DRGs(医保支付方式介绍)

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2024版drgs医保付费相关知识课件

•引言•drgs医保付费基本概念•drgs分组方法与标准•基于drgs的医保付费机制设计目录•drgs医保付费实施过程管理•drgs医保付费效果评估及挑战应对目的和背景课件内容概述drgs定义及发展历程定义DRGs（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是一种病人分类的方案。

它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

发展历程DRGs起源于美国，由耶鲁大学学者于20世纪60年代末期研究提出，最初应用于医疗保险的支付管理，后逐渐应用于医院绩效评价。

我国于20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行试点。

医保付费方式与drgs关系医保付费方式DRGs与医保付费方式关系DRGs 在医保付费方式改革中具有以下作用作用控制医疗费用不合理增长提高医疗服务质量促进医院间公平竞争通过DRGs 分组和付费标准的制定，可以控制医疗费用的不合理增长，减轻患者和社会的经济负担。

DRGs 可以促进医院加强内部管理，规范医生的医疗行为，提高医疗服务质量和技术水平。

DRGs 可以实现同病同价，消除医院间因收费标准不同而产生的不公平竞争现象。

分组原则及方法论述病例组合（Case-mix）原则根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组（DRG）中。

分组方法采用“自上而下”的树状结构，先按主要诊断大类（MDC）进行初步分组，再根据治疗方式或操作进行细分。

同时，考虑患者的年龄、性别、合并症、并发症等个体特征。

常见分组标准介绍主要诊断类别（MDC）根据患者的主要诊断，将病例分为不同的疾病大类，如呼吸系统疾病、循环系统疾病等。

治疗方式或操作同一MDC内的病例，根据治疗方式或操作的不同进一步分组，如手术与非手术、微创手术与传统手术等。

DRGs付费与现有医保支付方式

DRGs付费与现有医保支付方式DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。

基于此，本文分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRGs收付费改革路径，以供参考。

一、DRGs机制概述概念：DRGs即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。

DRGs与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。

二、我国现有医保费用支付方式我国现有医保支付方式比较1.按总额付费概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。

这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。

以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。

2. 按项目付费概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。

表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。

DRGS相关知识培训-(含)

DRGs（诊断相关分组）是一种国际上通用的医疗服务支付方式，通过对患者病情的严重程度、治疗方式、资源消耗等因素进行分类，实现医疗服务标准化和费用控制。

为了提高我国医疗服务的质量和效率，我国已经开始逐步推广DRGs支付方式。

本文将对DRGs相关知识进行培训，以帮助读者更好地了解和应用DRGs。

一、DRGs的定义与作用1.定义：DRGs（诊断相关分组）是一种将患者按病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素分为若干组，每组设定一个相对固定的支付标准的医疗服务支付方式。

