2ml，退出腰穿针，然后自硬膜外穿刺套针向头 端置入导管3cm。两点法：选择L1～2或L2～3间隙行 硬膜外置管，然后选择L3～4间隙行蛛网膜下腔穿刺注 药。两种方法均经硬膜外导管适量追加局麻药 ；
• 注意：备硬膜外麻醉的急救物品，前30分钟快速 扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低 于60次/分，必要时用血管活性药物。产妇脊椎 结核、畸形、穿刺点感染，产前大量出血，休克 未纠正及精神病患者禁用。
脊麻
• 适用于情况较紧急者；
• 优点：快捷，阻滞完善，局麻药量小，对胎儿影 响小，产妇肌松好，镇痛完善；
剖宫产的麻醉选择
郧阳医学院麻醉学系2004级 唐晨程
产科麻醉特点
• 生理改变显著 • 并发疾患威胁母子安全，麻醉管理困难 • 全面考虑母子情况，力求简单、安全 • 急症手术 • 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因之一
孕妇主要生理变化
循环系统 通气功能 胃肠道 中枢神经系统
中枢神经系统改变
• 吸入麻醉药MAC应较普通病人低 • 局麻药应减量
★患严重心脏病者，可采用异氟醚和小剂量芬太尼复合 麻醉。短时间浅麻醉一般不致对胎儿造成严重危害。
临床上曾用Apgar评分、新生儿神经行为评 分、母儿血气分析等作为依据来评价各种麻 醉方法对新生儿的影响，多数认为脊麻、硬
膜外阻滞、全麻之间无统计学
剖宫产的麻醉选择
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
危重产科麻醉的选择
产前大出血
常见于前置胎盘、胎盘早剥及子宫破裂等，麻醉 的选择应依病情轻重、胎心情况等综合考虑。
★胎儿重度宫内窒息、产妇大出血或预计有发生 大出血可能者，全麻为最佳选择；
★母胎状态良好，出血少无低血容量者可选锥管 内麻醉； ★休克者可紧急采用局麻，辅以全麻； ★子宫破裂需切除子宫者可选全麻。
胃肠道改变
• 器官移位，胃肠蠕动减慢，贲门括约 肌张力降低，扩大的子宫压迫使胃内 压增大，易返流呕吐
通气功能
肺泡通气量增大70%，功能残气量 减少20%
膈肌上抬致呼吸困难 气道水肿
循环系统改变
血容量增加，生理性贫血，周围性水肿， 心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循环 负荷加重，血液处于高凝状态。
• 方法：选L2～3或L3～4间隙穿刺，将局麻药注 入蛛网膜下腔，使阻滞平面达T10左右。
• 注意：该法约15%产妇麻醉后头痛，阻滞平面控 制较困难，血压降低发生率高，可于麻醉前先静 脉快速给平衡液1000ml，穿刺时取头高15度， 手术时使产妇保持20～30度左侧卧位。
腰硬联合麻醉
• 适用于母胎情况尚好者；
妊娠高血压综合征的麻醉
分为轻、中、重三度，麻醉前应详细了解妊高症 的程度，有无凝血和肝肾功能异常，抗高血压药、 硫酸镁和镇静药使用情况，且需纠正低血容量和电 解质紊乱。
★先兆自痫者首选硬膜外；
★已有凝血机制障碍、抽搐频繁或胎儿宫内窒 息，则应选全麻，插管前血压高者需先降压；
★术前用硫酸镁者，或全麻时用肌松药者应监 测神经-肌肉功能；
麻醉方式的选择
• 原则：麻醉方式应根据产妇和胎儿情 况、麻醉医师技术熟练程度及设备条 件而定；以保证母儿安全、减少手术 创伤和术后并发症为最终目的。
麻醉方法
连续硬膜外麻醉
• 健康产妇首选；
• 优点：血压波动小，可减少仰卧位综合症发生率， 局麻药对胎儿影响小，不影响子宫的收缩；
• 方法：选择L2～3或L1～2间隙穿刺，使阻滞平 面不高于T8；
多胎妊娠的麻醉
多胎妊娠常发生仰卧性低血压，常合并妊高征和 贫血，早产、产后出血发生率较高。早产儿的血 脑屏障发育不全，药物容易通过而作用中枢神经 系统。 ★应选用硬膜外麻醉，对母儿安全。使产妇保持 20～30度左侧卧位， 预防仰卧位低血压发生。
妊娠合并心脏病的麻醉
术前应了解心脏病的性质及严重程度，尽可能改善心脏 功能，提高心肌代偿能力，控制心衰，在心功能较为好 转时择期剖宫产术。 ★对急症病人，应特别注意纠正水与电解质紊乱和酸 碱失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神经阻滞后麻醉 区血管扩张，回心血量减少，减轻肺循环淤血，防止充 血性心力衰竭。术中应根据病情并结合术前用药情况恰 当使用强心剂、 利尿剂，积极防治心衰。