医保支付方式探讨
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究引言：医保是指由政府组织建立，以实现全民基本医疗保障的一种社会保险制度。
医保支付方式是医疗服务价格与医保基金支付之间的关系的一种规定和制度安排。
医保支付方式改革是全面深化医药卫生体制改革的重要内容之一，对医院经营管理和医疗服务质量有着重要的影响。
本文将分析医保支付方式改革对医院的影响，并提出相应对策。
1. 费用管理制度改革医保支付方式改革将推动医院从过去的按项目付费方式转变为按病种或病组付费方式，对医院的费用管理带来了一定的挑战。
传统的按项目付费方式会导致医院为了追求高收入，进行过度医疗和过度检查的现象。
而按病种付费方式能够限制医院的过度医疗行为，提高资源利用效率，但也增加了医院的经营风险和不确定性。
2. 收入结构调整医保支付方式改革对医院的收入结构也会产生影响。
传统的按项目付费方式主要依赖高价、高利润项目来获取收入，而按病种付费方式会使得医院在收入来源上更加均衡，同时也会限制医院通过开展高价项目来获取高额利润。
对于部分医院来说，这将对经营策略和收入预期产生一定的冲击。
3. 医院管理体制变革医保支付方式改革对医院的管理体制也提出了新的要求。
按病种付费方式需要医院改变传统的以科室为中心的管理模式，转向以病种或病组为中心的管理模式。
这要求医院建立完善的病种管理和协作机制，加强科室间的沟通和协调，提高医疗资源的利用效率。
1. 加强医院内部管理和优化资源配置医院应加强内部管理，提高临床、财务和运营等各个方面的协同配合，优化资源配置，提高医院的综合效益。
医院要建立科学的绩效考核机制，制定合理的激励机制，激发医务人员的积极性和创造力，提高服务效率和质量。
2. 提高医院的诊断和治疗水平医保支付方式改革给医院提供了提高诊疗水平和优化服务的机会。
医院应加强医疗技术培训和学术交流，提高医生的临床技术水平，引进先进的设备和技术，提高诊断和治疗的准确性和效果，提高患者的满意度。
3. 多元化收入的开发和管理医保支付方式改革将使医院的收入来源更加多元化，医院可以通过拓展服务范围、提供高附加值的医疗服务、积极参与公益事业等方式来获取额外的收入。
医保支付方式的比较分析
医保支付方式的比较分析随着医疗水平的不断提升，医疗服务的价格也在不断上涨，而医保支付方式就成为了重要的选择方式。
不同的支付方式会对医院的收益、医生的薪酬、患者的负担产生不同的影响。
因此，对医保支付方式的比较分析就显得格外重要。
一、费用-for-service (FFS)支付方式FFS是一种医疗保险支付方式，患者在治疗服务后，向医生或医院支付费用，再向医保机构报销部分费用。
FFS支付方式具有简单、透明、操作性强等优点，因此被广泛使用。
但也不可避免地存在着诸多缺点，如激励不足、导致过度治疗、医院无法为特定症状或健康问题提供有保障的综合治疗等问题。
二、诊疗方案(DRGs)支付方式DRGs支付方式是一种将医疗分组为特定诊断或程序的方式，并按照固定的报酬标准向医院支付的方式。
与FFS相比，DRGs 有着更好的激励方式，即患者的健康是最重要的，而不是治疗次数。
此外，DRGs还可以提高医生和医院的效率。
但是，DRGs也存在着危害:可能导致医生过度使用需要预防的床位，而不是更适合床位的治疗方式。
三、保险人与医生的协作付费模式(CFP)支付方式该模式将保险公司与医生合作，由保险公司向医院支付管理费和劳务费，由医生根据患者的需求进行治疗，预防和教育，而医生的薪水不仅与治疗费用有关，而且与治疗质量和效率有关。
此外，医院和医生还将分享早期的治疗需求，可以避免过度治疗，避免浪费。
但是，该模式实现起来相对困难，需要良好的医生和保险合作体系的支持。
四、药品集中采购(CP)支付方式该支付方式由政府牵头，对药品进行大批量采购，并与厂商达成折扣价格，最终由政府向医疗机构支付，使药品价格和医疗服务得到了很好的控制。
同时，该支付方式还可以避免一些民营医院和名医以高药价获利的方式，达到了维护患者权益的目的。
不过，药品集中采购也存在一些缺点，如缺乏灵活性和难以实施。
以上是医保支付方式的几种比较分析，各自存在着之好之缺。
总的来说，选用哪种支付方式并不取决于这种方式当前是否流行，而取决于社会经济、医疗保健需求、患者权益和医生的职业道德。
基本医疗保险药品支付方式
基本医疗保险药品支付方式基本医疗保险是指在国家范围内由政府组织和管理的医疗保险制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障。
在基本医疗保险中，药品支付方式是一个重要的方面。
本文将就基本医疗保险药品支付方式展开探讨。
一、基本医疗保险药品支付方式的分类基本医疗保险药品支付方式主要分为两种：一是综合支付方式，二是限额支付方式。
1. 综合支付方式综合支付方式是指医疗保险基金对参保人的药品费用进行全额支付。
无论药品的种类、价格如何，都由医保基金来支付。
这种支付方式的优点是方便快捷，能够让参保人在就医过程中不受额外费用的困扰，提高了医疗保障的效率和便利性。
2. 限额支付方式限额支付方式是指医疗保险基金对参保人的药品费用进行一定的限额支付。
超过限额部分由参保人自己承担。
这种支付方式的优点是节约医保基金，减轻参保人的经济负担，同时也能有效控制不必要的药品费用开支。
二、基本医疗保险药品支付方式的实施基本医疗保险药品支付方式的实施主要依托于医疗保险机构和医院之间的结算和报销机制。
具体实施步骤如下：1. 参保人就医参保人在就医时，需要提供医疗保险证、身份证等相关证件，以便医院和医保机构能够核对个人信息和保险资格。
2. 医院结算和报销医院在收取药品费用时，首先会核对参保人的医保资格，然后根据参保人的医保类型和药品的支付方式进行结算。