2.作用：DRGs支付方式可以激励医院提高服务质量、降低成本、缩短住院时间，实现医疗资源的合理配置和费用控制。

二、DRGs的分类与编码1.分类：DRGs根据病情严重程度、治疗方式、资源消耗等因素，将患者分为若干组。

我国采用的DRGs分类体系为CN-DRGs（中国诊断相关分组）。

2.编码：CN-DRGs采用六位数字编码，前两位表示解剖学部位，中间两位表示治疗方式，后两位表示并发症或合并症。

三、DRGs支付标准与结算1.支付标准：每组DRGs设定一个相对固定的支付标准，包括基础费用和调整系数。

基础费用根据各组的历史成本数据确定，调整系数考虑医院级别、地区差异等因素。

2.结算：DRGs支付方式采用预付制，即医保部门根据DRGs支付标准向医院支付费用。

医院在患者出院时，按照实际发生的费用与医保部门结算。

四、DRGs在我国的实施情况1.实施范围：目前，我国在北京、上海、天津、重庆等地区开展DRGs试点工作。

2.实施效果：实施DRGs支付方式后，试点地区的医疗服务质量和效率得到提高，平均住院时间缩短，医疗费用增长得到控制。

五、DRGs对医院管理的影响1.内部管理：医院需要加强病案首页管理、临床路径管理、成本核算等工作，以提高DRGs入组准确性和医疗服务效率。

2.外部合作：医院需要与医保部门、药品供应商、医疗器械供应商等各方建立良好的合作关系，以实现医疗资源的合理配置和费用控制。

01079_DRGs医保付费相关知识PPT课件

低风险组死亡率评价
03
反映医院的医疗质量和安全管理水平。
17
利用DRGs提高医院精细化管理水平
临床路径管理
通过DRGs引导医院开展临床路径管理，规范诊疗行为，降低诊疗成本。
医保费用控制
DRGs付费模式有助于医院合理控制医保费用支出，减轻患者经济负担。
2024/1/27
01 02 03 04
2024/1/27
8
手术操作相关组（SOPs）分类原则
手术操作相似性
根据手术操作的部位、术式、难度等方面的相似性，将手术操作划分为不同的SOPs。
病例数量适中
每个SOP应包含足够数量的病例，以确保数据的稳定性和可靠性，同时避免病例过少导致的付费偏差。
资源消耗相近性
同一SOP内的手术操作在操作过程中所需的医疗资源（如手术器械、耗材、麻醉等）消耗相近，以保证付费的公平性。
2024/1/27Fra bibliotek1404
DRGs与医院内部管理关系探讨
Chapter
2024/1/27
15
DRGs对医院内部运营影响分析
01
02
03
成本控制
DRGs付费模式促使医院加强成本核算，降低运营成本，提高资源利用效率。
2024/1/27
诊疗流程优化
DRGs要求医院对诊疗流程进行标准化管理，提高诊疗效率和质量。
3
DRGs定义及发展历程
• DRGs（Diagnosis Related Groups）定义：以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG 病组中进行管理的体系。

DRGs医保付费相关知识PPT课件

成功案例
某试点城市通过实施DRGs医保付费，实现了医疗费用和医保基金支出的双下降，同时医疗服务质量得到提升。
挑战案例
某试点城市在实施DRGs医保付费过程中，遇到了数据不准确、医生积极性不高等问题，导致实施效果不佳。
经验教训
实施DRGs医保付费需要准确的数据支持、合理的付费政策以及医生的积极参与。
• 引进与发展：20世纪80年代末，北京协和医院将DRGs引入我国，随后在多个省市进行试点和推广。
• 完善与应用：近年来，随着医疗技术的不断进步和医保政策的逐步完善， DRGs在我国的应用逐渐成熟，成为医保付费的重要工具之一。
2024/1/24
4
国内外应用现状对比
01
国外应用现状
02
在美国等发达国家，DRGs已成为医保付费的主要方式之一，广泛应用于医院管理和医疗质量评价等领域。
住院费用管理
将DRGs应用于住院费用管理，实现精细化、标准化和透明化。
2024/1/24
门诊费用管理
拓展DRGs应用范围至门诊，对门诊诊疗过程进行分组和付费，提高医保基金使用效率。
全流程管理
将DRGs理念贯穿患者就医全流程，包括检查、诊断、治疗、康复等，实现全面、系统的费用管理。
25
26
政策协同推进
跨部门协作机制
建立医保、卫健、财政等多部门协作机制，共同推进DRGs付费方式改革。
政策宣传与培训
加强对DRGs付费方式的政策宣传和培训，提高医疗机构和患者对 DRGs的认知度和接受度。
监管与评估
建立完善的监管和评估机制，对DRGs付费方式实施效果进行定期评估和调整，确保改革取得实效。
2024/1/24

DRGs(医保支付方式介绍)PPT参考幻灯片

医保支付方式介绍
1
一、国内外支付方式简介二、我国价格政策三、支付方式改革的趋势与必然四、DRGs介绍五、我国目前情况举例
2
一、国际实施收费的主要方式
按服务项目收费按服务单元收费按人头收费按住院床日收费按单病例收费按疾病诊断相关分组定额（DRGs) 我国目前实行的医疗服务收费方式主要是按服务项目收费
行卵巢囊肿剥除术或附件切除术（二）诊断依据：
根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版）妇科体检有明确体征：附件肿块、边界清、可活动等；盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择：根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2007年1月第1版）手术：行腹腔镜下或开腹患侧附件切除术(已绝经患者); 手术：行腹腔镜下或开腹卵巢囊肿剥除手术(生育年龄患者)。（四）标准住院日为5-10天。（五）进入路径标准：第一诊断符合ICD 10:D27 01卵巢良性肿瘤疾病编码；当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3 天：所必须的检查项目：血常规、尿常规、粪常规+潜血；
3
按服务项目付费
费按人头付费
按人头付费
按住院床日付费
按住院床日付费
按DRGs付费
按服务项目付费
按病种付费
按病种付费
其他
按DRGs付费
按病种付费
2008
按服务项目付费
按服务项目付费
按服务项目付费
4
发达国家和地区：除台湾按项目付费外，均采取按病种付费的方法。

DRGs医保付费相关知识

数据来源及质量要求
数据来源
DRGs的数据主要来源于医院的电子病历系统、收费系统、医嘱系统等。这些数据经过清洗、整理后，用于支持DRGs的分组和付费计算。
质量要求
为确保DRGs付费的准确性和公正性，数据质量至关重要。要求数据具有完整性、准确性、一致性和及时性。医院应建立完善的数据质量管理体系，对数据进行定期核查和校验。
信息化与数据治理
DRGs付费方式促进医院加强信息化建设，提高数据治理水平，为精细化管理提供支持。
对医生诊疗行为影响
规范化诊疗
DRGs付费方式引导医生遵循临床路径和诊疗规范，减少过度医疗和不合理收费现象。
提高效率
DRGs付费方式要求医生关注诊疗效率，缩短平均住院日，降低患者等待时间和医疗成本。
01
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即疾病诊断相关分组，是一种将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性（即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度）分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医疗费用标准的预付打包收付费方式。
02
DRGs起源于美国，20世纪60年代，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。
患者等待时间。
未来发展趋势预测与政策建
06
议
DRGs在医保付费中前景展望
1 2
精细化付费
DRGs付费模式将推动医保付费向更加精细化、个性化方向发展，提高医保基金使用效率。
智能化审核
借助大数据、人工智能等技术手段，实现DRGs 付费的智能化审核和监控，降低管理成本。

2024年度医学DRGs医保付费相关知识课件

2024/3/23
19
对医疗机构和患者影响分析
对患者影响
降低患者医疗费用负担，提高医保报销比例。
保障患者获得优质、高效的医疗服务。
增强患者对医疗服务的信任度和满意度。
2024/3/23
20
推广实施过程中存在问题及挑战
数据采集与质量问题
DRGs付费方式依赖于准确、完整的医疗数据，数据采集不全或质量不高会影响付费标准的制定和实施效果。
控制医疗费用
通过临床路径管理，可以合理控制医疗费用支出，降低医保基金支付压力，提高医保基金使用效率。
23
基于DRGs临床路径优化方法
制定标准化的临床路径
强化多学科协作
根据DRGs分组结果，结合疾病诊疗指南和临床实践经验，制定标准化的临床路径。
加强多学科之间的协作和沟通，确保患者能够得到全面、连续、有效的诊疗服务。
DRGs医保付费概述
2024/3/23
4
DRGs定义与发展历程
要点一
DRGs（Diagnosis Related Grou…
以疾病诊断为主要依据，综合考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个 DRG病组中进行管理的体系。
2024/3/23
26
完善相关政策和制度设计
01
制定详细的DRGs付费操作指南，明确付费标准、核算方
法和支付流程。
2024/3/23
02
03
建立DRGs付费的动态调整机制，根据医疗服务成本、市场价格等因素，适时调整付
费标准。
完善医保基金预算管理，确保DRGs付费改革与医保基金

DRGs(医保支付方式介绍)