如果是综合支付方式，医保基金会全额支付药品费用；如果是限额支付方式，医保基金会支付限额内的费用，超过限额的部分由个人承担。
3. 参保人费用报销参保人在支付药品费用后，可以携带相关发票和报销材料到医保机构办理费用报销手续。
医保机构会根据参保人的报销要求，审核并退还相应的费用。
三、基本医疗保险药品支付方式的优化为了更好地实现基本医疗保险药品支付方式的公平、合理和高效，还需要进行一些优化措施。
1. 药品目录管理医保基金可以对药品进行分类管理，建立药品目录，规定不同药品的支付方式和范围，确保参保人可以享受到必需的药品保障，避免不必要的药品费用开支。
关于医保支付方式改革的调研报告
关于医保支付方式改革的调研报告调研目的医保是保障百姓身体健康的一项重要保障机制，其可以帮助病患家庭节省大量的医疗费用。
而其中支付方式的改革，也是近年来医保领域内比较热议的话题。
本次调研的目的在于了解医保支付方式改革的现状、成效、问题和未来方向，以期为国家在医保领域的改革提供参考。
调研方法本次调研采用了在线问卷和面对面访谈两种方法来获取调研数据。
在线问卷在线问卷主要通过微信公众号发布，向医护人员和患者进行调研。
问卷内容包括对于医保支付方式改革的认知、对于改革后的医保支付方式的满意度、个人对于改革方向的建议等。
面对面访谈面对面访谈主要面向医院相关领导和医保部门工作人员，采用半结构化访谈方式进行，主要询问关于医保支付方式改革的成效、问题及未来发展方向等，以表述调研的结果，从而更好地展现访谈人之间的交流和互动。
调研结果对于医保支付方式改革的认知在本次在线问卷中，其中有60%的受访者表示对于医保支付方式改革有所了解。
而在面对面访谈中，则全面测量了受访者对于改革内容的理解。
大多数受访者认为医保支付方式改革是政府部门为了解决医疗费用过高、平衡医保基金收支、推动公立医院改革等诸多目的而制定的政策。
改革后的医保支付方式的满意度在本次在线问卷中，其中有40%的受访者表明改革后的医保支付方式在一定程度上提升了就医的费用报销速度和报销比例，但有60%的受访者表示没有明显改善。
而医院相关领导和医保部门工作人员则表示，医保支付方式改革初期由于各方面原因，调剂审批过程相对复杂，导致报销时间有所延长。
但是现在政策与技术日趋成熟，各地办事程序正在得到优化，同时医疗服务质量和效率也会得到进一步提高。
改革的问题不可否认，所有改革过程都会遭遇到一些阻力和困难。
在本次医保支付方式改革过程中也出现了一些问题。
第一，收支平衡存在风险。
此次医保支付方式从按项目付费变为按病种付费，有些病种的费用明显变化，它们的医保报销趋于第一次补偿并存在一定的风险。
医疗保险费用支付方式
医疗保险费用支付方式随着医疗费用不断攀升，人们对医疗保险的需求越来越高。
医疗保险作为一种重要的社会保障制度，为个人提供了支付医疗费用的保障。
然而，医疗保险费用的支付方式却存在着多样化的选择。
本文将介绍医疗保险费用的常见支付方式，并分析其优劣势，以帮助人们更好地选择适合自己的支付方式。
一、个人现金支付个人现金支付是最常见的支付方式之一。
在该方式下，个人在使用医疗服务时，直接用自己的现金支付医疗费用。
这种方式简单直接，不涉及任何第三方机构，个人也能够更好地掌握自己的医疗费用支出情况。
同时，个人现金支付避免了由于第三方机构可能存在的支付延误或不准确的情况。
然而，个人现金支付也存在一些不足之处。
首先，对于较高费用的医疗服务，个人支付能力可能会面临压力。
其次，如果个人未及时储备应对突发疾病或意外医疗支出的现金，可能会造成经济负担。
二、医保报销医保报销是指通过医疗保险进行费用支付的方式。
在医疗保险制度下，个人需要在缴纳医保费用后，通过医保机构进行费用报销。
医保报销相对于个人现金支付，能够分担部分医疗费用，减轻个人的经济压力。
然而，医保报销也存在一些问题。
首先，医保报销通常只覆盖部分费用，个人仍需要支付一定比例的费用。
其次，医保政策对于特殊疾病或特殊治疗项目的报销范围可能存在限制。
此外，有些医院或医生可能存在虚报费用的情况，导致报销的费用与实际费用不符。
三、商业保险商业保险是个人自主选择的保险方式。
通过购买商业保险，个人可以获得更全面的医疗保障。
商业保险通常具有更高的保额和更灵活的报销方式，能够覆盖更多类型的医疗费用，同时还可享受更多的优质服务，包括特需医疗、海外就医等。
然而，商业保险也存在一些限制。
首先，商业保险通常需要额外支付保险费用，增加了个人的经济负担。
其次，商业保险的报销方式和范围可能各不相同，需要个人进行精细的选择和比较。
此外，商业保险通常对于预先存在的疾病或年龄较大的个人可能存在限制。
综上所述，医疗保险费用支付方式包括个人现金支付、医保报销和商业保险。
基本医保药品的医保支付方式
基本医保药品的医保支付方式随着社会的进步和人民生活水平的提高，大家对医疗保障的需求不断增加。
基本医保作为我国医疗保障体系的基石，广泛覆盖全国的居民群体，其中包括对医保药品的支付方式。
本文将就基本医保药品的医保支付方式进行探讨。
一、基本医保药品的分类基本医保药品主要包括两类，即纳入医保目录的药品和非医保目录的药品。
纳入医保目录的药品是指在国家统一目录中被确定为医保药品的药物。
这类药品按照规定可以享受医保支付的待遇，患者购买时可以凭个人医保卡在定点医疗机构购买，医保部门会按照一定比例进行报销。
非医保目录的药品则是指未纳入国家统一医保目录中的药物，患者购买这类药品时不可以使用医保卡，需要自费支付全额费用。
二、1. 药店结算基本医保药品在药店购买时，患者可以凭个人医保卡结算。
在结算时，患者需支付个人账户内的自付部分，即个人负担的费用，而医保部门会负责报销剩余部分。
2. 社区医疗机构结算在社区医疗机构购买基本医保药品时，患者同样可以使用个人医保卡进行结算。