欧洲国家：或者自主开发了本国 DRG （荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在
澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
2、医院就高收费
将病人的诊断有意的向高的DRG组别转移
★解决方法：卫生行政机构应定期对疾病诊断情况进行抽查，因为疾病严重程度是建立在诊断代码的基础上，同时要建立相关的惩罚措施
3、减少服务，降低质量
医院取消必要的临床服务项目导致医院服务质量降低，医疗资源使用不足解决方法：为防止医疗质量下降，需要配合增加众多的医疗质量指标对医院医疗质量进行控制，另外要有相应的临床路径对医疗行为加以约束
3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价

国内的DRG系统化研究及应用研究甚少，只能进行一些小规模的部分病例的实验性研究和探索，缺少系统性和科学性，仅仅局限在分组层面
（三） DRG优势
1、提高效率医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得盈余主动降低经营成本

DRGs定义

DRGsDRGs（Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类, 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500—600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿.DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。

有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点:有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用;为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法.DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。

依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

中文名（疾病）诊断相关分类外文名 DRGs(DiagnosisRelated Groups）优点有助于激励医院加强医疗质量管理付账方式按照病人疾病种类等目录1 DRGs定义2 产生发展历程3 DRGs与单病种付费组合方案异同DRGs定义其定义一般包括以下三部分内容：第一、它是一种病人分类的方案。

作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。

在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。

第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

产生发展历程DRGs最初产生于美国.20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs.后来，联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费的需要,对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。

关于DrGs和医保支付方式改革的探讨

社会保障关于DrGs和医保支付方式改革的探讨□山东威海王新红王政评马鲁燕在我国新医改中医保支付改革是其中的重点工作，以DrGs付费为例的新医保支付方式，在经过不断地发展与努力之后，仍然没有在医保支付中占据重要地位，同时对于医疗供给侧激励结构也没有产生更好效果。

在很多试点中，存在科学主义以及神秘主义倾向，使得行政力量，在DrGs分组以及支付标准等不同方面中，能够将自身优势与价值发挥出来。

所以，本文将针对DrGs和医保支付方式改革相应内容进行阐述。

一、DrGs基本概述DrGs的中文翻译是疾病诊断相关分类，主要是结合病人年龄、病人性别、住院时间、病症情况以及手术情况等，将病人划分到相应诊断相关组中，然后明确具体需要给医院多少补偿。

DrGs是目前全世界范围内，公认的一种相对先进的支付方式。

DrGs有着自身的指导思想，制定疾病诊断分类定额支付标准，促使医疗资源的利用能够朝着标准化方向发展。

这对于提升医院医疗服务质量、降低医院成本而言具有重要作用。

而且可以在一定程度上减少住院天数，实现对费用的有效控制。

在DrGs的具体实施中也逐渐发现其更多优点,比如，使得医疗保险机构的管理难度逐渐降低、节约更多费用成本，为医院宏观预测以及医疗费用控制打下良好基础。

DrGs医疗付费方式之所以能够得到更好应用，其主要是因为在付费中，并不是根据病人实际住院花费情况进行付费，而是通过对病人实际疾病种类情况、严重程度情况等进行付费。

病人疾病程度不同、治疗手段不同，DrG编码也会存在一定差异。

二、DrGs支付方式分析DrGs最早产生于美国，其研发的主要目的是，通过发现与临床诊疗路径相似的病例组合以及与资源消耗数量相近的病例组合，为医院财务工作以及绩效管理工作提供保障。