患者需支付个人自付部分，医保部门负责报销剩余费用。
3. 定点医疗机构结算对于较严重的疾病，患者往往需要住院治疗，并在定点医疗机构购买医保药品。
在这种情况下，患者同样可以使用医保卡进行结算。
定点医疗机构会根据规定比例结算，并报销患者费用中的医保部分。
三、基本医保药品支付方式的优劣势1. 优势：基本医保药品的支付方式有以下几个优势：（1）减轻患者经济负担：基本医保药品的支付方式可以减轻患者的经济负担，提高医疗就诊的可及性和可负担性。
（2）规范用药行为：通过使用医保卡进行药品结算，可以减少滥用医保药品的现象，规范患者的用药行为。
2. 劣势：基本医保药品支付方式的劣势主要包括以下几个方面：（1）部分药品的报销比例较低：有些特效药或高价药物的报销比例较低，这对于需要使用这类药物的患者造成了一定的经济负担。
（2）非医保目录药品需要自费：对于一些未纳入医保目录的药品，患者需要自费购买，增加了个人的经济压力。
无锡市医疗保险支付方式探讨
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医保支付方式改革对医院的影响及对策研究
医保支付方式改革对医院的影响及对策研究引言：医保支付方式是指医保基金向医院支付医疗费用的模式和渠道。
医保支付方式改革旨在提高医疗保障水平，优化医疗资源配置，实现公平合理的医保支出。
这种改革不可避免地会对医院运作产生一定的影响。
本文将探讨医保支付方式改革对医院的影响，并提出相应对策。
1. 降低医疗费用压力：传统的医保支付方式往往偏向于按项目报销，导致医院倾向于多开药、多做检查等行为，从而增加了患者的医疗费用。
而改革后的医保支付方式强调按病种付费，使得医院更加注重提高医疗技术水平和服务质量，降低了医疗费用压力。
2. 促进医院综合实力提升：改革后的医保支付方式强调按病种付费，对于一些专科医院而言，可以更好地发挥自身的专业优势，提供更加专业、高质量的医疗服务，从而促进医院的综合实力提升。
3. 优化医院资源配置：改革后的医保支付方式强调按病种付费，鼓励医院进行分级诊疗，提高基层医疗机构的服务能力，减轻大医院的负担，优化了医院资源配置，提高了医疗服务的效率。
1. 收入下降：改革后的医保支付方式在一定程度上降低了医院的医疗费用收入。
特别是对于一些依赖高额药品收入的医院而言，收入下降可能会对医院的日常运营产生一定的压力。
2. 市场竞争加剧：改革后的医保支付方式鼓励分级诊疗，推动基层医疗机构提供更多的医疗服务，导致市场竞争加剧。
一些大型综合性医院可能面临来自基层医疗机构的竞争压力，从而影响医院的发展和收入。
3. 财务风险增加：改革后的医保支付方式强调按病种付费，对于医院来说，需要提前承担一定的医疗费用，然后再通过医保基金结算。
这种模式可能会增加医院的财务风险，特别是对于财务状况较为薄弱的医院而言。
三、应对策略1. 转变经营理念，提高服务质量：医保支付方式改革强调按疾病付费，而不是按项目付费。
医院应该转变经营理念，注重提高服务质量，提高医疗水平，从而吸引更多的患者，增加收入。
2. 加强内部管理，降低成本费用：医保支付方式改革可能会降低医院的收入，因此医院应加强内部管理，降低成本费用，提高效益。
医疗保险支付方式
医疗保险支付方式医疗保险是一种为参保人提供医疗费用报销的保险制度。
在不同国家和地区，医疗保险的支付方式有所不同。
下面将介绍几种常见的医疗保险支付方式。
1.资金预付制度资金预付制度是指参保人事先缴纳一定金额的保费，保险公司在发生医疗费用时，按照约定的比例直接向医疗机构或参保人报销费用。
这种方式下，医保基金先行垫付费用，一般情况下，被保险人需要缴纳一部分医疗费用的自付部分。
2.后付制度后付制度是指在参保人就医后，医疗机构向保险公司报销医疗费用，保险公司再将费用支付给医疗机构。
参保人可以在就医后无需付费，直接享受医疗服务，保险公司则根据保险合同的约定向医疗机构支付费用。
这种方式下，医保基金事后支付费用，被保险人无需直接支付医疗费用。
3.统筹支付制度4.分级支付制度分级支付制度是指根据医疗服务的等级划分不同的费用支付标准。
一般来说，高级别的医疗服务费用较高，而低级别的医疗服务费用较低。
通过将医疗服务划分为不同等级，并根据等级设定不同的支付标准，可以更有效地控制医疗费用的发生和支付。
5.联合支付制度联合支付制度是指医保基金与其他保险或福利机构共同支付医疗费用。
参保人可以通过多个保险或福利机构的共同支付来降低个人支付医疗费用的压力。
这种方式下，不同保险或福利机构根据各自的责任承担医疗费用的部分，共同支付医疗费用。
总的来说，医疗保险的支付方式有多种多样，包括资金预付制度、后付制度、统筹支付制度、分级支付制度和联合支付制度等。
不同的支付方式适用于不同的医疗保险制度和国家法律法规的规定。
这些支付方式旨在为参保人提供便捷、安全、高效的医疗保险服务，减轻参保人的经济负担，提高人民的医疗保障水平。
医疗保险费用支付方式探究共3篇
医疗保险费用支付方式探究共3篇医疗保险费用支付方式探究1医疗保险费用支付方式探究随着医疗技术的不断提升和医疗服务的日益普及，不少人意识到拥有一份健康保险是非常必要的。
而医疗保险作为一种重要的社会保障制度，可以有效地减轻人们在就医过程中所面临的经济负担。
但是，对于很多人来说，仍然存在着支付医疗保险费用的问题。
医疗保险费用支付方式一般可以分为以下几种：一、个人缴费个人缴费是指每个被保险人按照一定的规定，自行缴纳相关的保险费用。
这种方式适用于个体工商户、自由职业者等无法参加单位集体合同的人群。
对于这些人来说，个人缴费可以自行选择合适的医保方案，根据自身需求进行缴纳。
但是，个人缴费需要承担的经济压力较大，而且缴费周期也比较长，需要长时间坚持。