在经过一段的时间发展后，很多医疗保险组织，将DrGs转化为一种医保支付工具，对于医院的住院服务，采用DrGs付费方式。

该种付费方式，属于跨时代的改革，使得美国医疗服务业得到重塑，并对全世界范围内医疗事业发展产生一定影响。

DRGs医保付费相关知识ppt培训课件

移动支付与互联网医疗
结合移动支付和互联网医疗技术，为患者提供更加便捷的医保付费服务。
行业影响与应对策略
对医疗机构的影响
DRGs医保付费将改变医疗机构的收入结构，需要医疗机构加强内部管理，提高服务质量。
对医生的影响
医生需要更加关注患者的诊疗效果和费用控制，提高自身的综合素质。
对患者的影响
有利于提高医疗服务的质量和效率，促进医疗机构的规范化管理，降低医疗成本，减轻患者负担。
通过按照DRGs分组结果进行付费，实现医疗资源的合理配置和有效控制医疗费用。
02
DRGs医保付费的基本原理
DRGs的定义与分类
DRGs（Diagnosis Related Groups ）即诊断相关分组，是一种将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性进行分组的方法。
DRGs医保付费相关知识ppt培训课件
目录
Байду номын сангаас
• 引言 • DRGs医保付费的基本原理 • DRGs医保付费的实施流程 • DRGs医保付费的注意事项 • DRGs医保付费的案例分析 • DRGs医保付费的未来展望
01
引言
培训目的和背景
目的
提高医务人员对DRGs医保付费的认识和理解，掌握相关知识和技能，为实际工作提供支持。
标准化建设
加强DRGs医保付费的标准化建设，提高付费的准确性和公平性。
区域化推广
在试点地区取得成功后，将逐步向全国范围推广DRGs医保付费。
技术创新与应用前景
信息技术应用
利用大数据、人工智能等信息技术，提高DRGs医保付费的效率和准确性。
智能审核系统
开发智能审核系统，实现对医疗费用的自动审核和结算。

DRGs(医保支付方式介绍).ppt

欧洲国家：
或者自主开发了本国 DRG （荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）
亚洲国家韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病例分型技术（CC-DRG)
北医三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亚 DRG 的基础上开发了一套北京 DRG分组系统。
低值器材损耗
低值耗材
计价说明
风险程度赋值
技术含量赋值
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统
4、抑制新技术、新卫生材料的使用
★解决方法：
对采用新技术、新方法治疗的医院，DRG 支付标准应给予额外支付，最大限度地支持医学创新，促进医学技术进步
DRGs与单病种的区别
单病种
没有解决合并症问题，满足单病种付费的打包都是不含合并症的。而单病种对合并症的界定没有明确标准，因此医生对合并症的判定有自主权
3、促使医疗机构内部加强管理 4、促进信息化建设
（四）DRGs存在的问题
1、分解住院和费用转移
分解住院：增加医保和患者负担增加门诊服务：门诊费用上涨
解决方法：
门诊转移：可将患者住院前后三天的门诊费用考虑到DRG里
分解住院次数：出院后一段时期内又因相同疾病再住院的，应拒绝支付

DRGs(医保支付方式介绍)医学PPT课件

3、作为美国HCFA（国家卫生财政管理局 CMS前身）医疗保险付款制度的基础依据
4、DRG主要根据主要诊断、次要诊断、手术、合并症、年龄、是否死亡进行分组
5、根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRG分别指定价格
英国： 1986 年开始进行 DRG 的研究，并形成了卫生保健资源分组（ Healthcare Resource Groups ， HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价
三、支付方式改革的趋势与必然
1、医疗费用的不断增长 2、医疗技术的不断更新 3、公立医院改革 4、社会老龄化 5、物价与医保之间关系
四、DRGs介绍
（一）DRG国内外发展状况
DRG是Diagnosis Related Groups的简称，意思是建立在诊断相关组(DRG)基础上的付费系统
1、 DRG起始于七十年代的美国 2、3M公司在八十年代完善
二、我国的价格政策
1、政府定价 2、政府指导价 3、自主定价
我国价格政策的特点
1. 执行政府定价或指导价 2. 价格水平不统一（省市） 3. 费用结构不合理（检查、卫生材料、床位、护理、技术劳动---手术） 4. 动态管理欠缺
我国医疗服务价格的改革
一、规范医疗服务价格项目
《全国医疗服务价格项目规范》国家管项目地方管价格
欧洲国家：或者自主开发了本国 DRG （荷兰、法国等），或者在美国、德国的帮助下开发本国DRG（瑞士、意大利等）
亚洲国家
韩国、日本、新加坡、中国台湾地区
（二）DRGs在我国的研究和实施
天津马俊、解放军二炮总医院张力的病
例分型技术（CC-DRG)北医三院胡牧在北京市政府支持下，在

drgs付费的名词解释

drgs付费的名词解释DRGs（Diagnosis Related Groups）是一种医疗保险支付制度，旨在通过将患者按疾病和治疗过程分类，并为每个分类确定固定的付费额度，来控制医疗成本和提高医疗质量。