二、单位代缴单位代缴是指用人单位在工资或收入中代扣员工医疗保险的费用，然后集中缴纳到保险机构。
这种方式在企业内部普遍适用，对于员工来说，可减轻经济负担，对单位而言，也可以起到一定的激励作用，提高员工的福利待遇。
但是，这种方式需要用人单位自己承担一部分费用，增加了企业的成本压力。
三、政府补贴政府补贴是指政府给予保险机构或被保险人一定的补助。
在我国内地，政府每年都会投入一定的财政资金，用于补贴医疗保险制度中的一系列费用。
这种方式可以帮助被保险人减轻缴费负担，但是由于资金量有限，政府补贴的范围和程度也比较有限。
四、其他方式此外，还有一些其他的支付方式，例如采用预付费、按次数结算等方式进行医疗保险费用的支付。
这些方式相对来说比较简单易行，尤其是在日常的门诊就诊中，容易控制花费的成本。
但是对于一些重疾和长期治疗的患者来说，利用这些方式的缴费模式，可能不太合适。
在不同的支付方式之间选择时，需要根据自身的经济状况和医疗需要进行果断判断。
同时，在选定一种方式之后，还需要更加注重费用的使用效益和改善医疗效果。
最后，我们需要认识到，医疗保险制度的建立和完善，需要政府、保险机构和广大民众的共同努力，以提高医疗服务的满意度和公平性，为人民谋取更多的福利综上所述，医疗保险费用支付方式的选择需要从多方面进行考虑，包括经济状况、医疗需要以及费用使用效益等因素。
基本医疗保险制度的医保支付方式
基本医疗保险制度的医保支付方式随着社会经济的发展和医学技术的进步，基本医疗保险制度在全球范围内得到广泛应用。
医保支付方式作为基本医疗保险制度的核心组成部分，对于管理医疗费用、提供优质医疗服务具有重要影响。
本文将探讨基本医疗保险制度的医保支付方式。
一、按病种支付按病种支付是基本医疗保险制度中常见的一种支付方式。
它根据疾病的种类和治疗方案，对医疗机构进行支付。
按病种支付方式将不同的疾病进行分类，并针对每类疾病设定相应的支付标准。
这种方式避免了医疗费用的过度膨胀，使医疗机构能够提供适当的医疗服务，并提高了患者的就医体验。
二、按项目支付按项目支付是另一种常见的医保支付方式。
它将医疗服务细分为各种项目，并对每个项目进行支付。
按项目支付方式能够细化费用，明确各个项目的价格，使医疗机构提供明细化的医疗服务，并减少了恶意浪费和滥用的可能性。
三、按床位支付在基本医疗保险制度中，按床位支付也是一种常用的支付方式。
按床位支付方式是根据患者入住医院的床位数来确定医保支付金额。
这种方式能够有效控制医疗费用，并鼓励医疗机构提供高效的床位资源管理，使患者能够获得更好的治疗效果。
四、按人头支付按人头支付是一种将医疗费用与参保人数挂钩的支付方式。
按人头支付方式不考虑患者的具体病情和治疗方案，而是根据参保人数进行支付。
这种方式能够保障每个参保人的基本医疗需求，并减少医疗机构的风险压力。
五、按疾病分组支付按疾病分组支付是一种几乎所有国家都采用的支付方式。
它通过将特定疾病分为若干组别，确定每个组别对应的医疗费用支付标准。
按疾病分组支付方式可根据患者的具体疾病类型进行支付，促进医疗机构提供个性化的医疗服务，并实现合理的成本控制。
综上所述，基本医疗保险制度的医保支付方式涵盖了按病种支付、按项目支付、按床位支付、按人头支付和按疾病分组支付等多种形式。
这些支付方式在不同的国家和地区有不同的应用情况，可根据具体需求进行调整和改进。
通过合理选择和灵活运用这些支付方式，基本医疗保险制度能够更好地实现医疗费用的控制和优质医疗服务的提供。
医保支付方式心得体会
医保支付方式心得体会在我国，医保支付方式也在不断地改革和发展，更好地为人民服务。
根据自己的经历和了解，我从以下两个方面谈谈对医保支付方式的心得体会。
一、医保支付方式的分类医保支付方式在本质上分为两类：费用报销制和统一支付制。
1、费用报销制在费用报销制中，医保机构只对个人发起的由自费药物、自费治疗项目及医疗服务的费用予以报销，报销金额一般在报销费用的基础上再乘以一定的比例。
这个比例一般为50%~75%不等。
优点是，个人首先支付医疗费用，其报销后再得到一部分的额外补偿，依然能获得惠益。
缺点是，费用统计的完整性有待提高，公开透明不足且医保现金流问题突出。
2、统一支付制在统一支付制中，医保机构为参保人员提供医保服务，各级医保机构向医疗机构直接支付统一金额，决定报销比例，从而完成就医费用支付。
在这种制度下，医保制度可以更加完美地完成财政调节与红利分配的问题。
优点是，缩短了医保报销周期，及时了解医保付费动态，加强了医保机构、患者之间的互通和联系。
缺点是，缺乏自我管理的责任感，受公共财政的限制。
二、医保支付方式的改革探索在以前，医保制度中的支付方式缺乏公正性与透明度，存在着浪费和滥用等不利因素。
医保支付方式在不断地改革和完善中，已经探索出了一些新的改革措施。
1、预付式支付预付式支付对于医疗机构来说意味着经济压力缓解，对患者来说则意味着轻松的用药支付方式。
正常规模的医院可通过深化基金池管理，以类似现金预付的方式保证欠款的加紧追缴。
好处在于提高医疗机构的效率，实现财务管理、医疗管理等多重功能。
限制在于防控成本的增加，格式规范均需进行统一设定。
2、医保支付短信审核制医保支付短信审核制的出现使得医生的临床经验得到了更全面的运用。
通过对年度、季度、月度、日度的统计分析，患者的费用产生分散性，进行了监控，实现了分级诊疤付费，推进了智慧医疗。
优点是方便、准确、快速，日常生活中便可完成该项审核。
但是缺点在于确保医疗机构正常生产活动过程和严谨的计费要求。
现阶段医保基金主要支付方式及其利弊分析
ACCOUNTING LEARNING155现阶段医保基金主要支付方式及其利弊分析岳卫萍 滨州市人民医院摘要：随着全民医保时代的到来，人民对健康的需求逐步提高，住院患者绝大多数都享有基本医疗保险待遇，医保基金的增长比例远远达不到医疗费用的增长速度，医保基金的支付压力逐步加大。
医保主管部门为保障广大参保患者利益，维护医保基金安全，进行了全方位多角度的改革，医保基金支付方式的改革就是其中的一方面。
通过制定复合型医保基金支付方式，适应各类医保患者的需要，确保患者利益最大化和医院公益性的保障。
关键词：医保；支付方式；利弊引言医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革的关键步骤。
基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是有一种涉及政府制定并参与、由用人单位和参保人员共同参加的社会保险制度。
基本医疗保险制度中的基本医疗保障水平是根据财政、用人单位和参保人员的承受能力来确定的，它具有广泛性、共济性、强制性的特点。
随着我国经济发展水平的不断提高及政府和相关研究领域的日渐重视，以及为实现基本医疗保险而建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。
国务院决定自2007年起，城镇居民基本医疗保险开展试点工作，探索性实施和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，在日后逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度[1]。
城镇居民基本医疗保险自2007年开始试点工作，在2010年从全国铺展开。
自工作开展以来取得了显著的效果，基本医疗保险制度的覆盖面不断扩大，参保人数也逐年稳步增长。
国家医保局数据显示，到目前为止，受全国基本医疗保险保障的人数已经达到13.5亿人，占全国总人数的97%。
已经有2.8万家定点医疗机构可以办理跨省异地就医直接结算，其中包括85%以上的三级定点医院、50%以上的二级定点医院和10%以上的基层定点医院。
在全国已经有424.6万人采用直接结算的跨省异地就医，其中有599.7亿元的相关费用由医保基金承担。
在贫困人口中，农村建档立卡人群的报销比例已经达到80%，因病致贫、返贫人口由2014年的2850万人减少到100多万人。
医保支付方式解析
医保支付方式解析随着社会的发展和人民生活水平的提高，医疗费用逐年增加成为许多人的烦恼。
为了解决这一问题，国家推行了医保制度，为人民提供了一定的医疗保障。
本文将对医保支付方式进行深入解析，帮助读者更好地了解医保的运作机制。
一、医保支付方式的分类1. 实报实销实报实销是指对医疗机构提供的医疗服务项目和数量进行详细核算，按照实际发生的费用进行支付。
这种支付方式在医疗费用的报销上更为细致，严格控制了医疗费用的发生和支付。
2. 综合定额综合定额是通过对医疗服务进行分类，按照一定的费用标准进行支付。
这种支付方式将医疗服务项目进行归类，根据不同项目的费用标准制定相应的支付金额。
综合定额适用于一些常见的医疗服务项目，可以快速进行支付，方便管理和操作。
3. 按比例支付按比例支付是根据医疗费用的总额，按照一定的比例进行支付。
一般情况下，医保参保人员需要先支付一部分费用，然后由医保部门按照一定比例进行报销。
这种支付方式既能够减轻医保部门的负担，又能够激励医保参保人员进行合理节约。
二、医保支付方式的操作过程1. 医疗服务费用定点管理为了控制医疗费用的发生和支付，医保采取了医疗服务的定点管理。
具体而言，医保将医疗机构划定为定点医院，只有在定点医院就诊的医保参保人员才能享受医保政策。
这种管理方式可以有效地控制医疗费用的发生，提高医保参保人员就医的可控性。
2. 医保报销申请和审核医保参保人员在就医后，需要将医疗费用的发票和就医相关的报销材料提交给医保部门。
医保部门会对这些材料进行审核，确保费用的真实性和合理性。
审核通过后，医保部门会按照相应的支付方式进行报销。
3. 医保支付医保支付是医保部门根据审核通过的报销材料，按照相应的支付方式进行费用的支付。
其中，实报实销方式需要对医疗费用进行详细核算后进行支付；综合定额方式按照医疗服务项目的分类和费用标准进行支付；按比例支付方式则根据支付比例进行支付。
三、医保支付方式的利弊1. 利益医保支付方式的实施可以有效地控制医疗费用的增长，提供了一定的医疗保障。
医保支付方式
医保支付方式医疗保险是一种为广大人民群众提供医疗保障的社会保障制度。
它通过政府部门按照一定规定的标准和方式，将医疗费用的支付责任转嫁给医疗保险基金，以实现风险的分散和共济。
医保支付方式有多种形式，如直付、报销、定额支付等，本文将对常见的医保支付方式进行介绍。
一、直付方式直付方式是指患者在就医时，先自行支付医疗费用，然后向医保机构提交相关材料进行报销。
直付方式较为简单和灵活，适用于一些非常规的医疗项目或药品费用。
具体来说，直付方式分为以下几种形式：1.现款直付现款直付是指患者在就医时先全额支付医疗费用，然后向医保机构报销。
因为现款直付需要患者事后报销，所以对于一些经济状况较好的人来说，选择这种方式可以享受更好的医疗服务。
2.预付款直付预付款直付是指在就医前，患者向医保机构预先支付一部分医疗费用，然后在就医时只需支付剩余部分的款项。
这种方式减轻了患者的经济负担，也提升了就医的便利性。
3.公费直付公费直付是指患者在就医时，医保机构直接向医疗机构支付医疗费用。
通常，这种方式适用于一些特殊的公务人员、军人以及参加公费医疗的患者。
二、报销方式报销方式是指患者在就医后，提供相关的医疗费用发票和报销申请材料，由医保机构审核后给予一定比例的费用报销。
报销比例根据医保政策的规定而定，通常为一定的比例或固定的金额。
报销方式包括以下几种形式：1.按比例报销按比例报销是指医保机构根据医保政策的规定，按照一定的比例对患者支付的医疗费用进行报销。