本文将从DRGs的起源、目的、分类方法和优缺点等方面对其进行解释和讨论。

DRGs最早起源于20世纪70年代的美国，当时美国政府愈发关注医疗保健的成本问题。

这一制度的目的是通过分类和定额付费来替代传统的按项目计费的做法，以促使医疗机构在提供照顾患者的同时更加注重成本效益和效果。

DRGs通过将患者分组，每个组内的患者根据疾病严重程度和治疗过程相似性构成，从而为每个组确定一个固定的支付额度。

DRGs分类的方法上通过考虑患者的疾病诊断和治疗过程，将患者分到不同的组别中。

根据常见的分类指标，DRGs可以根据病种、手术类型、住院时间、年龄和性别等因素将患者分组。

每个DRG组别内的患者被认为具有相似的疾病证据、治疗方法和病情发展趋势，这样制定的付费方案就可以更好地适应真实情况。

DRGs制度的实施带来了一系列的利弊。

首先，DRGs制度对优化医疗资源配置和提高医疗效率有着积极的影响。

它激励医疗机构提供更合理和高效的治疗方案，减少了不必要的住院时间和费用，同时也鼓励医生提高工作效率和质量。

其次，DRGs制度对保险公司和患者也具有一定的好处。

它可以控制医疗保险的成本，减少了患者的自付费用。

此外，DRGs制度也促进了医疗资源公平分配，每个患者都能根据疾病情况得到相应的报销。

然而，DRGs制度也面临一些挑战和争议。

有些人认为DRGs对患者来说可能产生负面影响。

例如，一些医疗机构可能会为了节省成本，提前出院或者限制手术时间，这可能导致患者的治疗过早结束或者无法得到充分的治疗。

另外，DRGs对医疗机构的财务也带来了一定的压力。

在固定支付额度的情况下，如果治疗费用超出了预算，医疗机构可能面临经济上的困境。

为了解决这些问题，一些国家在DRGs制度下引入了付费方式的调整。

秒懂：单病种与DRGs付费的同与异

秒懂：单病种与DRGs付费的同与异当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。

把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和GRGs 付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则。

一、基本概念1.单病种付费单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

2.DRGs支付DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

二、应用发展概况三、单病种付费和DRGs付费之异同作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。

1.相同点（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。

（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

2.不同点（1）分组原理单病种付费：依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRGs付费：综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。

DRGs(医保支付方式介绍)汇总

2001版规范体例框架
项目编项目名项目内除外内计价单码称涵容位说明
2008版规范体例框架
按人头付费费按人头付费按住院床日付费
按住院床日付费
按DRGs付费其他
按服务项目付费
按服务项目付费
按病种付费
按病种付费
按DRGs付费按服务项目付费
按病种付费
2008付费
发达国家和地区：除台湾按项
目付费外，均采取按病种付费的方法。限住院------德国限病种

北京市部分手术项目价格
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 编码 W0401000023 W0401000035 W0401000043 W0401000048 W0401000059 W0401000067 W0401000068 W0401000122 W0401000124 W0401000133 项目名称阑尾切除术胃十二指肠溃疡穿孔单纯修补术单纯甲状腺次全切除术（单侧）胆囊十二指肠吻合术单纯胃大部切除术乳癌根治术胃癌根治术单纯胆囊切除术胆总管十二指肠吻合术股疝修补术三级医院收费标准（元） 234 437 437 546 624 920 936 499 546 281 内容说明
根
根根支支
29925.00
247.50 1218.00 396.00 464.00
100000.00
10000.00
1000.00
100.00
331001001 331001008 331001015 331001022 331002006 331002013 331003006 331003013 331003020 331004005 331004012 331004019 331004026 331004033 331005006 331005013 331005020 331005027 331006007 331006014 331007002 331007009 331007016 331008005 331008012 331008019 331008026