通常，这种方式的报销比例在50%至90%之间，具体比例根据不同地区和医疗项目而有所不同。
2.定额报销定额报销是指医保机构按照医保政策的规定，对患者支付的医疗费用给予固定金额的报销。
一般来说，这种方式适用于一些特殊的医疗项目或药品费用，例如高额的手术费用或贵重的药物费用。
3.封顶线报销封顶线报销是指医保机构根据医保政策的规定，在患者支付一定金额的医疗费用后，对其余金额进行全额报销。
这种方式的好处是，可以有效地降低患者的医疗费用负担，特别是对于长期慢性病患者来说，能够提供更好的保障。
详解十八项医疗核心制度中的医保支付方式
详解十八项医疗核心制度中的医保支付方式随着我国医疗事业的不断发展，医保支付方式也逐渐成为社会关注的焦点。
为了更好地保障广大群众的健康权益，我国提出了十八项医疗核心制度，其中包括了多种医保支付方式。
本文将详细介绍十八项医疗核心制度中的医保支付方式，帮助读者更好地了解国家的医保政策。
一、按病种付费按病种付费是指以病种为单位确定医疗费用，并在一定期限内按统一价格支付给医疗机构。
这种支付方式适用于可明确诊断和治疗的疾病，例如骨折、肺炎等。
通过按病种付费，可以更好地控制医疗费用，提高医疗资源的利用效率。
二、按人头付费按人头付费是指根据参保人口数量确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
这种支付方式适用于特定群体，如农村居民、城镇居民等。
按人头付费可以确保参保人员的基本医疗需求，并保障医疗机构的正常运营。
三、按床日付费按床日付费是指以床位使用的天数为单位确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
这种支付方式适用于住院患者，通过按床日付费可以更好地控制住院时间，提高床位利用率。
四、按就诊人次付费按就诊人次付费是指根据就诊人次确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
这种支付方式适用于门诊就诊患者，通过按就诊人次付费可以更好地控制门诊次数，提高门诊资源的利用效率。
五、按疾病诊断相关组付费按疾病诊断相关组付费是指根据患者的疾病诊断相关组确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
这种支付方式适用于可以进行疾病分组的疾病，通过按疾病诊断相关组付费可以更加精准地确定医疗费用。
六、按临床路径付费按临床路径付费是指根据临床路径确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
临床路径是指经过科学验证的、标准化的、患者在治疗过程中需要经过的一系列临床流程。
按临床路径付费可以提高医疗质量，减少不必要的医疗费用。
七、按服务项目付费按服务项目付费是指根据医疗服务项目确定一定的医疗费用，并按照一定比例支付给医疗机构。
医疗保险支付方式
医疗保险支付方式随着医疗费用的不断上涨和医疗需求的增加，医疗保险已经成为了广大人民群众的重要保障。
在医疗保险的实施过程中，支付方式是一个至关重要的环节。
本文将从个人支付和医疗保险报销两个方面介绍医疗保险的支付方式。
一、个人支付方式个人支付是医疗保险中最基本的支付方式之一。
个人支付是指患者使用个人资金支付医疗费用。
在个人支付方面，有以下几种常见的方式：1. 现金支付现金支付是个人支付医疗费用最直接的方式。
患者可以选择将医疗费用以现金的形式支付给医疗机构。
这种方式简单方便，但需要患者携带足够多的现金以应对不同金额的医疗费用。
2. 银行转账随着电子支付的普及，越来越多的人选择使用银行转账的方式支付医疗费用。
患者可以将医疗费用转账至医疗机构指定的银行账户，完成支付。
这种方式安全可靠且方便，但需要患者具备一定的电子支付能力。
3. 医保卡支付医保卡支付是指患者将医疗费用通过社会医疗保险的电子支付方式进行支付。
患者可以使用医保卡在医疗机构的刷卡设备上完成支付，医疗费用将直接从患者的医保账户扣除。
这种方式方便快捷且安全，但需要患者具备正常的社会医疗保险。
二、医疗保险报销方式除了个人支付外，医疗保险还提供了一种重要的支付方式，即医疗保险报销。
医疗保险报销是指患者将医疗费用报销给医疗保险机构，由保险机构按照约定的比例进行支付。
在医疗保险报销方面，有以下几种常见的方式：1. 费用报销费用报销是医疗保险报销的一种形式。
患者在获得医疗服务后，可以通过提交医疗费用发票及相关资料，向医疗保险机构申请费用报销。
医疗保险机构在审核通过后，按照约定的比例将费用退还给患者。
2. 直接结算直接结算是一种更为便捷的医疗保险报销方式。
在医疗保险机构与医疗机构之间建立了直接结算的合作关系后，患者可以在就医时直接使用医保卡进行费用结算。
医疗保险机构将通过电子方式向医疗机构支付费用，并将患者的自付部分扣除。
3. 预付款结算预付款结算是一种在特殊情况下使用的医疗保险报销方式。
医学专题医保支付方式探讨
8、DRGs付费核心指标
入组率 DRG的权重
入组率=
入组病历数
病例总数-排除病例数
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用
区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
对医院：倒逼机制 对医保：制定预付标准，降低管理成本 对患者：需求 → 选择
DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供可实用的措施，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。 在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提 纲
1
2
不断完善的医保支付方式
关于DRGS的运用
3
关于点数法的运用
4
DGSS与点数法的结合
5
我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
各DRGs 组的权重 → 基准点数 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 等级系数
城乡居民医疗保险支付方式的比较研究
城乡居民医疗保险支付方式的比较研究随着我国城乡居民医疗保险制度的建立和完善，支付方式成为保障居民医疗需求、提高医疗保险效能的重要环节。
本文将比较不同城乡居民医疗保险支付方式的特点和优劣，旨在为医疗保险制度的进一步完善提供参考。
一、城镇居民医疗保险支付方式城镇居民医疗保险是我国城市居民参加的一种医保制度。
其支付方式主要包括正常报销和定点医院直付两种形式。
1. 正常报销正常报销是城镇居民医疗保险的主要支付方式。
参保人通过在社保卡上刷卡，将医疗费用记入账户，然后到统一的报销窗口或通过移动支付平台进行报销操作。
这种方式方便快捷，减少了现金流转，保证了资金的安全性。
2. 定点医院直付定点医院直付是一种境内定点医疗机构间进行费用结算的方式。
参保人在规定的定点医院就医时，医院直接与医保部门结算费用，使参保人无需垫付费用。
这种方式对于贫困人口和老年人群体来说，减轻了经济负担，提高了就医的便捷性。
二、农村居民医疗保险支付方式农村居民医疗保险是我国农村居民参与的一种医保制度，其支付方式相对来说较为简单，主要包括两种形式：费用先行垫付和住院治疗直接结算。
1. 费用先行垫付费用先行垫付是农村居民医疗保险的常见支付方式。
参保人先自行垫付医疗费用，然后到指定的办理点进行报销申请。
虽然这种方式增加了农村居民的经济负担，但相对于其他支付方式，费用先行垫付更加灵活，方便参保人在较短的时间内获得报销。
2. 住院治疗直接结算住院治疗直接结算是农村居民医疗保险的一项创新支付方式。
参保人在规定的合作医疗机构住院治疗时，医院可以直接与医保部门结算费用，避免了参保人的垫付压力。
该方式虽然覆盖面相对较窄，但对于一些贫困地区和老年人群体来说，减轻了负担，提高了就医的便捷性。
三、城乡居民医疗保险支付方式的比较通过对城镇居民医疗保险和农村居民医疗保险支付方式的比较，我们可以得出以下结论：1. 正常报销是城镇居民医疗保险的主要支付方式，适用范围广泛，便捷性高；- 优点：方便快捷，资金流转安全，报销效率高；- 缺点：参保人需要先垫付费用，对贫困人口经济压力相对较大。
医疗保险支付方式自费报销定额支付的利弊分析
医疗保险支付方式自费报销定额支付的利弊分析医疗保险作为一种重要的社会保障制度，旨在为民众提供医疗费用的报销和支付服务。
其中，自费报销定额支付方式是一种常见的支付方式。
本文将从利与弊的角度对该支付方式进行分析。
一、自费报销定额支付方式的利益1. 保障民众基本医疗需求：自费报销定额支付方式允许参保人员在医疗机构自费购买药品和治疗服务时进行定额报销，从而保障了民众的基本医疗需求。
2. 节约医疗费用支出：通过设定自费报销定额，可以规范医疗机构的药品定价和诊疗服务收费，避免过高的费用出现，从而减轻参保人员的医疗费用负担。
3. 提高医疗资源利用效率：自费报销定额支付方式限制了自费报销范围，使参保人员更加理性地选择医疗服务，避免不必要的医疗过度消费，提高医疗资源的利用效率。
二、自费报销定额支付方式的弊端1. 自费报销额度有限：自费报销定额支付方式设定了报销额度上限，在高额医疗费用报销方面存在一定的不足。
对于一些负担较重的重大疾病治疗费用，可能无法完全得到报销。
2. 难以准确衡量医疗费用：自费报销定额支付方式以固定的金额进行报销，无法根据不同疾病和医疗服务的实际费用进行精确定额，可能导致特定医疗服务的费用无法得到合理的报销。
3. 受制于医保基金负担：自费报销定额支付方式在保障参保人员医疗需求的同时，也加大了医保基金的负担。
随着医疗费用不断上涨，医保基金的支出压力可能会加大，给医保制度的可持续发展带来一定的挑战。
三、解决自费报销定额支付方式弊端的对策1. 提高自费报销额度上限：可以适当提高自费报销的额度上限，尤其是对于重大疾病治疗费用，应该给予更多的支持和报销。
2. 引入差额支付机制：在自费报销定额支付方式的基础上，引入差额支付机制，根据实际医疗费用的高低，对超出固定报销额度的部分给予一定的报销，提高报销的准确性和针对性。
3. 加强医保基金管理：加大医保基金的筹集力度，合理调整医疗费用的定价，优化医保基金使用和管理，确保医保体系的可持续发展。
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• 四是部分医院因收入减少， 被迫取消了某些投资大， 社会又确实需要 的临床服务项目；
• 五是存在医院服务质量降低， 医疗服务提供方工作积极性下降，阻碍技 术进步等问题。 另外， 关于各种DRGs 的分类方法也都存有争议。
11.DRGs运行中的问题
医保支付方式探讨
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
一、不断完善的医保支付方式
（一）医保支付方式演变：不断探索，改进
一（投入期）
二（控制期）
三（理想期）
按项目付费
➢ 按病种 ➢ 按人头 ➢ 按床日
…
多种支付方式组合
DRGs付费的本质：按病种打包支付
初级版：单病种付费 • 遴选病种的依据？ • 病种支付标准的合理性？ • “一刀切”的付费方式? （疾病复杂性、个体差异）
升级版：DRGs 病种全覆盖 大数据测算 精细化分组
3、DRGs的优势
如何比较医疗服务 提供者的优劣?
核心困难：不同医疗机构之间
A
收治患者的数量和类型不同
ICD-10 ICD-9
病例 疾病大类（MDC）
内科组 ADRGs
非手术操作的 ADRGs
外科组 ADRGs
CV<0.8 YES/NO
年龄、合并症和并发症等个体因素
DRGs分组
临床经验
临床过程相似 资源消耗相近
数据分析
+
临床经验
6、DRGs的应用范围与限制
1 只有诊断和治疗方式对病例
的资源消耗和治疗结果影响 显著的病例才适合
长沙市点值付费简介
长沙市点值付费简介
• 病种分值 是各病种平均基金支出的比例关系 • “分” 用以计算医疗机构提供的医疗服务量 • “值” 是每一分医疗服务量的价值 • 病种分值实施“同城同病同价格” • 调整: 基准病种 基准标杆 • 基准标杆: 当年全市列入总控的所有病种的基金
支出平均值 • 基准标杆分值: 1000分
美中医保发展历程对比 (表2)
时间 点
事件
对应国 内
管理方
支付方式
意义
不足
2003 总额控制由“ 年 一刀切”变为 基于人口风险
2003 引入质量公示/ 年 监管1
2012 引入绩效支付 年 2014 推广责任医保 年 机构
医保管理机 构
按量支付项 目 (机构)/ 医保管理机
构 按量支付项 目 (机构) 责任医保机
费率
8、DRGs付费核心指标
➢ 入组率
入组率=
入组病历数 病例总数-排除病例数
➢ DRG的权重
*100
某DRG的权重=
该DRG组内病例的例均费用 区域病例的例均费用
*100
9、DRGs支付的优点
➢ 对医院：倒逼机制 ➢ 对医保：制定预付标准，降低管理成本 ➢ 对患者：需求 → 选择
DRGS付费的优点：
– 对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准
质量绩效与盈余/超支
随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加
绩效激励
增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份 Nhomakorabea（质量降低）
质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超 支分担越小。
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
年终考核系数=（再入院率增长比系数+次均住院医疗 费用增长比系数+实际报销比例系数）÷3 。
提纲
1 不断完善的医保支付方式 2 关于DRGS的运用 3 关于点数法的运用 4 DGSS与点数法的结合 5 我院单病种简介
（二）DRGs+点数法 及其结算
1、DRGs与点数法相结合：
➢各DRGs 组的权重 → 基准点数 ➢ 点值=医保年预算总额/ 区域医疗机构年总点数 ➢ 某医院的医保支付=点值*该医院年度总点数–个人负担 ➢ 等级系数
• 同时，DRG支付标准高低还是需方（患者）选择定点医院的重要 依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存 和发展。
10、DRGs支付的缺点
• 一是医院为减少病人的实际住院日，增加门诊服务， 随之导致门诊费用 上涨， 使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；
• 二是医院在诊断过程中， 有向收费高的病种诊断攀升的倾向；
仅覆盖按量 支付项目 目前覆盖人 群有限
1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求 2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整 3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人 ，多管理机构并存
美国绩效支付项目介绍
• 针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的 医疗质量与支付系统挂钩
按绩效付费 等
DRGS+点数
（二）按病种付费为主的多元复合式
《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导 意见》
2017年（55号文）
✓ 单病种 —— 住院 （320种） ✓ 按床日 —— 慢性病、精神病（住院） ✓ 按项目 —— 不宜打包（复杂病例） ✓ 人头付费—— 基层医疗服务 （家庭签约医生）
精细化管理+模糊化利益冲突
2、DRGs+点 数 法支付方式
原则：区域内总额控制、同病同价
• Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBPP, 医院价值采购项 目 (2012年启动)
– 以支付标准的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效 率/降费几个方面
– 以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达 标/改善的医院
• 分组规则是个“黑匣子” DRG黑匣子，其实就是破解那些其他诊断
是重要合并症的问题。分组权重是公开的，但什么是重要合并症，没有公开。 就是说，结果是公开的，但怎么计算得来的不公开，过程不公开。一定注意 不漏诊的问题。
• 区域间差异性被忽视
• 基础条件不足：病案首页质量
• 应用误区：单一医院应用DRGs分析
• Hospital Readmission Reduction Program, HRRP, 医院降低返院项目 (2012年启动)
– 以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过 1%的支付标准
• Hospital-Acquired Condition Reduction Program, HACRP, 医院降低 医疗事故项目 (2014年启动)
2018年推 广按病种 /DRG定额 支付
正式确立 医保管理 机构
总额控制 下的按病 种分值结 算试点（ 武汉市 2014年开 始）
管理方
支付方式
意义
不足
按量支付项 目 (机构)
按量支付
医保制度建 基于医疗服务流程数
立
量/成本、滋生过度医
疗、缺乏质量监管
按量支付项 目 (机构)
定额支付
限制医疗服 无法限制医疗服务本
✓ 责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户
常用付费方法比较
三、质量和绩效支付结合的理想阶 段
• 以美国医保举例说明
美中医保发展历程对比 (表1)
时间 点
1965 年
1983 年
1997 年
事件 对应国内
美国国家 医保启动1
1998年启 动城镇职 工基本医 保
推广定额 支付系统 (如DRGPPS)2
对照病种
• 难度系数病种：超过该病种在二级以上协议医疗 机构当月平均基金支出1.5倍以上的病例可按难度 系数赋分。
• 治疗未完成病种：因未完成完整诊疗过程的对照 病种，协议医疗机构必须申请治疗未完成。
• 转科病种：限三级协议医疗机构院内转病室（限 两个）治疗，且在每个专科均完成完整诊疗过程 、达到出院指征的病例，可累加两个对照病种的 分值。
无对照病种
无对照病种：《病种分值表》以外的病种。采取月 度预赋分值，年终核定分值的方式赋分值。
当月预赋分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷ 上年度基准标杆）
年终核定分值=基准分值×（无对照病例基金支出÷ 当年基准标杆）
动态调整
病种分值及难度系数实行动态管理。
在医疗保险运行实际情况出现变化，影响病种分值 及难度系数的科学性和合理性时，经医疗保险专家 委员会审定后，由市级医疗保险经办机构酌情调整 。举例：2016年805个病种，1088分，2018年686个 病种，分值769分。
二、关于 DRGs
（一）DRGs的运用
1、DRGs付费
DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症 并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多 种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源 消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确 定的限额支付医疗费用的付费方式。
核心：分组、预付
2、DRGs付费的本质
➢ 坚持总额预算----前提 ➢ 医疗服务价值 → 点数 ---- 核心 ➢ 区域总额 / 区域内的总点数→点值 ➢ 点值* 某医院总点数 → 医保对该医院的支付总额
其他付费方式 → 费用（绝对价值） 点数法结算 → 点数（相对价值）
湖北宜昌点数法点值测算
2.病例点数：根据病例基本统筹费用与该病种上年度平均 统筹的比例分成轻、中、重、特例四个纬度（<0.8,1.5,3,>3) , 计算病例点顺。
务流程数量 身数量、滋生过度医
/成本
疗、缺乏质量监管
医保管理机 构3
总额控制+点 控费效果显 数法或议价 著